Ostomias

Abstract

Retocolite Ulcerativa
ResumoA Retocolite ulceratira é uma doença inflamatória crônica de origem idiopática, mais prevalente em países desenvolvidos da América do Norte e Europa, que atinge adultos de ambos os sexos, em sua maioria, na terceira e quarta década de vida. Acomete somente o cólon e reto, ao contrário da doença de Crobn, tal como esta, pode ter manifestações extra intestinais, como colangite esclerosante, esteatose bepática, manifestações dermatológicas e oculares. Os sintomas mais frequentes são diarreia sanguinolenta e tenesmo, que pode ser de intensidade variavel, até mesmo com enterorragia, podendo levar a cirurgia de urgência. O tratamento clínico consiste basicamente em repouso alimentar, hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, uso de corticosteroides e salicilatos. O tratamento cirúrgico está reservado as complicações, como sangramento incoercível, megacolon tóxico e estenoses, e ao sangramento de neoplasias, mais prevalentes em pacientes com mais de dez anos de evolução da doença.Palavras Chaves: Retocolite ulcerativa.AbstractThe ulcerative colitis is a chronic inflammatory illness of idiopathic origin, more prevalent in developed countries of the North America and Europe, that reach adults of both the Genders, in its majority in the third and fourth decade of life. It attacks only colon and rectum, in contrast of the illness of Crobn. such a this, can have extra intestinal manifestations. as Sclerosing Cholangitis, esteatosis, dermatological and ocular manifestations. The symptoms most frequent are bloody diarrhea and tenesmus, that it can be of changeable intensity even thongh with gastrointestinal bleeding, being able to take the surgery of urgency. The clinical treatment consists basically of alimentary rest, hydration and correction of hidroeletrolitic riots, use of corticosteroids and 5-ASA products. The surgical treatment is reserved the complications, as massive bleed, toxic megacolon and estenosis, and to t/Je appearancce of neoplasms, more prevalent in patients with more than ten years of evolution of the illness.Key words: Ulceratire colitis.ResúmenLa colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria cronica idiopática, más prevalente en países desarrollados de America del Norte y Europa, que afecta adultos de ambos sexos, particularmente em la terceira y cuarta décadas de vida. Acomete exclusivamente el colon y reto, diferentemente de la enfermedad de Crohn, que puede apresentar manifestaciones extra-intestinales, como colangitis esclerosante, esteatosis, alteraciones dermatológicas y oculares. Los sintomas más frecuentes son diarrea com sangre y tenesmo, que puede ser de intensidad variable, hasta com enterorragia, obligando a intervenciones quirúrgicas de urgencia. El tratamiento clínico consiste em mantener ayuno, hidratación, corrección de los desequilíbrios electrolíticos y prescripcíon de corticoides y salicilatos. El tratamiento quirúrgico está indicado em las complicaciones de la enfermedad, como grandes hemorragias, megacolon tóxico, estenosis y tumores malignos, en estos siendo más prevalentes despuez de diez años de evolución de la enfermedad.Palabras clave: colitis ulcerosa.IntroduçãoA retocolite ulcerativa (RCUI) é uma doença idiopática, que, junto com a doença de Crohn, compromete o trato digestivo através de um processo inflamatório crônico, de natureza imunológica. Ao contrário desta, costuma limitar seu acometimento ao intestino grosso, e somente ã mucosa, de forma contínua.O diagnóstico entre as duas formas de doença inflamatória crónica muitas vezes requer a exclusão de uma ou outra forma, conforme o local do trato digestivo comprometido e a evolução do quadro. Em alguns casos, pode ser difícil diferenciar as duas, tanto do ponto de vista clínico quanto ao exame histopatológico, obrigando-nos a denomina-la de colite indiferenciada. Sua tradução clínica se manifesta em diarreia sanguinolenta, de caráter imprevisível e recidivante'.IncidênciaÉ predominante em países desenvolvidos, como Estados Unidos, Reino Unido e norte da Europa, onde sua incidência varia de 4 a 8 pessoas em cada 100.000 habitantes. Sua prevalência é baixa na América Latina, mas tem se observado um crescente aumento do número de atendimentos hospitalares com esse diagnóstico. A deficiência de bancos de dados confiáveis, aliada à completa ausência de estudos estatísticos oficiais no território brasileiro, dificulta sua caracterização nacional². Entretanto, há um contraste em relação aos países desenvolvidos, onde pouco se alterou nos últimos 30 anos.Acomete indivíduos de ambos os sexos, tendo um pico de incidência dos 20 aos 40 anos e outro em faixa etária mais idosa, em torno de 65 anos. Entre as crianças, a idade mais acometida varia dos 11 aos 13 anos ³.Etiopatogênese Embora