Estudo Clínico 2

Abstract

ResumoA mediastinite é uma das mais graves complicações de esternotomias medianas, que está associada à morbidade e mortalidade aumentada. Definida como inflamação do tecido conjuntivo envolvendo estruturas mediastinais e o espaço interpleural. A aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), como forma metodológica ideal favorece o cuidado e a organização das condições necessárias para uma assistência individualizada. O presente estudo é um relato de caso na elaboração da SAE a um paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluiu com deiscência de ferida operatória por mediastinite, internado num Hospital Universitário em Recife-PE. Obteve-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização do estudo e divulgação dos resultados. A atuação sistematizada do enfermeiro otimizou a assistência e o tempo de cicatrização, mostrou-se eficaz na indicação do produto adequado nas diferentes fases da cicatrização e assegurou ao cliente cuidado contínuo, atualizado e individualizado, sendo essencial para o sucesso do tratamento.Palavras-chave: Mediastinite. Cuidados de enfermagem. Cicatrização de feridas.AbstractMediastinitis is one of the most serious complications of median sternotomy and is associated with high morbidity and mortality. It is defined as an inflammation of  the connective tissue that surrounds the mediastinal structures and interpleural space. The use of  a nursing care plan (NCP) as an ideal methodological approach improves care and the development of  necessary conditions to provide individualy planned nursing care to the patient with mediastinitis. The present case report describes the elaboration of  a NCP for a patient who developed mediastinitis in the postoperative period folowing a cardiac surgery, and was hospitalized at a university hospital in Recife, PE, Brazil. Free and informed consent was obtained from the patient for the study and publication of the results. Planned nursing care improved care and healing time, and was efective in the selection of the appropriate product in the diferent healing phases, assuring the client a continuous, up-to-date and personalized care, which is essential for the success of the treatment.Keywords: Mediastinitis.  Nursing Care. Wound healingIntroduçãoA  mediastinite  é  uma  das  mais  graves complicações de esternotomias medianas, que estão associadas à morbidade e mortalidade significativas. Pode ser definida como uma inflamação do tecido conjuntivo que envolve estruturas mediastinais e espaço  interpleural,  e  ser  secundária  a  causas infecciosas e não-infecciosas. Dependendo de sua etiologia, pode ser aguda ou crônica¹. Na forma aguda, é uma condição de risco de morte se não for diagnosticada precocemente ou se for tratada de forma inadequada¹. Mediastinite pós-esternotomia para cirurgia cardíaca tem incidência de 0,2 a 5,0%, mas são infecções graves que mesmo com diagnóstico e tratamento precoces podem ter prognóstico ruim, com mortalidade descrita de 10 a 47%².  Vários fatores de risco são associados como: Obesidade, Diabetes Mellitus, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), ponte mamária, tempo prolongado de by-pass cardiopulmonar, tabagismo, sexo, cirurgia cardíaca prévia, tempo de permanência  prolongado em  Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no pré- operatório³.  A  aplicação  da  Sistematização  da Assistência de Enfermagem (SAE) voltada para o atendimento de um paciente com deiscência de ferida operatória por mediastinite, é a forma metodológica ideal utilizada pelo Enfermeiro para implementação dos seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, que favorece o cuidado e a organização das  condições  necessárias  para  realização  das intervenções de Enfermagem de acordo com as necessidades individuais do paciente⁴.ObjetivoDescrever a sistematização de enfermagem aplicada  ao  paciente  com  deiscência  de  ferida operatória por mediastinite.MétodosTrata-se de um estudo de caso vivenciado pelas  autoras  na  elaboração  da  Sistematização Assistencial  de  Enfermagem  ao  paciente  com deiscência de ferida operatória por mediastinite. O estudo foi realizado num Hospital Universitário referência em cardiologia em Recife-PE.Para  