Atualização 2

Abstract

Convexidade faz Sentido

IntroduçãoOs equipamentos para estomia com convexidade integrada (barreira convexa) estão disponíveis na Austrália desde 1981. Atualmente, existem novos equipamentos e acessórios que proporcionam mais opções de desenho, profundidade, estilo e marca da convexidade. Enquanto a convexidade tradicional exerce pressão na pele periestoma por ter um anel convexo rígido inserido na barreira de proteção de pele, novos produtos têm uma construção na qual a convexidade é obtida pela incorporação de uma camada extra de hidrocolóide na barreira de proteção de pele, para proporcionar maior espessura onde ela é necessária, como por exemplo, na área próxima ao estoma. Os equipamentos convexos são bem aceitos por pacientes e profissionais de saúde, são simples de usar, têm boa relação custo-benefício, bom desempenho e são, freqüentemente, o produto escolhido no caso de estomas com problemas na adaptação de equipamento coletor. Porém, pergunta-se: os produtos de estilo mais novo têm vantagem sobre os produtos convexos tradicionais? Quando deve ser utilizada a convexidade rasa, moderada ou profunda? Apesar de haver muitos estudos sobre equipamentos convexos “tradicionais”, pouco tem sido documentado sobre os novos equipamentos e acessórios.Foi constituído um Conselho Australiano de Enfermeiros Estomaterapeutas para discutir estas questões e formular recomendações para profissionais de saúde menos experientes em relação à seleção e ao uso adequado dos equipamentos convexos. Alguns profissionais de saúde têm experiência limitada com a utilização de equipamentos convexos pela percepção dos custos associados, acesso limitado aos produtos convexos ou falta de experiência e conhecimento para a escolha de equipamentos convexos.  Definição de ConvexidadeConvexidade é definida como a parte curva da barreira protetora de pele que se exterioriza e entra em contato com a pele periestoma. Ela pode ser classificada como rasa, média ou profunda¹.- A sustentação é o grau de rigidez necessário para superar a capacidade da pele periestoma de se deformar. Ela pode ser classificada como mínima, moderada e rígida¹.- Categorias existentes: rasa: 1,58 mm, moderada: 6,35 mm e profunda: maior que 6,35 mm¹.Profundidades DiferentesDe maneira geral, o parecer do conselho não favoreceu a convexidade profunda e recomendou que ela fosse usada raramente. O conselho considerou que a convexidade profunda é necessária na prática clínica diária em somente 5% do tempo, enquanto que a convexidade de profundidade moderada é útil 95% do tempo (com base na definição existente de convexidade moderada de 1,58 mm - 6,35 mm)¹.O conselho argumentou que a convexidade profunda era conhecida por se soltar facilmente se uma dobra do corpo fosse criada em resultado da construção do estoma e dos riscos potenciais de ulceração da pele periestoma. Entretanto, há algumas situações nas quais a convexidade profunda tem sido usada com sucesso como uma alternativa não cirúrgica para exteriorizar o estoma².Recomenda-se que a profundidade de convexidade necessária seja determinada pela observação da tensão da parede abdominal. A tensão origina-se da espessura da parede abdominal, particularmente se o paciente for obeso. Preferencialmente à convexidade profunda, o conselho sugere o uso de um acessório para vedação ou anel convexo, sobre uma convexidade moderada para maior maciez e flexibilidade. Ajustar as profundidades da convexidade através do uso de um acessório para aumentar a profundidade da convexidade integrada moderada, pode ser melhor para protrusão do estoma e para ajudar a manter uma vedação entre a pele e o equipamento sem o uso de convexidade profunda.Os equipamentos com convexidade de profundidade moderada são amplamente usados, pois o formato geral e suporte da barreira proporcionam vedação adequada do estoma no local do estoma, e não sobre a área periestoma mais distante. Estes equipamentos geralmente não estão associados à ocorrência de úlceras periestoma por pressão e os pacientes relatam maior conforto, o que resulta em uma maior taxa de adesão ao tratamento e equipamento recomendados³.Os equipamentos convexos totalmente flexíveis (aqueles com um anel integrado), apesar de serem conformáveis e confortáveis, podem não ser rígidos o suficiente para proporcionar a sustentação necessária para a protrusão do estoma plano/retraído e proteger contra vazamentos e infiltrações. Atualmente, há estudos insuficientes sobre estes estilos mais novos para determinar completamente a sua eficácia em diversas situações. Entretanto, pode-se sugerir que há a necessidade destes tipos de convexidade flexíveis, pois as taxas de adesão ao tratamento e as recomendações podem ser maiores em função de uma melhor aceitação de produtos mais confortáveis. Porém, isto não foi estabelecido.  Diversos fatores determinam a eficácia de uma barreira convexa:- Profundidade da convexidade- Formato e gradiente de convexidade- Capacidade de minimizar os pontos de pressão- Parede abdominalConvexidade e Tratamento de Lesões de PeleA convexidade rasa ou moderada também é muito útil para os problemas encontrados no tratamento de ferimentos complexos. No caso de fístulas, é possível criar profundidade sem usar convexidade profunda. Os pacientes apresentam poucos problemas ao utilizar convexidade moderada a rasa, e consegue-se facilmente um bom gerenciamento da pele ao redor das fístulas. Recomenda-se que, quando da escolha dos equipamentos com convexidade integrada, a profundidade moderada, sendo tanto flexível quanto moldável, seja a escolha, de preferência geral, para os profissionais de saúde.  Cintos de EstomiaMuitos profissionais de saúde defendem também o uso de um cinto de estomia para manter pressão regular ou exercer um efeito convexo acentuado. O conselho concordou que mais que 50% dos usuários de equipamentos convexos precisavam usar um cinto de estomia. O cinto, que é diretamente ligado ao anel da bolsa ou flange da base adesiva, estabiliza a barreira de pele em abdômen grande ou flácido e quando o estoma está localizado em dobras de pele.  Características da ConvexidadePelo fato das definições anteriores terem sido escritas antes do desenvolvimento dos produtos mais novos, o conselho discutiu a questão de alterar a definição para englobar um escopo mais amplo. O conselho propôs uma definição mais “abrangente”, que é a seguinte:“Características da Convexidade”A curvatura para fora de uma barreira de pele destinada a aplicar alguma forma de pressão direta à pele periestoma imediata, promovendo uma boa vedação entre o sistema de bolsa de estomia e a pele. O grau de pressão obtida depende não apenas da profundidade, rigidez e gradiente da barreira convexa, mas do formato e rigidez da parede abdominal.Indicações para o uso de produtos convexos

