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Abstract

Cuidados Com Drenos, Cateteres e Drenagens na Cavidade Peritoneal

IntroduçãoA utilização de drenos remonta da Antiguidade, sendo atribuído a Hipócrates (450-370 a.C.) o primeiro emprego de um dispositivo metálico para drenar empiema pleural. Mais tarde, Celsius (entre 200 e 300 d.C.) relatou o uso de um tubo de metal para drenar a cavidade peritoneal, desenvolvendo o conceito de drenagem cirúrgica^{1,2,3 4,5}.Apesar desse conceito vir sendo aperfeiçoado ao longo da história, os princípios da drenagem só foram estabelecidos na segunda metade do século XIX, e alguns cirurgiões, como Chassignac (tubo de borracha como dreno [1859]), Kehrer (dreno em forma de “cigarro” [1882]), Kellogg (dreno precursor do bitubular [1895]) e Heaton (drenagem por aspiração [1898]) marcaram época pelos feitos realizados^4,5. Já no século XX, surgiram outros nomes como: Charles Bingham Penrose, Frederic Eugene Basil Foley, Hans Kehr e Abraham Louis Levin, cujas contribuições continuam sendo valiosas até hoje na prática clínica e cirúrgica⁶.Referente à drenagem da cavidade peritoneal, dois momentos históricos importantes são destacados. O primeiro evidencia os estudos realizados pelo cirurgião inglês, Lawsen Tait com pessoas submetidas à cirurgia geral e ginecológica, que contribuíram sobremaneira para o desenvolvimento do conceito. Esse cirurgião, antes da descoberta dos antibióticos, drenava sistematicamente a cavidade peritoneal, reduzindo o índice de mortalidade por sepse em seus operados. Considerava a drenagem um salva-vidas e costumava afirmar: - “Em caso de dúvidas, deve-se drenar!” O segundo momento é marcado por outro cirurgião inglês, Lord Moynihan, que tomando por base o desenvolvimento, até então, alcançado no aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, nos métodos de esterilização e nos princípios de desbridamento, bem como o tempo observado no fechamento primário de feridas, afirmou que a drenagem da cavidade peritoneal teria sido raramente necessária, mesmo antes da descoberta dos antibióticos⁷.Vale destacar que, ainda, não há um consenso referente às indicações de drenagem dessa cavidade, considerando-se que, em determinadas situações, alguns cirurgiões a utilizam, e outros não. Alguns estudos comparativos^8,9 têm sido realizados para fundamentar as vantagens e desvantagens do uso de drenos e cateteres. Além disso, a utilização de recursos diagnósticos por imagem para guiar a drenagem de cavidades é cada vez mais freqüente^10,11,12.Ressalta-se que, na prática clínica, é comum os termos dreno, cateter e sonda serem usados como sinônimos, embora haja diferenças relacionadas à função. Por definição, os drenos são dispositivos que, colocados no interior de uma cavidade ou ferida, têm como finalidade possibilitar a remoção de fluidos ou ar, que se encontram presentes ou podem se formar posteriormente, além de orientar trajetos fistulosos6. Em síntese, a finalidade principal destes é estabelecer ou criar um trajeto artificial, com menor resistência, entre uma cavidade ou ferida e o meio externo, ao longo do qual exsudatos ou secreções possam exteriorizar-se, através de um caminho mais curto a ser percorrido. Para Araújo e Barbuto⁶, os cateteres são tubos confeccionados de materiais diversos que podem ser inseridos em alguns segmentos corporais com a finalidade de remover líquido (ex.: cateter vesical) ou infundi-lo (ex.: cateter intravenoso). Segundo Stedman¹³, sondas são instrumentos utilizados para fins propedêuticos (detectar a presença de estenose, corpo estranho) ou terapêuticos (sonda esofagiana, lacrimal, uterina). Vale ressaltar que o desvio de função desses dispositivos é uma situação freqüentemente encontrada. Ex.: uso de cateter vesical, para funcionar como dreno.Atualmente, o mercado brasileiro dispõe de uma variedade de sondas, drenos e cateteres, fabricados de matéria-prima