Estudo Caso

Abstract

Mielomeningocele: A Importância da Integração entre Comissão de Curativos e Enfermagem Neonatal na Cicatrização de Lesões

ResumoA Mielomeningocele (MMC) é uma malformação congênita resultante de defeito no fechamento da porção posterior do tubo neural, durante a gestação. Este é um relato da assistência prestada a um paciente com MMC que evoluiu para deiscência, decorrente da extensão da lesão e da tensão aplicada nas margens cutâneas para a correção do defeito, traçando grande desafio para o corpo de enfermagem. Objetivou-se evidenciar os resultados da atuação da enfermagem direcionada pela comissão de curativos em um hospital privado do município de São Paulo,no tratamento dessa injúria utilizando: hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica, hidrofibra impregnado com 1,2% de prata iônica, ácidos graxos essenciais insaturados e gaze não aderente. Os pais do recém-nascido assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e autorização para documentação fotográfica e o pré-projeto foi enviado à comissão de ética do hospital com a sua devida aprovação. Contabilizou-se 46 dias de tratamento determinando excelentes resultados, o que mostra a importância do cuidado especializado.Descritores: Enfermagem. Mielomeningocele. Cicatrização de feridasAbstractMyelomeningocele (MMC) is a congenital malformation resulting from a defect in the closure of the posterior portion of the neural tube during pregnancy. This is a report on the care of a patient with MMC, which evolved to wound dehiscence due to the lesion extent and tension at the suture line, posing a great challenge to the nursing staff. The aim of this study was to evaluate the performance of neonatal nurses under supervision of the wound dressing committee in a private hospital of Sao Paulo, Brazil. The wound was treated using a hydrogel composed of calcium/sodium alginate, sodium carboxymethylcellulose, hydrofiber impregnated with 1.2% ionic silver, essential unsaturated fatty acids, and non-adherent gauze. Photographs were taken after written informed consent was obtained from the parents of the patient. The study was approved by the Research Ethics Committee of the hospital. The treatment lasted for 46 days and produced excellent results, demonstrating the importance of specialized care.Descriptors: Nursing. Mielomeningocele. Wound HealingResumenEl mielomeningocele (MMC) es una malformación congénita que resulta del cierre del tubo neural durante el embarazo. Este es un informe de la asistencia prestada a un paciente con MMC que evolucionó a la dehiscencia, por la extensión de la lesión y los márgenes de la tensión aplicada para la corrección del defecto cutáneo, considerándose un gran reto para el personal de enfermería. Objetivo: Mostrar los resultados de la actuación de enfermería dirigidas por la comisión de heridas en una clínica particular de Sao Paulo, en el tratamiento de esta lesión utilizando hidrogel compuesto de alginato de calcio y sodio carboximetilcelulosa de sodio, hidrofibra impregnadas con 1,2% iones de plata, esenciales ácidos grasos insaturados y gasa no adherente. Los padres del recién nacido firmaron el consentimiento y la autorización para el registro fotográfico y el pre-proyecto fue presentado al comité de ética del hospital con su respectiva aprobación. Fueron realizados 46 días de tratamiento con excelentes resultados, lo que demuestra la importancia de la atención especializada.Palabras claves: Enfermería. Mielomeningocele. Cicatrizacion de HeridasIntroduçãoA mielomeningocele (MMC) é uma malformação congênita com graves conseqüências clínicas, sociais e econômicas, resultante de defeito no fechamento da porção posterior do tubo neural, durante a quarta semana de gestação, podendo levar a deficiências motoras nos seus mais variados graus, deformidades esqueléticas, incontinência vesical e intestinal, deficiências sensitivas abaixo do nível da lesão espinhal e disfunção sexual, dependendo de sua gravidade.