Artigo de Revisão - Abordagens Metodológicas Utilizadas na Construção de Instrumentos de Medida Relacionados com o Cuidado de Lesões

Abstract

RESUMO

A importância dos instrumentos de avaliação em dermatologia tem sido reconhecida, auxiliando na prevenção, diagnóstico

e tratamento de lesões. O objetivo desta revisão integrativa foi identifi car a metodologia utilizada entre os estudos

de validação na área do cuidado com lesões cutâneas e/ou mucosas. Realizou-se a pesquisa nas bases Medline,

Lilacs e Pubmed Central, utilizando-se como descritores: estudos de validação, reprodutibilidade dos testes, confi abilidade,

lesões e feridas, sem restrição de data. Selecionaram-se seis publicações que continham a versão completa

disponível em bases de dados eletrônicas. Os resultados apontaram concordância na adoção de três atributos para a

avaliação da confi abilidade: a estabilidade, a equivalência e a homogeneidade. Em relação à validade, as abordagens

mais utilizadas foram: a validade de conteúdo, do tipo convergente e discriminante e do tipo concorrente. Concluiu-se

que os autores estão em consenso, quanto às abordagens metodológicas e rigor científi co, fato signifi cativo para a

pesquisa. Esta revisão contribui para uma maior divulgação e agilidade de acesso no conhecimento dessa temática.

DESCRITORES: Medidas, Métodos e Teorias. Estudos de Validação. Reprodutibilidade dos Testes. Ferimentos e lesões.

INTRODUÇÃO

A utilidade dos instrumentos de medida em dermatologia

tem sido reconhecida. Na prática clínica, orienta a prevenção,

o diagnóstico e o tratamento/cuidado das lesões. Para a

investigação cientí ca, um instrumento de medida pode trazer

avanços no ensino e exercer grande in uência na formulação

de programas de saúde e de políticas institucionais1-3.

Atualmente, pesquisadores e organizações internacionais

têm desenvolvido instrumentos de medidas importantes

e de grande aplicabilidade, sendo possível encontrar um

grande número de questionários e escalas na área da saúde2,3.

Um exemplo signi cativo é a Escala de Braden, instrumento

desenvolvido originalmente em 1987, e que vem

sendo utilizado até os dias de hoje, em inúmeras instituições

brasileiras e pesquisas cientí cas. Com o objetivo de colaborar

na prevenção de úlceras de pressão, esse instrumento

trouxe subsídios, para indicar quais pacientes correm maior

risco para desenvolvê-las e predizer o risco de sua formação.

Outros exemplos de escalas de avaliação de risco de desenvolvimento

de úlceras de pressão também importantes são:

Norton, Gosnell, Waterlow e Bergstron4.

Apesar do aumento signi cativo do número de escalas

de avaliação e/ou questionários, muitos não são desenvolvidos

e validados de forma apropriada2. A literatura nacional

e internacional tem proposto normas para assegurar a elaboração

e adaptação de instrumentos de uma forma metodologicamente

correta. Para que sejam con áveis, válidos e

com boas propriedades psicométricas, é fundamental que

sejam desenvolvidos por meio de métodos cientí cos, exigindo

do pesquisador segurança e conhecimento do construto

de nido, bem como a inexistência de outro instrumento

similar que possa atender a mesma  nalidade pretendida5-7.

Nesse sentido, quais seriam as abordagens metodológicas

utilizadas na realização de estudos de validação de

instrumentos de medida relacionados com o cuidado de lesões?

Desta forma, o presente estudo teve como objetivo

identi car as metodologias adotadas entre os estu dos de

validação, na adaptação transcultural ou criação de novos

instrumentos de medida, relacionados com o cuidado de

lesões cutâneas e/ou mucosas. Assim, o estudo pode contribuir

para uma maior agilidade na divulgação das metodologias

utilizadas, bem como oferecer subsídios para o

conhecimento dos diversos tipos de estudos de validação.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura,

cuja elaboração percorreu as seguintes etapas: formulação

da questão norteadora, seleção das pesquisas que compuseram

a amostra e estabelecimento dos critérios de inclusão

e exclusão, de nição das informações que seriam extraídas

dos estudos ou coleta de dados, avaliação ou análise dos

estudos incluídos, interpretação dos resultados e apresentação

da revisão.