especial, a fim de facilitar o uso pela equipe médica, contribuir para o desenvolvimento da técnica cirúrgica e prevenir complicações ao doente. Assim, a seleção do dreno ou cateter a ser utilizado deve estar bem fundamentada na indicação clínica, finalidade, via de acesso e no custo. Para que o dreno ou cateter possa cumprir a finalidade precípua para a qual foi inserido, são exigidos cuidados especiais, a fim de obter os benefícios próprios à sua utilização, e evitar complicações associadas à sua utilização, desde a colocação até a retirada14. Por essa razão, este artigo tem como objetivo descrever os tipos e características físicas dos drenos e cateteres, as indicações, vantagens e desvantagens, os mecanismos, princípios, indicações e complicações da drenagem da cavidade peritoneal e os cuidados ao doente que está com um ou mais desses dispositivos.Tipos e características físicasBasicamente, os tubos usados para drenagem estão classificados em: drenos laminares e cateteres, denominados comumente drenos tubulares. Ambos podem ser caracterizados quanto: estrutura física, matéria-prima de que são fabricados, diâmetro ou calibre e comprimento.a) Estrutura física - Os drenos laminares são tubos macios, maleáveis, de paredes finas e delgadas, sendo o de látex (Dreno de Penrose) o tipo mais comum. Os cateteres (drenos tubulares) são apresentados na forma de tubos, menos flexíveis que os laminares. Os principais usados são: Nelaton, Foley, Malecot e Pezzer. Em algumas situações, podem-se combinar as vantagens de ambos os tipos, revestindo o cateter com um dreno laminar de látex – dreno tubulolaminar (Waterman) que parece aumentar a eficácia da drenagem pela retificação do trajeto e oferecer maior segurança de proteção às vísceras e vasos^{3,4,6,14,15,16}.b) Matéria-prima - Os drenos laminares são feitos de látex ou silicone e os cateteres, de borracha, látex, resinas polivinil (em especial as vinílicas: PVC = cloreto de polivinil), ou de silicone. Independente da matéria-prima de que são feitos, o cateter ou dreno tubular é menos flexível que o laminar, possuindo rigidez própria que não permite que haja aderência de suas paredes internas à compressão dos tecidos que o circundam^4,6,16.c) Diâmetro ou calibre - Quanto ao diâmetro, os drenos laminares são apresentados em três diâmetros ou números, 1, 2 e 3, correspondentes à largura em centímetros. Os cateteres ou drenos tubulares são enumerados pela escala francesa (Fr), sendo que um French equivale o 0,33 mm, e selecionados conforme a finalidade a que se destinam. O diâmetro é um dos fatores mais importantes para facilitar o fluxo da drenagem^4,6,16.d) Comprimento - Tanto os drenos laminares quanto os cateteres apresentam, em média, 30cm de comprimento. Fazem exceção o cateter nasogástrico, que mede de 90 a 120cm e o cateter ou tubo em T ou dreno de Kehr, que é constituído de duas hastes tubulares: uma vertical (30cm) e outra horizontal (10cm), sendo que esta se une à porção mediana da vertical, o que lhe confere a forma de T. Indicações, vantagens e desvantagensAs bases que alicerçam o uso de um ou mais desses dispositivos no tratamento do doente repousam nas indicações, vantagens e desvantagens.a) Indicações – O dreno laminar de látex ou silicone está indicado na drenagem da cavidade peritoneal, principalmente, para drenar líquidos espessos e viscosos; já os cateteres, para conteúdo líquido mais volumoso e localizado mais profundamente. Além disso, podem ser utilizados para drenagem visceral, como por exemplo, no pseudocisto de pâncreas. Para tanto, devem ser fenestrados, ou seja, terem múltiplos orifícios laterais em sua extremidade proximal, visando maximizar a capacidade de captação do efluente⁴. O cateter ou tubo em T ou dreno de Kehr está indicado para drenar a via biliar principal.b) Vantagens - O dreno laminar de látex amolda-se às vísceras, sem lhes causar danos; causa o mínimo de reação inflamatória