ainda não seja esclarecida, trabalha- se atualmente na investigação de alguns fatores predisponentes:1. Fatores genéticos: até o momento, estima-se que a herança seja poligênica, ou seja, não mendeliana. Embora menos nítida do que na doença de Crohn, pode ser observada uma prevalência maior da doença entre parentes próximos. Em membros de uma mesma família, podemos encontrar inclusive a colite ulcerativa, a doença de Crohn e manifestações de colite indeterminada, sugerindo que os mesmos genes possam manifestar uma ou outra condição. É associada à presença de antígenos HLA-D27. No Japão, o antígeno mais comumente associado é o HLA-B5-DR2.2. Fatores infecciosos3. fatores psicossomáticos: ressaltada desde a década de 30, a associação com aspectos específicos da personalidade, como insegurança, imaturidade e dependência parecem não ser consequência do sofrimento causado pela própria doença⁴.4. Fatores ambientais: o tabagismo é apontado como fator protetor para a retocolite ulcerativa, e o uso de anti-inflamatórios não-hormonais podem desencadear a recrudescência da doença. Não há dados suficientemente conclusivos sobre o efeito dos contraceptivos orais sobre a atividade das doenças inflamatórias intestinais. Os fatores ambientais poderiam explicar a baixa prevalência da doença em países tropicais.5. Fatores imunológicos: embora aceito pela maioria dos autores, e com evidências de liberação de IgG1 e IgG3 no processo inflamatório, não há maior esclarecimento sobre o exato mecanismo envolvido³. Outro possível mecanismo envolvido diz respeito á falha de imunomodulação por parte dos linfócitos CD8, com consequente ativação de macrófagos e linfócitos citotóxicos localizados na lâmina própria em resposta ao não reconhecimento de antígenos luminais.PatologiaA lesão se restringe à mucosa, exceto nos casos de megacolon tóxico, e pode comprometer toda a mucosa colo-retal, sempre poupando o íleo terminal. Observa-se edema da mucosa, com úlceras e abscessos de cripta. O infiltrado de neutrófilos e linfoplasmocitário é evidente à analise microscópica.Quadro ClínicoManifesta-se com dor abdominal e diarreia crónica, que exibe períodos de remissão e exacerbação, muito variáveis individualmente, inclusive em sua evolução, com complicações agudas ou não. Pode ter um início abrupto ou insidioso, e costuma ter evacuações noturnas.A diarreia apresenta sangue e muco, e é acompanhada de puxo e tenesmo, agravados muitas vezes pela alteração da motilidade, redução do calibre e desaparecimento das haustrações, decorrentes de longos períodos de atividade da doença.Em alguns pacientes, aparecem manifestações extra-intestinais, dos quais as mais frequentes incluem:* artrites - geralmente em grandes articulações, como quadris e joelhos, eventualmente precedem a manifestação intestinal. É a mais comum das manifestações extra-intestinais, podendo acometer um quinto dos pacientes com RCUI. Geralmente não apresentam melhora dos sintomas com o tramento da colite;* uveítes e conjuntivites - embora muito lembradas, são manifestações mais raras, e não relacionadas à atividade da doença;* eritema nodoso e pioderma gangrenoso - são as manifestações cutâneas mais comuns. O retocolite do e a doença de Crohn Acometem principalmente os membros inferiores com eritema e ulcerações centrais, mas as lesões podem ser múltiplas e disseminadas;* Colangite esclerosante, esteatose hepática com hepatomegalia e hepatite crônica ativa;* anemia hemolítica;* trombose venosa profunda e trombose arterial ^5,6A história clínica, em conjunto com o exame físico, auxilia no estabelecimento do diagnóstico. O exame físico deve incluir também uma avaliação do estado nutricional do paciente, muitas vezes comprometido pela longa duração da doença. Em uma minoria dos casos, a exacerbação do quadro pode envolver o aparecimento de complicações, como o megacolon tóxico, em que há febre, toxemia e dor abdominal intensa, podendo evoluir para perfuração colônica, se não tratado a tempo. Outra complicação potencial é a hemorragia digestiva baixa, com enterorragia e possibilidade de choque hemorrágico. Uma terceira e mais temida é o aparecimento de neoplasia no cólon comprometido, probabilidade esta que aumenta em pacientes com mais de dez anos de doença.DiagnósticoO diagnóstico é baseado no quadro clínico, endoscópico e histológico. Em lactentes é fundamental excluir a presença de colite alérgica. Parasitoses e outras causas de diarreia também devem ser lembradas, mesmo nos pacientes adultos.A colonoscopia é um exame que confirma o diagnóstico de RCUI, embora este tenha que ser apoiado pelo quadro clínico, baseado na história, no exame físico e na retossigmoidoscopia. A habilidade do examinador poderá detectar alterações sutis na mucosa, como eritema e edema de mucosa. Embora algumas alterações macroscópicas da mucosa, como