Formulou-se a seguinte questão norteadora, conforme

os preceitos de Flemming8: Quais abordagens metodológicas

vêm sendo utilizadas, entre os pesquisadores da literatura

atual, na realização de estudos de validação de novos

instrumentos de medida ou adaptação dos preexistentes na

área do cuidado com lesões cutâneas e/ou mucosas?

 Foram realizadas pesquisas de estudos nas seguintes

bases de dados: Medical Literature On-line  (Medline),

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da

Saúde (Lilacs) e Pubmed Central  (PMC), sem restrições de

data e, tampouco, de idioma. Os unitermos e/ou palavras

utilizados foram: estudos de validação, reprodutibilidade

dos testes, con abilidade, lesões e feridas — sendo realizada

uma combinação entre eles.

Como critérios de inclusão, foram pesquisados estudos

que apresentassem no título ou resumo da publicação

uma ou mais das seguintes palavras: adaptação, validação,

con abilidade, reprodutibilidade, construção ou elaboração

de escalas; estudos primários. Os trabalhos analisados estavam

nos idiomas inglês, espanhol, alemão ou português; e

com conteúdos que abordassem a adaptação transcultural

de um instrumento validado ou a elaboração e validação de

um novo instrumento de mensuração; relacionados exclusivamente

com a temática “lesão de pele e/ou mucosa em

humanos”. Como critérios de exclusão, foram de nidos: a

ausência do resumo e a indisponibilidade de acessar ao trabalho

na íntegra nas bases de dados.

Identi caram-se 590 publicações, das quais restaram

62, retirando-se as publicações repetidas e aplicando-se

os critérios de seleção. Em seguida, procedeu-se à leitura

das publicações na íntegra, selecionando-se, por  m, uma

amostra de seis artigos.

Em um primeiro contato, aplicou-se um instrumento

previamente elaborado para sistematizar as informações

extraídas dos estudos incluídos. Este instrumento continha

o nome dos autores, o título do artigo, o periódico e

ano de publicação, os objetivos, a metodologia utilizada, a

indicação do instrumento elaborado e os principais resultados

e conclusões.

Em seguida, procedeu-se à leitura informativa de

cada publicação e, quando necessário, a tradução, para

 esclarecimento da metodologia utilizada em cada estudo.

Após essa etapa, realizou-se o agrupamento por similaridade

das propostas metodológicas. Esses agrupamentos

representam os resultados da revisão, que serão apresentados

resumidamente em quadros e posteriormente analisados de

forma descritiva.

RESULTADOS

 Com relação ao ano de publicação da amostra, encontraram-

se publicações nos anos de 2005 a 2009, notando-se a

predominância do ano de 2009. Mesmo havendo abertura

de maiores períodos de busca, os estudos de relevância para

esta revisão começaram a aparecer em 2005, trazendo a essa

temática, estudos de validação, um olhar relativamente recente.

Em sua maioria, os estudos foram nacionais (n=4)

e publicados em língua inglesa (n=4), sendo os países de

origem dos estudos, o Brasil (n=4/6), o Canadá (n=1) e os

Estados Unidos da América (n=1).

Dentre os periódicos, destacou-se a predominância da

Revista Latino-Americana de Enfermagem (n=2). Osdemais

foram: Revista da Escola de Enfermagem da USP, Acta

Paulista de Enfermagem, Injury Prevention  e Journal of the

Canadian Dental Association . O Quadro 1 apresenta a descrição

dos estudos incluídos na amostra.

O Quadro 2 descreve, resumidamente, as abordagens

metodológicas adotadas entre os estudos e os testes aplicados

em cada abordagem.