por ser quase inerte; é atóxico, podendo permanecer longo período; é de fácil manipulação e remoção. Além dessas, o laminar de silicone é transparente e possui fita radiopaca, o que possibilita a avaliação radiológica de sua localização interna; apresenta pouca possibilidade de aderência de suas paredes dada a presença de linhas paralelas ao longo de seu trajeto na parte interna, mantendo a luz1⁶.Concernente aos cateteres (drenos tubulares), algumas peculiaridades podem ser destacadas. O cateter tubular de borracha tem menos resistência que o de látex e de silicone. O cateter tubular de látex é apresentado com mais de um lúmen e é siliconizado. O de PVC é atóxico, apirogênico e transparente. O de silicone é transparente; reduz o risco de formação de incrustações protéicas e colonização em seu interior, o que o torna preferível ao de borracha, látex ou PVC; tem alta biocompatibilidade, mostrando qualidade superior na permanência e, também, apresenta como característica importante a radiopacidade. Segundo Araújo; Barbuto6, está menos sujeito à contaminação de que o de látex.O uso de cateteres de látex ou de silicone possibilita, além da drenagem espontânea (lúmen único), a associação de um sistema de aspiração contínua ou intermitente ou, ainda, a irrigação do local ou a instilação de terapia antibiótica (lúmen duplo e triplo), mas na cirurgia abdominal, na grande maioria das vezes, é utilizado somente para drenagem.c) Desvantagens – O dreno laminar de látex, ou Penrose, apresenta como desvantagem a aderência de suas paredes internas, obliterando a luz, de modo a formar uma lâmina de borracha dupla4, o que o torna menos eficaz que o laminar de silicone. Segundo Araújo; Barbuto6, o cateter ou dreno tubular de borracha está mais sujeito à colonização bacteriana e infecção peridreno, por apresentar superfície mais irregular. Além disso, apresenta maior risco de lesão em vísceras e vasos.Fundamentos básicos da drenagem peritonealEste tópico abordará os aspectos estruturais e funcionais da cavidade abdominal, bem como as principais indicações, os mecanismos, princípios e as complicações associadas à drenagem.A drenagem peritoneal tem como indicações básicas: presença de infecção ativa (apendicite com abscesso, necrose de alça); cirurgia em que não é possível eliminar o espaço morto (esplenectomia, amputação de reto e ressecção intestinal extensa); cirurgia em que há insegurança na hemostasia (esplenectomia parcial e reparo de traumatismo hepático); cirurgia onde se realiza anastomose de alto risco de deiscência (esofagojejunal e colo-retal baixa) e intervenção cirúrgica no pâncreas (drenagem de pseudocisto)17.Antes de abordar o mecanismo de drenagem, achou-se por bem relembrar alguns aspectos relacionados à estrutura e função da cavidade abdominal. Trata-se de um espaço delimitado pelas paredes abdominais e revestido pelo peritônio - a membrana serosa - que também envolve, em maior ou menor proporção, os órgãos aí contidos. Essa cavidade, no sexo masculino, é completamente fechada, enquanto no feminino, comunica-se com o exterior, por meio dos óstios abdominais das tubas uterinas. Normalmente, existe uma pequena quantidade de líquido peritoneal na cavidade, que facilita o deslizamento das vísceras^18,19. De acordo com Callejas Neto; Leonardi²⁰, os órgãos cavitários a dividem em compartimentos múltiplos e complexos, dificultando, na maioria das vezes, a drenagem adequada por meios mecânicos, como por exemplo, na peritonite. Do ponto de vista funcional, a pressão da cavidade peritoneal normal é, em média, de 2 mm/Hg, podendo elevar-se até 15 a 20 mm/Hg por conta de gravidez, da existência de grandes tumores e de líquido ascítico na cavidade ou, ainda, da presença de distensão abdominal ²¹. Referente, ainda, ao aspecto funcional, Dougherty e Simmons^2,3, mencionando estudos realizados em operados, destaca que a pressão da cavidade peritoneal é de 8 