úlceras lineares ou serpiginosas, pontes de mucosa, exsudato, perdas de haustrações e estenoses sejam comuns a RCUI e doença de Crohn, a extensão do comprometimento e o exame do íleo terminal podem contribuir na diferenciação. Esse exame torna-se de maior importância quando se faz o seguimento desses doentes, pois o seguimento pode detectar lesões displásicas e, eventualmente, sugerir a realização de colectomia. Pode também detectar estenoses e até mesmo realizar dilatações, quando estas forem de extensão diafragmática.Durante episódios de recrudescência da doença, associada a quadro toxêmico, não se recomenda realização de exame colonoscópico, sob risco de piora do quadro e mesmo perfuração do cólon⁷.O exame bacteriológico das fezes pode contribuir para o estabelecimento do diagnóstico da doença inflamatória ' crônica, dada a facilidade de confusão com colites infecciosas específicas, como a infestação por Campilobacter ou a proctocolite causada por Shigella. Outra manifestação infecciosa a ser descartada é a colite pseudomembranosa, causada pelo Clostridium dificile e que pode ser aventada quando o paciente se encontra hospitalizado, em uso de antibióticos de largo espectro.E x a m e s complementares podem também contribuir para o diagnóstico e acompanhamento do paciente, como ultra-sonografia, tomografia computadorizada e enema baritado, este último especialmente valorizado na documentação do quadro. O uso de contraste iodado é considerado por muitos especialistas uma opção diagnóstica em vigência de suspeita de perfuração na doença aguda.A ultra-sonografia transretal tem sido recentemente utilizada para estudar a atividade da doença na mucosa retal, mostrando grande sensibilidade como método⁸.Tratamento* Medidas GeraisSão usadas para orientar o paciente a melhorar o aspecto higiênico e tentar prolongar o período inativo:1. evitar o uso de papel higiênico;2. evitar o uso de medicamentos que irritem o tubo digestivo e possam ativar a doença;3. evitar o uso de fibras insolúveis durante períodos de exacerbação da doença;4. evitar o uso de condimentos picantes e alimentos gordurosos.* Tratamento ClínicoAlém da correção hidroeletrolítica e da desnutrição, inclui o uso de salicilatos, corticosteróides e imunossupressores.O salicilato mais usado no Brasil é a sulfasalazina, uma sulfapiridina ligada ao acido aminosalicílico por uma ligação azo. Ela não é absorvida no delgado e no colo; por ação bacteriana, a ligação azo se rompe e as duas frações se separam. A sulfapiridina funciona como um simples carregador da fração 5-ASA que é parcialmente absorvida pelo colo e, na mucosa, atua como um antiinflamatório inibindo a síntese de prostaglandina E2, El e tromboxana B4. Nos últimos dez anos o mercado farmacêutico vem oferecendo outras apresentações do 5-ASA, como a olasalazina ou a mesalazina. Esta última pode ser encontrada também como enema ou supositório, útil no tratamento das RCUI com manifestação distal (retoproctites).O corticosteróide é usado na fase aguda, tendo efeito mais rápido na remissão do quadro, e podendo ser administrado por via oral, retal ou parenteral. O uso retal é restrito às formas mais distais da doença. O uso de imunossupressores, como a azatioprina e a ciclosporina fica reduzido a pacientes refratários, e permite a redução do uso de corticosteróides.Trabalhos recentes apontam o enema de butirato como alternativa terapêutica para retocolites em sua forma distal⁹.* Tratamento CirúrgicoO tratamento cirúrgico é necessário em 30 a 50% dos casos, e tende a ser curativo. Suas indicações principais estão relacionadas à refratariedade do tratamento clínico e às complicações possíveis na evolução da RCUI, como sangramento maciço, que pode ocorrer em cerca de 3% dos casos, colite fulminante, obstrução ou neoplasias. A colite fulminante, que em sua forma mais severa é também conhecida como megacolon tóxico, é uma emergência cirúrgica frequente quando não responde a um tratamento clínico agressivo com hidratação e antibióticos. A cirurgia por neoplasia pode ser indicada já na presença de lesão maligna diagnosticada pelo acompanhamento periódico, ou em pacientes com longa evolução do quadro, uma vez que a chance de desenvolve-la aumenta após 10 anos de doença ativa, girando em torno de 3 a 4%.A maioria das manifestações extracolônicas melhora quando a doença é removida, com exceção da colangite esclerosante, da cirrose e da espondilite anquilosante.Quando há necessidade de ressecção cirúrgica, pode-se optar pela colectomia total com ou sem inclusão do reto, mas preservando-se o cana anal. A ressecção do reto pode ser associada à reconstrução do trânsito com a confecção de bolsa ileal, técnica que vem sendo difundida com um experiência cada vez maior dos serviços de proctologia, evitando assim o uso de ileostomia Permanente10,11.