DISCUSSÃO

 Encontraram-se, na presente amostra, escalas para avaliação

de feridas do processo de cicatrização em úlceras de pressão

 (Pressure ulcer scale for healing  – PUSH), do processo de cicatrização

em úlceras crônicas, de autoavaliação dos sintomas da

mucosite oral que interferem na qualidade de vida do paciente

(Patient-reported oral mucositis symptom scale  – PROMS), um

índice de qualidade de vida do paciente portador de feridas

agudas e crônicas de diferentes etiologias (Índice de Qualidade

de Vida de Ferrans e Powers – versão feridas – IQVFP-VF),

e um inventário que avalia o risco de ferimentos para crianças

no domicílio (Home injury survey  – HOME). Destaca-se,

assim, entre os estudos, a área do cuidado em dermatologia

relacionada com feridas agudas e crônicas.

Observou-se, entre os estudos, uma busca pelo percurso

metodológico mais adequado para a avaliação da validade e

da con abilidade de cada instrumento elaborado. Comrelação

à validade, existem três tipos principais que variam, de

acordo com o tipo de informação fornecida no instrumento

e com o objetivo do investigador, a validade de conteúdo,

de construto e de critério15 .

 Entre os estudos9,10,13 , notou-se a adoção da abordagem

da validade de conteúdo correlacionada à apreciação do instrumento

elaborado por um comitê de juízes. Nessa fase, o

instrumento elaborado ainda não teve sua aplicação clínica

e aguarda uma concordância entre juízes, sobretudo, referente

ao conteúdo, semântica e clareza. Esse tipo de abordagem

metodológica, conforme os estudos9,13 , necessitaria da

adoção de um nível de concordância mínima de 80%, assim,

o instrumento estaria pronto para a aplicação clínica com

capacidade de medição apropriada. Já outras autoras10  adotaram

o uso do coe ciente de concordância Kappa Múltiplo

e o teste Qui-quadrado (2 ) de Cochran, sendo o nível de

signi cância adotado de 5% (p<0,05).

A validade de conteúdo representa o domínio de um

dado construto. Após ter de nido o construto, o pesquisador

realiza a elaboração do instrumento com questões ou

itens de observação, que se propõem a medir com precisão

o construto. Em seguida, solicita-se a um grupo de juízes

que indiquem sua concordância face aos itens do instrumento.

Para essa apreciação, são utilizadas escalas tipo Likert

e acrescenta-se um espaço, onde o juiz pode justi car sua

avaliação ou sugerir modi cações no item. Posteriormente,

calcula-se a porcentagem de concordância entre juízes para

cada item do instrumento. Quando o nível de concordância

for inferior ao previamente estabelecido, ocorrerá a necessidade

de reconstrução do instrumento, no qual poderão ser

feitos ajustes e acréscimos3,5,15,16 .

Com relação à escolha dos juízes, seu número e representatividade

podem afetar o potencial de conhecimento,

como também a quantidade de dados a serem analisados17 .

Nota-se, entre os estudos da amostra9,10,13 , a concordância

de que o comitê de juízes deve ser composto por especialistas

no tema abordado, com experiência clínica na área e

atuando no momento da pesquisa. O número de juízes teve

variação de três a cinco pro ssionais.

Com relação à validade de critério, notou-se, em um

estudo13 , a adoção da abordagem de validade do tipo concorrente

e utilização, como testes estatísticos do coe ciente

de correlação de Pearson ou Spearman. A validade de critério

é obtida pela comparação entre os resultados advindos

de um determinado estudo, e outra medida considerada

“padrão ouro”. Pode-se testar com esse tipo de validade, a

acurácia de um instrumento como um todo, ou de cada um

dos itens que o compõem5 .

A validade de critério do tipo concorrente é de nida

como o grau de correlação entre duas medidas sobre o mesmo

conceito, aplicadas ao mesmo tempo, e a alta correlação indica

concordância entre as duas medidas15 . Noestudo cinco (E5),

as autoras13  avaliaram a validade de critério pelo cálculo da

correlação entre os escores do item, satisfação com a vida,

com os escores dos domínios e do instrumento total Índice

de Qualidade de Vida de Ferrans e Powers - versão feridas

(IQVFP-VF), demonstrando por meio dos testes correlações

moderadas e fortes.

Com relação à validade do construto, notou-se, em três

estudos9,12,13 , a adoção da abordagem de validade do tipo

convergente e discriminante. A validade do tipo convergente

é obtida comparando-se o instrumento com outros

que medem o mesmo conceito, sendo aplicado concomitantemente5,15 .