cm/H2O, sendo igual no abdome inferior e superior, quando o doente está na posição supina. Se em posição ereta, no entanto, essa pressão é três vezes maior no abdome inferior e pode elevar-se de 10 vezes com a tosse e o vômito. Afirma, também, que a introdução de um dreno laminar na cavidade peritoneal, freqüentemente, gera pneumoperitônio. Essa condição, no doente em repouso, torna a pressão da cavidade peritoneal igual ou maior que a pressão atmosférica. Além disso, essa pressão sofre variações durante os movimentos respiratórios, sendo isso fácil de ser observado pelo movimento de vai-e-vem do efluente ao longo do dreno. Isso comprova o significado especial que os gradientes de pressão intratorácica e intra-abdominal têm no funcionamento dos drenos. Conclui-se, então, que para que a drenagem seja eficiente, é imperativo que haja um gradiente de pressão entre a fonte do efluente e o meio para o qual este flui.Dessa maneira, a drenagem da cavidade peritoneal processa-se por dois mecanismos:a) Drenagem espontânea ou simples - Nesse mecanismo, o gradiente de pressão entre o local a ser drenado e o meio externo se processa, naturalmente, pela ação de três forças motrizes: a pressão exercida pelos órgãos sobre a coleção hídrica a ser drenada, a capilaridade e a gravidade2,3. Para Parra; Saad4, a via de condução do efluente no dreno laminar é direta. Por outro lado, o acesso do efluente à extremidade proximal do cateter está na dependência do número e tamanho dos orifícios laterais, e a drenagem se faz, praticamente, através do lúmen. Esse tipo de drenagem, segundo Jesus; Matos²², é denominado drenagem passiva.b) Drenagem por sucção ou sistema de vácuo – Nesse tipo de drenagem, o gradiente de pressão entre o local a ser drenado e o meio externo é obtido pela criação de pressão negativa no orifício externo do cateter³. Segundo Jesus; Matos²², é a chamada drenagem ativa.Os princípios de drenagem dessa cavidade relacionam-se, basicamente, aos aspectos técnicos 7,23,24: - seleção adequada do dreno ou cateter em relação ao tipo de efluente a ser drenado e ao mecanismo de drenagem a ser utilizado;- localização da extremidade proximal do dreno ou cateter abaixo da área manipulada, onde se antecipa que poderá haver acúmulo de exsudato ou secreção excessiva, não devendo este entrar em contato com anastomoses, para que não haja inibição do mecanismo natural de defesa orgânica para bloquear possível deiscência; - o trajeto interno do dreno ou cateter, ou seja, a sua extensão entre o local a ser drenado e a ferida de contra-abertura, deve ser mais curto possível, para aumentar a eficiência da drenagem;-  exteriorização do dreno ou cateter em ferida de contra-abertura, distante da incisão principal, para prevenir a ocorrência de infecção e deiscência da mesma. Em se tratando do dreno laminar, a ferida deve ser permeável para duas polpas digitais²⁰, para não estrangulá-lo nem deixá-lo muito frouxo, sendo importante, também, que seja mantida a mesma dimensão em todas as camadas de tecido da parede do abdome. Na primeira situação, a função básica de eliminar exsudato e / ou secreção fica prejudicada, enquanto na segunda, a própria ferida pode ser origem de complicações;- localização da ferida de contra-abertura, respeitando alguns acidentes anatômicos no abdome, tais como: pregas cutâneas, linhas naturais da cintura ou prega inguinal, saliências ósseas do rebordo costal ou crista ilíaca, incisão cirúrgica, presença de outro dreno ou cateter e de estoma, se houver, para facilitar a manipulação e a coleta do efluente, e, ainda, prevenir complicação na ferida cirúrgica;- fixação segura do dreno ou cateter à pele da parede do abdome, através de sutura, a fim de garantir a manutenção do posicionamento e impedir o deslocamento, tanto para o interior como para o exterior da cavidade.