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Abstract

Cuidando da pessoa com estomano pós-operatório tardioCaring for a person with an ostomyin the late postoperative period

ResumoA autora propõe cinco grandes diretrizes assistenciais para o cuidado de pessoas com estomas no ambulatório, sugerindo as ações de enfermagem a serem implementadas na operacionalização de cada uma das diretrizes propostas. Conclui destacando a importância da atuação conjunta da equipe de saúde para a concretização do processo de reabilitação.Palavras-chave: Estoma. Reabilitação. Educação do paciente.AbstractThe author proposes five important nursing guidelines for the care of patients with an ostomy in outpatient facilities, suggestingnursing actions to be taken in the implementation of each of the proposed nursing guidelines, and concludes emphasizing the importance of  teamwork among the health care team members as essential to a successful rehabilitation process.Key words: Ostomy. Rehabilitation. Patient education.IntroduçãoO cuidado da pessoa com estoma no período pós-operatório tardio caracteriza-se pela continuidade das atividades assistenciais prestadas pelos integrantes da equipe de saúde, iniciadas no pré-operatório, e mantidas durante o tempo de internação, tendo em vista o processo de reabilitação. As pessoas recém-estomizadas, geralmente, chegam para o seguimento ambulatorial com poucos dias de operadas e, às vezes, ainda com a presença de suturas cirúrgicas a serem removidas. Essa situação justifica o conceito de ambulatório dado pelo Ministério de Saúde¹ - “unidade destinada à prestação de assistência em regime de não-internação”.Com base nisso, ressalta-se a importância do pré e do pós-operatório mediato e imediato, pois são nessas fases do tratamento cirúrgico que se alicerça o processo de reabilitação. O cuidado em demarcar previamente o local onde será exteriorizado o estoma é cuidado imprescindível, pois a localização adequada facilitará a realização do autocuidado e contribuirá para a reintegração social da pessoa com estoma. A primeira troca de bolsa é outro momento importante, tanto para ela como para o familiar que irá prestar-lhe cuidados, e deve ser considerada pelo enfermeiro, estomaterapeuta ou não, como a demonstração inicial da prática das atividades e habilidades inerentes ao autocuidado do estoma e pele periestoma. A partir de então, o treinamento para o autocuidado deve ser progressivo, de modo que a pessoa com estoma e / ou familiar estejam aptos a realizá-lo até a alta hospitalar. A aprendizagem das atividades específicas capacita a pessoa com estoma a deixar o hospital com todos os seus recursos físicos, materiais e humanos, e enfrentar o ambiente da casa com os recursos lá existentes. Por essa razão, no momento da alta, o enfermeiro deve preocupar-se em oferecer-lhe orientações escritas sobre os cuidados, alguns equipamentos coletores para o uso até que possa providenciá-los e, ainda, dar encaminhamentos aos recursos existentes na comunidade para a continuidade de assistência^2-3.Seria ideal que o acompanhamento ambulatorial às pessoas recém-estomizadas tivesse início, no máximo, até duas semanas após a alta hospitalar. Acredita-se que esse período de convivência com o estoma seja suficiente para que tenham condições de identificar as dificuldades encontradas na realização das atividades de autocuidado e relatá-las ao enfermeiro, a fim de que possam ser ajudadas e / ou orientadas. Além disso, acredita-se que terá melhores condições físicas para deslocar-se até a unidade ambulatorial, embora a possibilidade de retorno, nesse prazo, torne-se mais viável quando se trata de ambulatório da própria instituição onde foi realizada a cirurgia⁴.Também no pós-operatório tardio, é fundamental que a assistência de enfermagem às pessoas com estomas seja planejada e implementada com base no emprego de uma metodologia de assistência, e a consulta de enfermagem deve ser usada como estratégia para a sua concretização. Nesse particular, a