¹A incidência de MMC é variável na literatura, nos Estados Unidos é de 1: 1000 nascimentos. No Brasil, as publicações são escassas, mas estudos realizados em Campinas - SP e outro em Curituba - PR mostram taxas de 2,8: 1000 e 1,8: 1000, respectivamente. A etiologia é desconhecida, mas com características multifatoriais genéticas e ambientais. É sabido que mulheres com dieta pobre em ácido fólico possuem maior probabilidade de terem filhos com a doença. O diagnóstico pode ser feito no período pré-natal através de ultrasonografia morfológica, acrescido de dosagem de alfa-fetoproteína (valor elevado é indício da doença).²O tratamento inicial é cirúrgico e, torna-se inevitável, sendo recomendável até as 48 horas após o nascimento para o fechamento da lesão e sua redução ao mínimo a fim de diminuir o risco de infecções e novas lesões medulares as quais o paciente está exposto². Em um segundo momento, faz-se necessário o acompanhamento multi-profissional com objetivo único de proporcionar qualidade de vida e uma melhor integração no meio social. 3A deiscência de sutura pode ocorrer como complicação pós-cirúrgica de acordo com a extensão da lesão e tensão epitelial aplicada a esta. As dificuldades encontradas para o seu tratamento apresentam-se por: infecções, presença de tecido necrótico no leito da lesão resistente ao desbridamento e as particularidades anatômicas e fisiológicas da pele do recém-nascido (RN), o que exige conhecimento para escolha e adequação do uso das diversas coberturas existentes no mercado.⁴Com isto o propósito em relatar os resultados alcançados por meio do relato deste caso, no qual a oportunidade e liberdade de atuação das enfermeiras direcionadas pela comissão de curativo do hospital no tratamento da deiscência da ferida operatória (FO), bem como, no acompanhamento intensivo para fechamento (cicatrização por segunda intenção) de ambos retalhos cirúrgicos do Recém Nascido (RN), viabilizando o alcance da integridade cutânea e favorecendo o vínculo afetivo entre pais e filho. Estes resultados foram também favorecidos em função da sintonia entre as equipes médica e de enfermagem no que se refere à colaboração e respeito mútuo para com as prescrições da comissão de curativo durante a evolução do processo cicatricial.  ObjetivoRelatar os resultados da atuação da equipe de enfermagem, direcionada pela comissão de curativo, no tratamento de deiscência de FO póscorreção de MMC e fechamento do retalhamento cirúrgico de pele bilateral à FO.  MétodosTrata-se de relato de experiência acerca de um paciente internado em hospital privado em São Paulo, submetido à correção cirúrgica de MMC. RN de S.F.C., nascido dia 11/03/2008, parto cesáreo, apgar no 1° minuto de oito e no 5° minuto de nove, com 39 5/7 semanas, sexo masculino, pesando 3375 gramas. Foi avaliado pela equipe de neurocirurgia e submetido à correção cirúrgica dia 14/03/2008. O cirurgião optou por retalhamento bilateral da pele paralela à ferida operatória (FO) lombo-sacral mediana (correção propriamente dita), a qual evoluiu com deiscência, decorrente da extensão da lesão e da tensão aplicada às margens cutâneas para a correção do defeito. O tratamento foi realizado com a utilização de coberturas primárias com hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica, hidrofibra impregnado com 1,2% de prata iônica e, AGI com gaze não aderente.Solicitou-se aos pais do RN a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, além de autorização para documentar a evolução do processo de cicatricial da lesão por meio de câmera fotográfica e, buscando respeitar as questões éticas, realizou-se o encaminhamento desta documentação à comissão de ética institucional, com a devida aprovação sob o número 022/08.Relato de experiênciaApós 24 horas da cirurgia, realizou-se o 1° curativo (Figura 1). A FO lombo-sacral mediana apresentava boa aproximação das bordas, pontos cirúrgicos firmes e hematoma periférico importante. Já os retalhos cirúrgicos bilaterais apresentavam cascata de coagulação em toda extensão, com bordas íntegras. Verificaram-se as medidas dos mesmos: retalho direito media 10 cm de comprimento X 3,0 cm de largura e o retalho esquerdo, 7,5 cm de comprimento X 3,5 cm de largura. Ambos com profundidade de aproximadamente três milímetros, dando vistas a fáscia muscular. Iniciou-se o procedimento com irrigação da lesão com jatos de SF 0,9% morno e manteve-se cobertura com gaze não aderente estéril embebida com AGI, tanto na FO, quanto nos retalhos, contidos com curativo secundário. A cobertura foi mantida por quatro dias, com periodicidade de troca a cada 24 horas. 