- Mesmo que sejam tomadas as precauções relacionadas aos princípios, o doente com dreno ou cateter na cavidade peritoneal está sujeito à ocorrência de complicações associadas ao uso desse recurso terapêutico, sendo as mais comuns^2,3:- erosão em vísceras ou vasos e, conseqüentemente, o aparecimento de perfuração ou fístula e hemorragia, respectivamente, situação gerada, principalmente, pelo uso de cateter (dreno tubular). Por essa razão, o tempo de permanência deve ser o menor possível;- torção de alças, levando à obstrução intestinal;- aderência bacteriana na superfície do dreno ou cateter e, em conseqüência, migração retrógrada. Esse é um importante fator de risco para infecção, pois constituem porta de entrada à cavidade peritoneal;- herniação de vísceras ou, até mesmo, evisceração, através do orifício de contra-abertura, quer seja durante a permanência ou após a remoção do dreno;- acotovelamento ou obstrução do dreno ou cateter, resultando na perda parcial ou total de sua função;- perda por deslocamento ou afundamento acidental na cavidade peritoneal;- irritação cutânea peridreno, pela umidade e pelo pH do efluente drenado;- transtornos fisiológicos pela perda de líquidos e eletrólitos que só ocorrem em situações anormais, como nos casos de desenvolvimento de ascite no pós-operatório.Assistência ao doenteA assistência ao doente que necessita de um dreno ou cateter, exige que a equipe profissional o prepare física e emocionalmente para o procedimento a que vai ser submetido e atenção deve estar voltada para todos os cuidados demandados nesse período, incluindo a drenagem.A ferida de contra-abertura é classificada como drenante, considerando tratar-se de uma abertura cirúrgica, com presença de drenagem de efluente, exteriorizada por um conduto especial - o dreno ou cateter^25,26. É opinião de alguns autores^25,27 que a presença de uma ferida com drenagem é uma experiência frustrante e representa uma catástrofe para o doente e seus familiares, podendo prejudicar o processo de reabilitação.O enfermeiro deve planejar a manutenção da ferida de contra-abertura com cobertura ou bolsa coletora, de preferência estéril, após a avaliação e exame físico realizados no doente^{25,26,27,28,29}, certificando-se do tipo e localização do (s) dreno (s) ou do (s) cateter (es), de como estão fixados à pele, do tipo e das características do efluente que está sendo drenado, e fazer a avaliação das coberturas ou da bolsa coletora existentes¹⁷.A comparação dos métodos para coletar a secreção drenada confere à bolsa coletora uma série de vantagens em detrimento da cobertura com gazes, quais sejam26: coleta e acondiciona o efluente drenado; impede que as bactérias se espalhem pela contenção da drenagem; protege a pele peridreno do contato com o efluente; possibilita a medida acurada da drenagem e a avaliação das características do efluente; mantém o doente seco e confortável; controla o odor; exige menor freqüência de troca; diminui a relação hora de enfermagem / doente; favorece a relação custo-benefício. Apresenta como única desvantagem o tempo despendido para a execução da troca da bolsa, que é maior, se comparado à troca da cobertura com gazes.De modo geral, o planejamento da assistência envolve:a) Determinar a freqüência de troca das coberturas (dependendo do adotado). Quando usar gazes, deve-se trocar pelo menos, três vezes ao dia, aumentando-a sempre que observar que essas estão saturadas de exsudato. Se o dreno for mantido em bolsa coletora, também, a troca deve ser programada, a fim de prevenir infiltração ou vazamento do efluente, e garantir maior conforto ao doente.b) Realizar curativo na ferida de inserção do dreno, usando técnica asséptica, limpando-a com soro fisiológico morno e mantendo-a com cobertura ou bolsa coletora. Segundo alguns autores, com o volume de até 50 ml/dia26 ou inferior a 100 ml/dia27, 30, o dreno pode ser mantido com cobertura absorvente. Atualmente, o mercado tem disponibilidade de diversos tipos com maior capacidade de absorção, associadas