utilização do processo de enfermagem possibilita o levantamento de dados referentes à situação da pessoa, por intermédio da entrevista e exame físico geral, priorizando o estoma e a pele periestoma, a análise dos dados levantados para identificar os problemas a serem atendidos, o planejamento e execução da assistência de modo a atender os problemas identificados, e a avaliação ou evolução dos resultados da assistência prestada^5-7.Assim sendo, o objetivo deste estudo é propor diretrizes assistenciais para o cuidado de pessoas com estomas no ambulatório, sugerindo as ações de enfermagem a serem implementadas na operacionalização de cada uma das diretrizes propostas.Propostas de diretrizes assistenciaisPara o desenvolvimento da assistência de enfermagem às pessoas com estomas, no período de pós-operatório tardio, o enfermeiro deve visar a algumas ações² que, de agora em diante, passará ser chamada de diretrizes assistenciais: avaliar as atividades de autocuidado realizadas pelas pessoas com estomas e / ou pessoa que cuida; estimular o retorno dessas pessoas às atividades que realizavam anteriormente à doença e / ou cirurgia; orientá-las e treiná-las para o uso de métodos alternativos que possibilitam “regular” a eliminação pela colostomia; avaliar e acompanhar as possíveis complicações ligadas ao estoma e pele periestoma e acompanhar a evolução da doença de base associada e eventuais tratamentos adjuvantes. Avaliar as atividades de autocuidado realizadas pelas pessoas com estomas e / ou pessoa que cuida é a primeira diretriz destacada e, embora vise à avaliação, a realidade mostrada é bem outra, pois, na maior parte das vezes, essas pessoas iniciam a aprendizagem das atividades específicas de autocuidado nessa fase do pósoperatório.Levando em conta essa diretriz, quando essas pessoas são provenientes da Unidade de internação do hospital onde se submeteram à cirurgia, a avaliação da assistência prestada em todas as etapas do tratamento cirúrgico é facultada pela possibilidade de consulta ao prontuário médico. Diferente desses, nos ambulatórios regionais tornase difícil essa avaliação pela ausência de um instrumento para servir de parâmetro, uma vez que estas procedem de Serviços diversos, públicos ou particulares. Isso confirma a necessidade de se desenvolver a assistência de enfermagem utilizando uma metodologia, pois a análise dos dados levantados na consulta de enfermagem dará o diagnóstico do ponto de vista do enfermeiro, o que lhe permitirá estabelecer o planejamento e a implementação da assistência^4,8.Essa diretriz pode ser operacionalizada por algumas ações de enfermagem:a) Reforçar os conhecimentos adquiridos pelas pessoas com estomas / família durante o período de internação e / ou ensinar-lhes os cuidados a serem tomados com o estoma e pele periestoma - Deve-se atribuir enfoque especial à higiene do estoma e pele periestoma, bem como ao manuseio, troca e manutenção do equipamento coletor, sempre com vistas ao autocuidado. A aprendizagem das atividades inerentes a esses cuidados contribui para reforçar a autoconfiança e a segurança das pessoas com estomas e da família^{9- 11}. A realização do ensino deve ser concomitante à avaliação da capacidade destas para o autocuidado, a fim de afastar as restrições por problemas físicos e emocionais. Daí a importância de se incluir sempre um elemento da família no aprendizado dos cuidados^12-13.b) Examinar o estoma em todas as consultas de enfermagem e ensinar-lhes o auto-exame do estoma como medida para detectar complicações, o mais precocemente possível - O estoma deve ser examinado pelo enfermeiro toda vez que pessoa com estoma passar por consulta de enfermagem no ambulatório. Essa avaliação é importante não só para detectar complicações, mas também para a indicação da bolsa correta ao tipo e tamanho do estoma. A orientação e estímulo às pessoas com estomas para observar as características: coloração, tamanho (mm), forma, protrusão, umidade e integridade da mucosa do estoma são partes integrantes