Em 19/03/08, por ocasião da presença de tecido necrótico nas áreas dos retalhos na face lateral direita e esquerda da região lombar, e após a avaliação da comissão de curativo, optou-se pela utilização de hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica em todo perímetro do retalhamento e mantivemos o uso de Ácidos Graxos Insaturados (AGI) na FO lombo-sacral mediana, a qual permanecia com bordas aproximadas, apesar de hiperemia periférica importante, pós-redução do hematoma.Ao indicar uma cobertura para o tratamento da área lesionada devem-se verificar as características dos tecidos encontrados e conhecer as indicações do uso das coberturas para cada fase do processo cicatricial. Os ácidos graxos insaturados (AGI) têm maior afinidade entre eles com o D-Alfa-Tocoferol, visto que tem maior quantidade de oxigênio e principalmente de hidrogênio na molécula, que poderão ligar-se ao carbono na quebra da dupla ligação. Além disso, o D-Alfa-Tocoferol é duas vezes mais absorvido pelo organismo e tem maior ação antioxidante do que o DL-alfa-tocoferol, o D-alfatocoferol liga-se a proteínas com receptores de tocoferol; possui potente ação antioxidante; protege DNA da célula principalmente daquelas que estão em formação; inibe os radicais livres produzidos pelos linfócitos que atrapalham o processo de reparação tecidual em lesões crônicas. O Palmitato de Vitamina A age sinergeticamente com o AL e a Vitamina E; possui também potente ação antioxidante; tem função de reconstrução celular; estimula a mitose epidérmica e possui alta afinidade com os Ácidos Cáprico e Caprílico na forma de trigliceris de cadeia média.⁵Devido à lesão apresentar necrose de coagulação que é um tecido desvitalizado decorrente de isquemia local, optou-se pelo uso do hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica, pela sua ação hidratante, acelerando o desbridamento e a sua elevada umidade, evitando a desidratação das terminações nervosas, facilitando a migração celular pelo meio úmido dando uma sensação refrescante reduzindo assim significativamente a dor. Com objetivo de hidratar as lesões a fim de promover desbridamento efetivo do tecido necrótico, estimulando o desbridamento autolítico.A conduta foi mantida por 12 dias, com troca de cobertura a cada 48 horas. No período entre 20/03 a 23/03/08 observou-se deiscência da sutura da FO devido presença e persistência de tecido desvitalizado. Foi introduzido hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica em região de deiscência de FO lombo-sacral mediana.No dia 05/04/08 devido à cicatrização por segunda intenção das áreas de retalho permanecer com grande perda tecidual não sendo possível a junção dos bordos e com isso implicando em retardo no reparo tecidual e uma cicatriz significativa, a margem permanecia sem evolução, sem retração tecidual para o processo de reparação, o tecido de granulação permanecia frágil, irregular e havia grande quantidade de exsudato associado. Direcionamos a conduta apontando para o uso da cobertura de hidrofibra impregnada com 1,2% de prata iônica em placa. (Figuras 2, 3 e 4).

Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7A hidrofibra é uma cobertura estéril, não entrelaçada, composta por fibras de carboximetilcelulose sódica e macia. Curativo de fácil manipulação e altamente absorvente. Reduzindo o risco de maceração da pele circundante à ferida, estimulando a retração das margens, forma um gel macio que interage com o exsudato da ferida, mantendo o meio úmido ideal para a cicatrização, de fácil remoção, causando pouco ou nenhum dano ao novo tecido formado. Por esse motivo, foi restrito o seu uso somente sobre ambos os retalhos cirúrgicos, buscando a epitelização local. Nesta etapa a periodicidade de troca das coberturas foi alterada para 72 horas. A deiscência da FO permaneceu com aplicação de hidrogel composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica, mínima quantidade em ponto de necrose, o exsudato permanecia em pouca quantidade, posto que, apresentava pontos de granulação e aproximação notável das margens.Durante a internação, o RN recebeu antibioticoterapia profilática pré-operatória com cefuroxima por 10 dias, quando foi substituída por vancomicina e meropenem, mantidos por mais 14 dias devido à deiscência de sutura. Quanto à sedação e analgesia durante a realização dos curativos, recebeu fentanyl e tramal na primeira semana devido à gravidade das lesões e foi avaliado por meio da utilização da escala de dor onde o resultado foi sete.A Escala de Avaliação da Dor (NIPS – Neonatal Infant Pain Scale), concebida por Lawrence e seus colaboradores, em 1993, é composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico, incluindo a expressão facial, o choro, a movimentação dos braços e pernas, o estado de sono/alerta e o padrão respiratório. Trata-se de uma escala válida, pois baseia-se nas alterações comportamentais frente ao estímulo doloroso, considerando-se que existe dor quando a pontuação é igual ou superior a quatro.⁶ A escala apresentada tem-se mostrado útil para a avaliação de dor em neonatos de termo e prematuros, conseguindo diferenciar os estímulos dolorosos dos não dolorosos.⁷ (Quadro 1) 