                              ▪           Estomas planos/retraídos que apresentam vazamentos e/ou infiltrações

 

                              ▪           Estomas retraídos ou estomas no nível da pele

 

                              ▪           Maioria dos estomas em alça

 

                              ▪           “Telescoping Stomas”; estomas que aparentemente são normais, mas que se retraem com o peristaltismo ou movimentos do corpo

 

                              ▪           Rugas, cicatrizes ou pregas próximas ao estoma

 

                              ▪           Abdômen flácido

                      Contra-indicações

                             ▪           Estomas bem formados

                             ▪           Estomas normais com protrusão adequada

                             ▪           Hérnia periestoma

                      Convexidade - Precauções

                             ▪           Varizes periestoma

                             ▪           Estomas com prolapso

                             ▪           Úlcera de Crohn periestoma

                             ▪           Piodermite gangrenosa periestoma

                             ▪           Descolamento mucocutâneo

Barreira convexa recortável X Barreira convexa pré-cortadaOs estomas podem ter formato irregular e precisar de uma barreira com abertura customizada. Apesar dos produtos recortáveis poderem resolver questões, tais como edema pós-operatório precoce e estomas com dimensões irregulares, a preferência global do conselho é o uso de um produto pré-cortado, sempre que possível.Com aberturas pré-cortadas, a pressão descendente obtida pelo desenho convexo é transmitida à pele periestoma imediata. As opções pré-cortadas também favorecem aqueles que têm destreza limitada para realizar o recorte.Apesar de úteis, os equipamentos recortáveis podem não exercer as pressões diretas necessárias para resolver os problemas. O efeito convexo também pode ser perdido se o estoma for significativamente menor que a abertura máxima possível do equipamento. Para atender as necessidades descritas acima, normalmente, o uso de um produto convexo pré-cortado associado a um acessório para vedação é melhor que o uso de um produto recortável.Recomendações

▪           Avaliar os contornos (dobras/pregas) e a rigidez abdominais do paciente para determinar as necessidades da escolha de convexidade flexível ou rígida. 

▪           Avaliar a área periestoma 

▪           Avaliar as características do estoma como efluente, débito, protrusão, etc. 

▪           Observar o estoma quando possível nos seus estados, tanto inativo quanto ativo, para determinar se há efeito de retração durante a atividade. 

▪           Se a convexidade estiver indicada, usar como primeira escolha equipamentos convexos de profundidade moderada 

▪           Considerar o uso rotineiro de equipamento convexo para ileostomias em alça 

▪           Considerar o uso de um cinto de estomia 

▪           Antes de escolher produtos convexos mais profundos, adicionar às barreiras convexas planas ou com convexidade moderada, acessórios para vedação/anéis convexos, a fim de aumentar a profundidade, mas não a rigidez. 

Realizar o acompanhamento rotineiro de pacientes que estão usando equipamentos convexos, a fim de determinar o desempenho e os resultados.AcompanhamentoApesar dos equipamentos convexos serem amplamente usados e aceitos, eles são equipamentos de pressão e, como tais, devem ser revistos de modo intermitente. Os pacientes após a alta podem apresentar ganho ou perda de peso ou desenvolver hérnias, que podem acentuar as pressões convexas na região periestoma. Particularmente, equipamentos convexos profundos têm sido associados à formação de úlcera por pressão e precisam de monitoramento mais próximo. Pode-se, também, substituir as barreiras recortáveis pelas pré-cortadas quando o tamanho do estoma estiver estabilizado.ConclusõesA convexidade, como um recurso para resolução de problemas, tem historicamente sido comprovada como uma ferramenta extremamente útil para os que estão envolvidos no tratamento de estomas. Ela é eficaz em relação ao custo, fácil de usar e oferece às pessoas com estoma uma boa qualidade de vida.O conselho indicou preferência por produtos convexos de profundidade moderada e recomenda revisão a cada seis meses dos pacientes com estomas permanentes que façam uso de equipamentos convexos, mesmo que seja convexidade rasa, pois podem ocorrer mudanças na região periestoma, tal como formação de hérnia, o que pode resultar na suspensão do uso de convexidade.Conforme produtos convexos de estilo mais novo sejam desenvolvidos pelos fabricantes de produtos de estomia, mais estudos precisam ser realizados para avaliar a sua eficácia na prática clínica.