do autocuidado. De posse desse conhecimento, ela estará apta a realizar o auto-exame do estoma, podendo ajudar na detecção de complicações relativas^3,14.c) Reforçar e /ou ensinar medidas preventivas de dermatite periestoma ou tratar as lesões de pele já instaladas - É sabido que as lesões de pele periestoma são mais freqüentes nas pessoas com ileostomia ou colostomia localizadas nos cólons proximais, principalmente na fase de adaptação. Por outro lado, a ocorrência de dermatite periestoma pode estar relacionada a outros fatores predisponentes e causais propriamente ditos, citando-se, entre os últimos: alergia aos componentes do sistema coletor, trauma mecânico e infecção, sendo a terapêutica específica a cada um destes^15-16.d) Encaminhar as pessoas com estomas a outros profissionais da equipe de saúde, ou mesmo providenciar encaminhamentos para outros especialistas, sempre que se fizer necessário - Avaliando as atividades de autocuidado, de modo geral, o enfermeiro toma conhecimento de problemas relacionados à área de alimentação, social e emocional, devendo promover os devidos encaminhamentos para aconselhamento dietético, avaliação e apoio social e psicológico. Daí a importância da atuação conjunta de toda a equipe na assistência à pessoa com estoma no ambulatório, tendo em vista o processo de reabilitação¹⁷.e) Planejar e executar visita domiciliária às pessoas estomizadas, quando se fizer necessário - Em algumas situações particulares, faz-se necessário prestar assistência especializada às pessoas estomizadas, no domicílio. A visita tem como finalidade avaliar a dinâmica do contexto da casa e em que este está afetando a vida delas, bem como averiguar a participação dessas pessoas nas atividades do diaa- dia, de modo a implementar a assistência exigida¹⁸.f) Encaminhá-las ao pólo de distribuição de equipamentos coletores específicos ao cuidado do estoma e pele periestoma, se a carta de encaminhamento não foi fornecida no momento da alta - Esse é um cuidado fundamental, quando a instituição que está prestando a assistência não é um centro de referência. Esses equipamentos são indispensáveis ao atendimento da necessidade de eliminação das pessoas com estomas, portanto, elementos indispensáveis ao cuidado do estoma e pele periestoma e, por isso, imprescindíveis à sua reabilitação física, social e psicológica. Dessa maneira, o acesso a tais dispositivos é um aspecto básico da atenção à saúde dessas pessoas^{4, 19-20};A segunda diretriz importante na assistência de enfermagem, no período de pós-operatório tardio, é estimular o retorno dessas pessoas à participação nas atividades sociais que realizavam anteriormente à doença e / ou cirurgia. Destaca-se que a cirurgia, do ponto de vista de representatividade, tem alguns significados para o paciente²¹, e resgatando o significado de “invasora da intimidade”, verifica-se que para a pessoa que se submeteu à cirurgia geradora de estoma, a intimidade foi profundamente invadida, considerando-se a alteração no esquema corporal, afetando a imagem corporal, a perda da continência para gases e fezes ou urina, a mudança no estilo de vida e as complicações urinárias e sexuais passíveis de acontecer. Cada um desses fatores é responsável por determinar reações emocionais diversas, que podem conduzi-las ao isolamento social. No acompanhamento ambulatorial, o enfermeiro deve detectar os problemas que estão impedindo a participação social dessas pessoas, a partir dos dados levantados durante a consulta de enfermagem.Na operacionalização dessa diretriz, algumas medidas de assistência de enfermagem podem ser implementadas:a) Ajudar a promover a integração das pessoas com estomas nas atividades sociais - Isso poderá ser feito através da prestação da assistência nos aspectos de reabilitação física, caracterizados na primeira diretriz proposta, e do estímulo à participação nas atividades do diaa- dia em casa, no trabalho, no lazer e outras, assim que se sentirem seguras com o equipamento coletor que estão usando, porém