a películas semipermeáveis e transparentes, com a vantagem de exigir menor necessidade de troca e proteger mais a ferida, facilitando a realização do procedimento.c) Manter a pele peridreno limpa e seca, fazendo a anti-sepsia no local. Geralmente, o conteúdo drenado da cavidade peritoneal é seroso e viscoso, sendo excelente meio para crescimento bacteriano e, às vezes, dependendo do pH da secreção e da própria umidade, a pele peridreno corre o risco de perder a integridade¹⁷. Em caso de irritação da área, utilizar barreira protetora, para evitar o contato com o efluente drenado e possibilitar a cicatrização. No entanto, essa mesma conduta pode ser adotada como medida preventiva.d) Observar e anotar as características do efluente drenado na ficha de evolução do doente, relativas ao volume e odor, à cor, consistência e composição, para facilitar a monitorização da evolução pós-operatória, cuidado fundamental no planejamento da assistência^25,27,31. Na avaliação da cor, espera-se que o efluente drenado da cavidade peritoneal, evolua de sanguinolento para sero-sanguinolento e, por último, seroso. Vale ressaltar que a alteração repentina no volume e/ou coloração da drenagem é fator indicativo de complicação e deve ser comunicada, de imediato, à equipe médica.e) Mobilizar ou tracionar o dreno laminar, aos poucos, até a sua retirada completa, segundo a orientação do cirurgião. Dessa maneira, torna-se possível a obliteração de seu trajeto da parte mais profunda para a superficial da cavidade e impede a formação de coleções residuais. Essa estratégia tem por objetivo removê-lo no período predeterminado, evidentemente, dependendo da cirurgia realizada32. O cuidado consiste em remover o ponto que o segura à pele, ao mobilizá-lo pela primeira vez, e tracioná-lo, delicadamente, no comprimento de 2 a 3 cm/dia. Toda vez que o dreno for tracionado faz-se necessário cortar o excesso da porção exteriorizada, não só para facilitar o manuseio, mas também prevenir a saída acidental causada pelo gradiente de pressão associado ao peso dessa porção; inserir um alfinete longo e estéril, ou um clipe especial, na extremidade distal do dreno, após cada mobilização, a fim de assegurar que não haja migração para o interior da cavidade peritoneal17. É importante registrar o horário e a tamanho de dreno tracionada na ficha de evolução.f) Remover o dreno laminar no prazo predeterminado. Na realidade, essa remoção acaba sendo feita por etapas, ao se fazer a mobilização planejada de alguns centímetros por dia. Segundo Westaby⁷, a avaliação de índices clínicos locais e gerais, como diminuição gradativa do volume ou modificação do aspecto do efluente drenado, ausência ou desaparecimento de sinais de complicação e acompanhamento com exames por imagens, simples ou contrastadas, quando se fizer necessário, são alguns dos principais critérios adotados pela equipe cirúrgica, antes de remover o dreno. Então, após removê-lo, fazer um curativo oclusivo no local, utilizando cobertura e trocá-lo sempre que houver necessidade. Para Rund³³, mesmo depois do dreno ou cateter ter sido removido, o local deve ser inspecionado e palpado, para excluir a presença de complicações.Finalizando, a equipe de enfermagem somente deve mobilizar e remover o dreno ou cateter após o consentimento prescrito do médico, de preferência, de um dos componentes da equipe que participou da cirurgia, para garantir a sua segurança legal.Considerações finaisEm síntese, é preciso ficar bem claro que a presença de dreno na cavidade peritoneal, por si só, não é fator de prevenção de complicações, mas tem por mérito possibilitar detectá-las precocemente através da avaliação constante do efluente drenado, permitindo instituir a terapêutica adequada. A equipe médica e de enfermagem devem adotar medidas e cuidados para prevenir e evitar complicações qualquer que seja o tipo de dreno empregado para a drenagem dessa cavidade.