Estudo Clínico

Abstract

A aplicação de Laser de baixa intensidade como terapia adjunta para tratamento de feridas - relato de experiênciaLow-Level Laser Therapy as Adjuvant Option for Wound Healing: a Case Report

ResumoO laser de baixa intensidade (LLLT) é uma terapia adjunta para tratamento de feridas agudas ou crônicas, capaz de estimular a reparação tecidual e reduzir estado inflamatório e álgico, entre outros. O objetivo é divulgar a experiência com uso de LLLT para tratamento de ferida associado à terapia tópica com cobertura interativa. Trata-se de relato de caso de duas feridas decorrentes de deiscência de safenectomia. A escala Pressure Ulcer Scale Healing - Pernas (PUSH), fotografia digital e planimetria computadorizada foram usadas para documentar. Foram aplicadas 26 sessões, não havendo reação adversa. Houve melhora do estado inflamatório com eliminação da necrose em poucos dias e da dor em 14 dias. A cicatrização completa da ferida um e dois ocorreram, respectivamente, em cinqüenta e três e cento e três dias. O LLLT favoreceu o desbridamento, o controle da infecção e dor e o crescimento da granulação e epitelização, além de produzir uma cicatriz com bom efeito cosmético.Palavras Chaves: Terapia por Estimulação Elétrica. Deiscência da ferida operatória. Cicatrização de Feridas.AbstractLow-level laser therapy (LLLT) is an adjuvant option for treating acute and chronic wounds; it stimulates tissue repair and reduces inflammation and pain. The purpose of this article was to report the effect of the combination of LLLT and an interactive dressing on two wound dehiscences after saphenous vein stripping. The wounds were assessed using the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool, digital photography and computerized planimetry. Twenty-six laser treatment sessions were performed, no adverse effects were observed. The treatment resulted in a decrease in the inflammatory response, with no evidence of necrosis and bad odor after a few days, and pain after 14 days. The wounds healed completely in 53-103 days. LLLT was efective in wound debridement, and pain and infection control, increased granulation tissue formation and tissue epithelialization, and produced minimal scarring and good cosmetic results.Key ords: Eletric Stimulation Therapy. Surgical Wound Dehiscence. Wound Healing.IntroduçãoCerca de 10% das cirurgias cardiovasculares evoluem com infecções e deiscências no sítio cirúrgico (DSC)¹. Estudo brasileiro com aplicação de laser de baixa intensidade (LLLT) no pós- operatório de incisões de cirurgia cardíaca (n=40) constatou haver redução da ocorrência de DSC, em cinco vezes².O LLLT tem várias vantagens clínicas para o tratamento de feridas. Entre essas se destacam o estimulo da microcirculação, a síntese de colágeno e reparação do tecido conjuntivo; o aumento da drenagem de vasos linfáticos e vasculares. Além desses, possui ações antinflamatória, analgésica, antiedematosa e de biomodulação³. Tais vantagens despertam interesse para sua aplicação em feridas cutâneas, sejam essas agudas ou crônicas, em qualquer fase do processo de reparação tecidual.A diminuição álgica e a ação rápida e efetiva na cicatrização foram resultados obtidos em estudo em que o laser foi aplicado em safenectomia⁴.Há inúmeras publicações sobre o uso exclusivo de laser em experimentos laboratoriais, e também em humanos, para tratamento de feridas. Contudo, a publicação de estudos associando LLLT a coberturas tópicas ainda é muito escassa. Em se tratando de feridas em humanos, especialmente as crônicas, somente a aplicação de LLLT sem associação de coberturas interativas ou bioativas não suprirá todas as necessidades locais para desencadear um processo de reparo fisiológico, e, assim sendo, consideramos importante que sua utilização seja feita associada com coberturas adequadas, e não apenas com uso de gazes, a fim de que o tratamento seja mais satisfatório.Há três anos passamos a adotar a laserterapia em nosso serviço, sempre associada com toda a variedade de coberturas para a terapia tópica. Bons resultados têm sido obtidos na quase totalidade dos casos tratados, incluindo alguns não respondentes à terapia tópica (TT) empregada.  ObjetivoDivulgar a experiência com uso de LLLT para tratamento de ferida associado à terapia tópica com cobertura interativa.MétodosTrata-se de relato de experiência, com consentimento escrito, de um caso acompanhado em nosso serviço. Mulher, 78 anos, com antecedentes de diabetes, hipertensão arterial e hipotireoidismo controlados com fármacos. Fez revascularização miocárdica, pós-infarto, evoluindo com DSC na perna esquerda, na região de retirada da veia safena. Recebia ciprofloxacino há 20 dias sem, contudo, haver identificação prévia do microorganismo. Referia gastralgia associada aos inúmeros medicamentos em uso.Na sua admissão, apresentava-se com três feridas, com perda de tecido de espessura total envolvendo tecido subcutâneo, as quais estavam separadas por uma ponte de epitélio, entretanto se comunicavam pelo leito da ferida (Figura 1). Havia presença de descolamentos com abertura muito estreita, medindo 2,5 cm de comprimento, localizados na posição correspondente a 12 horas de relógio analógico, na ferida proximal - FP e 5 horas na distal - FD (Figura 1). A ferida medial era de menor diâmetro (Figura 1). Todas as feridas apresentavam tecido necrótico, tipo esfacelos, mas com algumas áreas de escara. A área de necrose ainda estava em delimitação.O exsudato se apresentava fétido e em grande quantidade. A pele ao redor era friável, com sinais flogísticos, especialmente rubor, edema e dor de forte intensidade, mesmo ao leve toque. Pulsos periféricos palpáveis, contudo finos, com rubor de declive. As unhas estavam espessadas, cuja coloração sugeria presença de fungos.  
Figura 1: Ferida na admissão (proximal à esquerda da foto)Intervençõesa) Laser: usou-se aparelho de 660nm de AsGaLnP, potência de 20mW, área de emissão do feixe de 0,035cm2, tipo colimado. Depois de realizada a limpeza da ferida, aplicava-se o laser com técnica pontual por contato (proteção com luva plástica estéril e transparente), durante sete segundos por ponto (4J/cm2) e fluência de 140mJ, aplicada primeiramente em todo o leito da ferida e depois ao redor das margens e na extensão dos descolamentos, mudando-se o dedo da luva de uma área para a outra. Depois de 100% granulada, passou a ser aplicada somente nas margens e descolamentos. Inicialmente, era aplicado três vezes por semana, sendo diminuído para duas depois da ferida ter ficado estável, ou seja, sem infecção e completamente livre de necrose. b) Terapia tópica: limpeza com água destilada; desbridamento autolítico associado a desbridamento instrumental conservador de todas as áreas necrosadas; limpeza da pele com antisséptico degermante, seguido de água destilada. Proteção da pele ao redor foi feita com selante não alcoólico ou hidrocolóide placa. Optou-se por usar apenas uma família de cobertura primária durante todo o tratamento, sendo selecionada espuma poliuretano, com periodicidade de troca a cada dois dias. Inicialmente, optou-se pela espuma com prata, com troca a cada dois dias, fixando-se sempre apenas com atadura, devido a sensibilidade da pele. Depois da completa estabilização das feridas, manteve-se a conduta com espuma sem adição de prata, trocando-se os curativos somente nos dias de aplicação do laser.c) Outros: esquema analgésico, protetor gástrico, cuidados com pés e unhas, fotografia digital, mensuração por planimetria computadorizada, monitoramento evolutivo por meio do Pressure Ulcer Scale for Healing - pernas (PUSH-Pernas), dentre outros.ResultadosDepois de dois dias de intervenção, suspendeu-se o antibiótico que estava em uso devido à gastralgia. Nesse mesmo período, houve melhora do quadro inflamatório local somente com as terapias locais.Figura 2: união da ferida medial com a proximal no 80 dia.Com a implementação do desbridamento, tanto autolítico quanto instrumental, naturalmente a ferida proximal e medial se uniram - 8º dia de tratamento (Figura 2). Já no 6º dia houve eliminação de 100% da necrose da ferida distal, havendo crescimento de tecido de granulação. Nota-se, na Figura 2, melhora dos sinais flogísticos ao redor do membro. Com a continuidade do tratamento a necrose foi sendo gradualmente eliminada, havendo remoção completa na FP no 12º dia. Nesse momento, observou-se também redução significativa do odor fétido. Na medida em que a autólise foi ocorrendo, observa-se no leito inúmeros coágulos e áreas de irregularidade.Na Figura 3, pode-se visualizar a aparência depois de 17 dias de tratamento. Como é de se esperar, com a remoção da necrose ocorreu o aumento natural da área e profundidade da ferida. Nota-se também a exuberância do crescimento do tecido de granulação da FD. Na Figura 4, visualiza- se o aspecto depois de 28 dias de tratamento.Figura 3: 17 dias de tratamento (6ª aplicação do laser)Com relação a dor, houve diminuição de sua intensidade progressivamente, sendo abolida completamente no 14º dia de tratamento (TT), correspondendo a 5ª aplicação de laser. Desse ponto em diante passou-se a aplicar o laser 2x/ semana até a completa cicatrização das feridas.No total foram aplicadas 26 sessões de laser, não havendo reação adversa a sua associação com a espuma. Os escores segundo PUSH para a FD e FP estão apresentados nas Figuras 5 e 6 e Quadro 1. A FD, aos 31(11º aplicação de laser) e 53 (17º aplicação de laser) dias de TT reduziu sua área em 32,7% e 80,4%, respectivamente, e a FP, 37,1% e 100% em 53 (17º AP) e 103 dias de TT. A aparência da cicatriz inicial era intensamente rubra. Esse aspecto foi clareando gradualmente. Nas Figuras 7 e 8 verifica-se o resultado final da epitelização e o aspecto estético depois de 62 dias pós epitelização completa.