respeitando sempre o seu limite^{13, 22-23}.b) Proporcionar subsídios ou condições que lhes possibilitem reconstruir a auto-imagem, atribuindo destaque à sua integridade como pessoa inserida num contexto social e, ainda, para enfrentar os problemas de ordem física, emocional e social provocados pela abertura do estoma - Quanto a esta proposta de ação, na medida em que a pessoa com estoma sentir o envolvimento dos integrantes da equipe de saúde, ajudando-a a trabalhar os sentimentos relacionados à aceitação da autoimagem e do estoma, terá mais recursos para reformular o autoconceito e reinserir-se socialmente. Por isso, o acompanhamento das pessoas com estomas pela equipe é essencial no decorrer de todo o pós-operatório tardio, sem limite de tempo ^6,24-25.c) Enfatizar a importância da participação na associação de estomizados ou em grupos de auto-ajuda como recursos da comunidade para a sua reabilitação - O contato com outras pessoas que “vivenciam” situações semelhantes, e que já se encontram reabilitadas, pode contribuir para minimizar ou eliminar o isolamento social a que a pessoa com estoma se impôs, influenciando positivamente para a sua reabilitação²⁶. É possível afirmar que todo processo de cuidar da pessoa com estoma no pós-operatório tardio, fundamentado no estímulo à participação social e tendo em vista a reabilitação, visa a conduzila à auto-realização^{13, 27}.Outra importante diretriz assistencial proposta ao atendimento das pessoas com estomas, especificamente as colostomizadas, consiste emorientá-las e treiná-las para o uso de métodos alternativos que possibilitam “regular” a eliminação pela colostomia, ou seja, a irrigação e o sistema oclusor da colostomia. Também para a operacionalização dessa diretriz, o trabalho em equipe é essencial. Após a indicação do método pelo médico, o enfermeiro deve avaliar cuidadosamente a pessoa colostomizada quanto à possibilidade de utilização dos métodos, de forma isolada ou associada, dando início ao treinamento^28-31. Ao lado disso, outras ações devem ser implementadas:a) Orientá-las sobre os métodos, suas vantagens e a importância da persistência em seu uso para a obtenção do resultado esperado, após a sua anuência.b) Treiná-las de acordo com o protocolo estabelecido, a fim de torná-las aptas à realização do procedimento.c) Avaliar os resultados do uso dos métodos com as pessoas colostomizadas, periodicamente, considerando os efeitos causados na sua qualidade de vida.A quarta diretriz assistencial proposta diz respeito a avaliar e acompanhar as possíveis complicações ligadas ao estoma. A retração do estoma, a estenose, o prolapso de alça pelo estoma e a hérnia paraestomal são as complicações tardias que ocorrem com mais freqüência no estoma³². Merece destacar que tais complicações costumam ocorrer durante os primeiros seis meses após a cirurgia, período esse considerado crítico à adaptação da pessoa com estoma ao novo estilo de vida³³.É sabido que a presença de complicações dificulta a adaptação e aderência do sistema coletor, contribuindo para o aparecimento de lesões na pele periestoma não só pelo contato do efluente com a pele, mas também pela freqüência com que o dispositivo precisa ser trocado. Por essa razão, é importante que o enfermeiro participe da reunião de avaliação clínica das pessoas com estomas complicados, e que exigem correção cirúrgica, a fim de que os problemas sejam resolvidos e estes deixem de interferir na realização do autocuidado e na qualidade de vida dessas pessoas^15,16. Enquanto isto não acontece:a) Orientar / ensinar as pessoas com estomas quanto aos cuidados específicos com o estoma na presença de complicações - De modo geral, esses cuidados implicam na aplicação de medidas específicas que variarão de acordo com o tipo de complicação encontrada. Como alguns exemplos, podem ser citados: uso de aro de material plástico e cinto elástico, para reforçar a fixação do equipamento coletor no estoma com prolapso, retraído e com presença de hérnia paraestomal; uso de