Este tipo de validação é, particularmente, importante

na elaboração de novos instrumentos, sendo utilizados

coe cientes de correlações, cujos valores variam de 0 a +115 .

Outro estudo9  avaliou a validade do tipo convergente,

correlacionando os escores do instrumento PUSH com a

classi cação das úlceras de pressão em estágios propostos

pelo  e National Pressure Ulcer Advisory Panel  (NPUAP).

Encontraram-se por meio da análise estatística, correlações

positivas e signi cativas (p<0,001) para as observações dos

três avaliadores, con rmando-se a validade convergente

do PUSH.

Outras autoras13  avaliaram a validade do tipo convergente

por meio de análises de correlação entre os domínios

do IQVFP-VF e os domínios do World Health Organization

Quality of Life Assessment Instrument  (WHOQOL-bref).

Observaram-se, por meio da análise estatística, correlações

signi cativas e fortes entre a qualidade de vida geral de

ambos os instrumentos, con rmando a validade convergente

do IQVFP-VF.

A validade do tipo discriminante envolve a aplicação de

dois instrumentos simultaneamente em uma amostra, e, posteriormente,

a análise da discriminação entre eles15 . Osescores

obtidos distinguem indivíduos ou populações em que se

espera obter a diferença, conforme as variáveis observadas5 .

Um estudo13  avaliou a validade do tipo discriminante ou

divergente, comparando-se os valores obtidos nos domínios

do instrumento e na qualidade de vida geral, entre indivíduos

com diferentes faixas etárias, número, tempo de duração da

ferida e intensidade da dor. Assim, para a variável, número

de ferida, constatou-se a ocorrência de discriminação nos

escores de qualidade de vida geral, revelando que as pessoas

com maior número de feridas apresentavam piora na qualidade

de vida, não havendo diferença entre os domínios.

 Outro estudo12  avaliou a validade do tipo discriminante

por meio da correlação entre a avaliação clínica do grau de

severidade da mucosite oral e da escala Stressful life events

Scale  (SLE – a escala de avaliação de eventos estressantes na

vida do paciente) com o instrumento PROMS e as escalas

A ect Balance Scale  (ABS – escala de equilíbrio) e Center for

Epidemiologic Studies Depression Scale  (CES-D – escala do

centro epidemiológico de estudos de depressão). Assim, para

a variável sintomas de depressão (CES-D), encontrou-se

correlação estatisticamente signi cativa com os escores do

PROMS, além de concluir-se que os sintomas da mucosite

oral são fortes estressores e comprometem a qualidade

de vida do paciente.

Com relação à con abilidade, os três atributos principais

de uma escala con ável são: a estabilidade, a homogeneidade

e a equivalência15 . Desta forma, considera-se que um

instrumento demonstra equivalência quando dois ou mais

observadores têm uma alta porcentagem de concordância

de um comportamento observado15 .

Veri cou-se em quatro estudos9-11,14 , a adoção da abordagem

da Con abilidade interobservadores. Nesses estudos, a

aplicação do instrumento elaborado foi realizada por dois ou

mais indivíduos, sendo previamente treinados e orientados.

Quando o instrumento elaborado depende de uma

observação direta para a aplicação, torna-se necessário que

o registro sistemático de seus avaliadores seja testado para

veri car a con abilidade do instrumento5 . Assim, a escala de

avaliação do processo de cicatrização de úlceras9  e o inventário

de avaliação do risco de ocorrência de lesão domiciliar14

 dependeram da observação direta, fosse ela, clínica ou

ambiental, de seus aplicadores e tiveram sua con abilidade

avaliada pelo cálculo do coe ciente de correlação entre os

escores atribuídos para cada item.

Através da mesma abordagem, outro estudo10  demonstrou

um valor de índice Kappa que signi cou a ausência

deconcordância entre os juízes, reforçando a necessidadede

reestabelecer os critérios de medição.