Figura 4: ferida 28 dias depois (10/04/07)

AL (aplicação de laser)

Figura 6

Figura 7: resultados sete dias antes da epitelização completa

Figura 8: resultado estético 62 depois de completa epitelizaçãoDiscussãoFeridas necessitam de "tempo e oportunidade para cicatrizar" adequadamente. Portanto, suporte sistêmico, bons cuidados locais e terapias adequadas são necessários para favorecer o processo. A LLLT tem sido amplamente empregada em outras áreas, com resultados efetivos. Em feridas, embora existam inúmeros estudos em animais, em humanos ainda necessita ser mais investigado.A abolição completa da dor ocorreu em duas semanas, efeito esse que acreditamos ser resultante da somatória de intervenções clínicas e controle do processo infeccioso, e não apenas ao uso do laser. 

ConclusõesObservou-se ótima sinergia entre terapia tópica avançada e LLLT. Favoreceu o desbridamento, a abolição do quadro infeccioso remanescente e álgico e promoveu rápido crescimento de tecido de granulação e epitélio. Além disso, observou-se um tecido cicatricial com excelente efeito cosmético. Não houve reação adversa.  ConsideraçõesComo referido anteriormente, há três anos o uso do LLLT tem feito parte da nossa prática de tratamento de feridas, com resultados positivos e animadores na maioria dos casos. Empiricamente, observamos haver diminuição do tempo de reparação tecidual com a associação dessa terapia, quando comparado com nossa experiência anterior somente com TT. Contudo, há necessidade de realização de estudos controlados e comparativos para obtenção de melhores resultados científicos.