equipamento coletor convexo no estoma retraído e de flexível, com diâmetro um pouco maior que o tamanho do estoma, naquele com prolapso, para evitar trauma ao segmento de alça exteriorizado, tendo o cuidado de preencher a pele periestoma exposta com barreira protetora em pasta; uso de equipamento coletor flexível no estoma com hérnia paraestomal; higiene e / ou uso de compressa de água com vinagre na proporção de 2:1 ou 3:1 sobre o estoma urinário e pele circundante, para dissolver os cristais de fosfato e tratar as lesões por estes causadas³⁴.b) Ensinar-lhe o que observar naquele tipo de complicação de que é portador e as providências a serem tomadas frente a qualquer alteração nas características ou no funcionamento do estoma (como por exemplo: diarréia, obstipação e sinais e sintomas típicos de obstrução intestinal). Em algumas situações, faz-se necessária a cirurgia para corrigir a complicação. Nesse caso, compete ao enfermeiro:a) Dar orientações pré e pós-operatórias relativas ao preparo físico e emocional da pessoa com estoma que irá se submeter à correção cirúrgica do estoma - Embora saiba que isso irá facilitar as atividades de autocuidado e melhorar a sua qualidade de vida, mesmo assim, a pessoa com estoma não deixar de ficar ansiosa. O suporte emocional da equipe de saúde e, em especial, do enfermeiro, contribuirá muito para tranqüilizá-la para a internação.Acompanhar a evolução da doença de base, associada e eventuais tratamentos adjuvantes é a quinta diretriz assistencial proposta para a assistência de enfermagem no pósoperatório tardio. É sabido que a neoplasia maligna colo-retal, ainda, é uma das principais causas geradoras de estoma e, com o aumento da expectativa de vida, atinge o indivíduo numa faixa etária mais avançada. Com isso, além da doença de base, o paciente pode ser portador, também, de uma afecção clínica associada.Para operacionalizá-la, algumas ações podem ser implementadas:a) Orientar quanto aos exames de rotina e especializados pedidos para fins de controle e avaliação clínica.b) Dar-lhes apoio, e também aos familiares, durante todo o período de tratamento complementar com quimioterapia e / ou radioterapia, implementando medidas preventivas, ou mesmo terapêuticas, para amenizar os efeitos colaterais gerais e específicos relacionados ao estoma, efluente e pele periestoma desses tratamentos adjuvantes³⁵.c) Dar suporte emocional à família, principalmente, se a pessoa com estoma está em fase terminal. A presença da família é fundamental na seqüência de todo o processo terapêutico, e a equipe de saúde deve mantê-la informada sobre a evolução das doenças de base e associada.Em se considerando a assistência individualizada, é óbvio que muitas outras ações terão de ser implementadas dentro das diretrizes assistenciais propostas para o planejamento de cuidados no período pós-operatório tardio. Ressalta-se, mais uma vez, ser fundamental a identificação de problemas, pois isso possibilitará a realização do diagnóstico e do planejamento da assistência de enfermagem. Atualmente, com o aumento do número de serviços que prestam atendimento domiciliar, grande parte das ações propostas nas diretrizes assistenciais é realizada no domicílio, o que repercute em maior conforto para a pessoa com estoma.Considerações finaisAo final da tentativa de operacionalizar a assistência de enfermagem às pessoas com estomas no ambulatório a partir das cinco grandes diretrizes assistenciais propostas, algumas considerações podem ser tecidas:• A reabilitação da pessoa com estoma deve ser a principal meta da assistência prestada pela equipe de saúde.• A atuação conjunta dos integrantes dessa equipe nas atividades assistenciais é imprescindível na concretização do processo de reabilitação.• A assistência prestada às pessoas com estomas propicia a cada um dos integrantes da equipe de saúde a oportunidade de acompanhar o processo de reabilitação física, social e psicológica destas e, ainda, de ver esse processo se transformar em seu novo modo de viver.