acompanhar  a  evolução  da  lesão, a mesma foi fotografada semanalmente e obteve-se o consentimento do cliente por escrito, com autorização de imagens para divulgação deste estudo, garantindo total anonimato e privacidade.Caso ClínicoALS, 53 anos, sexo masculino, submetido à cirurgia de revascularização miocárdica em 08/06/ 2007. Após 12 dias recebeu alta hospitalar. Em 25/ 6/2007 admitido na emergência cardiológica onde permaneceu por 24 horas e apresentava um quadro clínico de febre, calafrios, exsudato purulento em ferida operatória (esternotomia) e dor torácica há 04 dias. Diagnosticado mediastinite, no dia 26/07/ 2007  encaminhado  ao  bloco  cirúrgico  para desbridamento,  fixação  do  esterno  e  início  de antibioticoterapia intravenosa. Permaneceu por 15 dias na Unidade de Recuperação de Cirurgia Torácica (URCT), onde foi iniciado o acompanhamento pelas autoras com a realização dos curativos. A lesão apresentava dimensões de 28 x 9 cm, presença de 60% de tecido de granulação no leito e 40% de tecido desvitalizado aderida em porção central da tábua óssea, exsudato intenso com odor fétido, margens íntegras e aderidas e pele perilesional íntegra. A tábua óssea apresentava 1 cm de afastamento. A limpeza foi  realizada  com  solução  fisiológica,  e  como cobertura primária utilizou-se alginato de cálcio, e secundária compressa estéril, com trocas diárias dos curativos. No dia 10/07/07 a lesão se apresentava com dimensões de 23 x 5 cm, presença de 70% de tecido de granulação no leito e 30% de tecido desvitalizado aderida em porção central da tábua óssea,  exsudato  intenso  com  odor  fétido  e aproximação da tábua óssea em 0,5 cm. Após 07 dias (17/07/07) houve eliminação total do tecido desvitalizado e redução do exsudato, o paciente foi transferido à enfermaria. A lesão encontrava-se com 100% de tecido de granulação, exsudato moderado sem odor e aproximação total da tábua óssea. Optou- se pelo uso da Biomembrana Polissacarídica de Hemi-celulose  e  Colágeno,  fenestrada,  que proporciona excelente permeabilidade às trocas gasosas,  favorece  a  oxigenação  dos  tecidos, permanece  como  barreira mecânica  contra  as bactérias e outros agentes externos e permite a eliminação  do  exsudato mediante  fenestrações encontradas no curativo. As trocas do curativo foram realizadas diariamente até a alta hospitalar, sendo que trocava-se a cobertura secundária diariamente e a cobertura  primária em dias alternados. Os familiares  foram  orientados  e  encorajados  para realização do curativo em domicílio, com retorno ambulatorial uma vez por semana para avaliação da ferida e troca do curativo pelas autoras.ResultadosApós  47  dias  de  tratamento,  o  paciente recebeu  alta  hospitalar,  com  acompanhamento ambulatorial. O  tratamento  aplicado  promoveu eliminação  de  tecido  desvitalizado,  redução  do exsudato, surgimento do tecido de granulação e epitelização completa da lesão.Considerações FinaisSistematizar a assistência de enfermagem constitui-se em uma árdua tarefa, pois o tratamento de feridas não depende unicamente do profissional de enfermagem, mas também do cliente, familiar e da equipe multidisciplinar, assim como a habilidade e  conhecimento  do  profissional  na  indicação  e utilização das coberturas.A  atuação  sistematizada  do  enfermeiro otimizou o tempo de enfermagem e de cicatrização, mostrou-se eficaz na indicação do produto adequado em cada fase e assegurou ao cliente um cuidado contínuo, atualizado e individualizado, o que foi essencial  para  o  sucesso  do  tratamento. Corroborando com nossas ações e desempenho, foi observado quão importante é o uso de uma forma metodológica, considerada ideal para implementação dos    conhecimentos  técnico-científicos  dos enfermeiros  na  prática  assistencial,  fator  que favoreceu o cuidado e a organização das condições necessárias  para  realização  das  intervenções  de Enfermagem  de  acordo  com  as  necessidades individuais do paciente⁴. Entretanto, a colaboração e otimismo do cliente foi um importante fator que proporcionou a reparação tissular mais rápida e retorno ao convívio social. Obteve-se também com este estudo, a credibilidade e confiança da equipe de cirurgia cardíaca.

1º dia de uso da biomembrana

56º dia depois