Da mesma forma, um estudo australiano17 , cujo objetivo

foi avaliar a concordância entre juízes para uma classi

cação de laceração da pele nos idosos, demonstrou

índice Kappa insatisfatório. Vinte e seis enfermeiras da

Associação Australiana de Cuidado com Feridas receberam

um treinamento prévio sobre o instrumento elaborado

e uma cópia dos itens que deveriam ser seguidos para a

classi cação das lesões por meio de fotogra as. Asenfermeiras

foram solicitadas a classi car 25 fotogra as de

lacerações de pele, sendo o índice Kappa calculado para

cada fotogra a.

O resultado demonstrou grande discordância entre os

juízes quanto à classi cação das lesões, além de erros na

categoria correta de algumas fotogra as. Em face destes

resultados, considerou-se que, apesar do treinamento, as

enfermeiras poderiam ter utilizado sua experiência clínica

para a classi cação das lesões em lugar do instrumento

elaborado pelos pesquisadores17 . Nestes dois estudos10,17 ,

os resultados de baixa con abilidade foram úteis, evidenciando

a necessidade de readaptação ou reelaboração do

instrumento para futuras aplicações.

O atributo homogeneidade ou consistência interna

demonstra que todas as questões ou itens de um instrumento

medem o mesmo conceito. A coerência interna das

questões permite ao investigador obter o escore total para

o conceito mensurado. Assim, existem quatro métodos para

testar a homogeneidade: correlações totais, con abilidade de

metade dividida, coe ciente de Kuder-Richardson e coe -

ciente - de Cronbach15 .

Dois estudos12,13  utilizaram o coe ciente   de Cronbach

na abordagem da consistência interna, um coe ciente de

grande utilização e aceitação no meio acadêmico para

a estimação da con abilidade18 . Descritos na literatura,

encontram-se os pressupostos adotados pelos pesquisadores

na aplicação do   de Cronbach nos estudos de

validação, tais como: o questionário dever estar divido e

agrupado em dimensões, ou seja, as questões tratarem de

um mesmo aspecto18 .

Em um desses estudos13 , agruparam-se 70 itens de seu

questionário em duas dimensões (o grau de satisfação relacionado

a um determinado aspecto da vida e a importância

de um determinado aspecto da vida). Outro pressuposto é

a necessidade de aplicação do questionário a uma amostra

signi cativa e heterogênea18 . Quando Yamada e Santos13 ,

em sua primeira etapa do estudo, adotaram a abordagem

da validade de conteúdo e a análise semântica, procurou-se

por meio do comitê de juízes a validação prévia do instrumento

(conteúdo). Em seguida, a aplicação do mesmo em

uma população alvo, cujos critérios de elegibilidade e locais

de estudo foram previamente estabelecidos, demonstrou a

representatividade da amostra heterogênea. A população-alvo

foi composta de pessoas portadoras de feridas de qualquer

etiologia, exceto as existentes em pacientes com câncer,

síndrome da imunode ciência adquirida e queimaduras

muito extensas, com idade igual ou superior a 18 anos, com

 condições físicas e mentais de responder ao questionário e

consentimento de participação no estudo.

Os mesmos cuidados quanto aos três pressupostos

foram tomados por outro estudo12 , onde escreveu-se que a

elaboração da escala PROMS ocorreu em pesquisa anterior,

nos quais dados foram coletados de uma amostra de

38pacientes, que haviam recentemente se submetido à

terapia mieloablativa, antes do transplante de medula óssea.

Asdescrições das características sociodemográ cas da população-

alvo ressaltaram a presença da amostra heterogênea.

Com relação ao atributo estabilidade, observou-se, em

um estudo13 , a adoção da abordagem de Teste-Reteste para

a aferição de con abilidade, sendo o teste aplicado, o coe-

ciente de correlação intraclasse. A estabilidade existirá

quando os mesmos resultados forem obtidos em repetidas

aplicações do instrumento15 .

Nesta revisão, notou-se a coerência na escolha do método

de validação face ao objetivo de cada estudo. Ao comparar-se

os achados da presente revisão integrativa com a literatura

existente sobre o tema1-3,5,6,15,16,18 , notou-se que os autores da

amostra estão em concordância, quanto à forma metodológica

do processo de validação de instrumentos de medida.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 Os estudos da amostra demonstraram a utilização de uma

metodologia atualizada e com semelhanças entre si. Osinstrumentos

elaborados tiveram sua validade e con abilidade

testadas, conforme a abordagem de cada pesquisador em adequação

ao tema e instrumento especí co. Notou-se, entre os

estudos, o alto grau de exigência metodológica e cientí ca

relacionado com a necessidade de clareza, detalhamento

do processo de validação, adequação de testes estatísticos e

conhecimento do tema pesquisado.

Ao comparar-se os achados com a literatura atual,

concluiu-se que os autores estão em consenso quanto à

forma metodológica do processo de validação de instrumentos

de mensuração e que existe uma grande quantidade

de testes estatísticos, que podem variar conforme a

necessidade dos estudos.

Esta revisão integrativa contribuiu para o esclarecimento

e a compreensão de algumas abordagens metodológicas adotadas

pelos estudos de validação relacionados com o cuidado

de lesões e para maior divulgação e agilidade no acesso ao

conhecimento sobre essa temática no meio cientí co.

REFERÊNCIAS

1. Melo RP, Moreira RP, Fontenele FC, Aguiar ASC, Joventino ES,

Carvalho EC. Critérios de seleção de experts para estudos

de validação de fenômenos de enfermagem. Rev Rene.

2011;12(2):424-31.

2. Cano SJ, Hobart JC. The problem with health measurement.

Patient Prefer Adherence. 2011;5:279-90.

3. Coluci MZO, Alexandre NMC, Milani D. Construção de

instrumentos de medida na área da saúde. Ciênc. Saúde

Coletiva. 2015;20(3):925-36.

4. Serpa LF, Santos VLCG, Campanili TCGF, Queiroz M.

Validade preditiva da Escala de Braden para o risco de

desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes

críticos. Rev Latino-Am Enferm. 2011;19(1):50-7.

5. Streiner DL, Norman GR. Health measurements scales:

a practical guide to their development and use. Oxford

University Press; 2008.

6. Keszei A, Novak M, Streiner DL. Introduction to health

measurement scales. J Psychosom Res. 2010;68(4):319-23.

7. Terwee CB, Bot SDM, Boer MR, van der Windt DA, Knol

DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for

measurement properties of health status questionnaires. J

Clin Epidemiol. 2007;60(1):34-42.

8. Flemming K. Perguntas passíveis de respostas. In: Cullum

N, Ciliska D, Haynes RB, Marks S. Enfermagem baseada em

evidências: uma introdução. Artmed; 2011. p. 42-8.

9. Santos VLCG, Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho

VF. Adaptação transcultural do pressure ulcer scale for

healing (push) para a língua portuguesa. Rev Latino-Am

Enferm. 2005;13(3):305-13.

10. Bajay HM, Araújo IEM. Validação e confi abilidade de um

instrumento de avaliação de feridas. Acta Paul Enferm.

2006;19(3):290-5.

11. Santos VLCG, Sellmer D, Massulo MME. Inter rater reliability

of pressure ulcer scale for healing (push) in patients with

chronic leg ulcers. Rev Latino-Am Enferm. 2007;15(3):391-6.

12. Kushner JA, Lawrence HP, Shoval I, Kiss TL, Devins GM, Lee

L, et al. Development and validation of a patient-reported

oral mucositis symptom (proms) scale. JCDA. 2008;74(1):59.

13. Yamada BFA, Santos VLCG. Construção e validação do índice

de qualidade de vida de Ferrans & Powers-versão feridas.

Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Esp):1105-13.

14. Phelan KJ, Khoury J, Xu Y, Lanphear B. Validation of a home

injury survey. Inj Prev. 2009;15(5):300-6.

15. Burns N, Grove SK. The practice of nursing research:

conduct, critique and utilization. Elsevier;2005.

16. Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos

processos de construção e adaptação de instrumentos de

medida. Cien Saúde Coletiva. 2011;16(7):3061-8.

17. Carville K, Lewin G, Newall N, Haslehurst P, Michael

R, Santamaria N, et al. Star: a consensus for skin tear

classifi cation. Primary intention. 2007;15(1):18-28.

18. Hora HRM, Monteiro GTR, Arica J. Confi abilidade em

questionários para qualidade: um estudo com o coefi ciente

alfa de Cronbach. Produto & Produção. 2010;11(2):85-103.