Após o tratamento com as coberturas indicadas, foram suspensas as medicações fentanil e tramal, pois o resultado da escala NIPS mantevese três, e a prescrição de novalgina e tylenol permaneceu à critério médico. Notificam-se também, hemoculturas de rotinas da unidade negativas e cultura de secreção de FO negativa posterior ao dia 05/04/08.No dia 25/04/08 o paciente recebeu alta hospitalar, com orientações aos pais para retorno ambulatorial. Esse reencontro ocorreu dia 03/05/ 08, confirmando o excelente resultado da assistência de enfermagem aliada ao empenho de toda equipe multidisciplinar. Contabilizou-se 46 dias de tratamento, incluindo o retorno pós-alta hospitalar (Figuras 8, 9 e 10).
Figura 8
Figura 9
Figura 10A comissão de curativos institucional é importante no direcionamento do tratamento das lesões, viabiliza a sistematização da assistência de enfermagem, assim como a escolha das coberturas de acordo com o tipo de tecido encontrado, controle de exsudato e da dor e determina o estabelecimento de periodicidade de troca das coberturas e as instruções para realização dos curativos, além de favorecer a disseminação do conhecimento a toda equipe de enfermagem.O regimento interno da comissão de curativos define como sua finalidade o desenvolvimento de ações de educação continuada aos colaboradores da instituição, proporcionando uniformização dos conhecimentos referentes à assistência ao paciente no que diz respeito à prevenção e ao tratamento de feridas, além de estimular o desenvolvimento técnico-científico dos profissionais de enfermagem envolvidos na assistência aos pacientes e familiares e, servir de referência para estudos e análises sobre prevenção e tratamento de lesões de pele.Com foco na assistência e visando à redução de custos, atua juntamente com as equipes médica e de enfermagem a fim de estabelecer conduta para o tratamento tópico de lesões de pele, visando ao seguimento padronizado, organizado e individualizado a cada cliente e, deste modo, proporciona tranqüilidade e favorece o conhecimento científico para toda equipe multidisciplinar acerca das coberturas tópicas padronizadas na instituição com foco no restabelecimento da pessoa assistida.A comissão de curativos posiciona-se no organograma institucional subordinada à gerência de enfermagem e tem como coordenador um enfermeiro especialista em dermatologia que atua diretamente com a comissão. É composta por enfermeiros e técnicos de enfermagem das diversas unidades de internação, que realizam a avaliação e seguimento do tratamento dos pacientes com lesões de pele internados no hospital e a nível ambulatorial. Conta ainda com a parceria dos serviços de nutrição, cirurgia plástica e vascular, serviço social, fisioterapia, auditoria, farmácia e controle de infecção hospitalar. Atua desde 2005, com protocolos institucionais baseados em guidelines, que são condutas desenvolvidas a partir de consensos envolvendo experiências de especialistas conceituados, revisões literárias, pesquisas científicas com a uniformização das práticas e servindo como veículo de aprendizado e atualização do conhecimento, levando a maior confiabilidade nos procedimentos. Entre eles destacam-se os guidelines: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e nas orientações do Institute for Healthcare Improvement na prevenção e no tratamento de lesões de pele.Estes protocolos visam à realização de práticas mais consistentes, eficazes e eficientes, possibilitando e estabelecendo a integração com as diversas equipes do hospital, incluindo a equipe de enfermagem neonatal.O atendimento é realizado conforme o fluxograma institucional para a solicitação das avaliações nas diversas unidades de internação. O médico, em parceria com o enfermeiro da unidade, realiza o pedido de interconsulta ou, o enfermeiro da unidade, entra em contato com o enfermeiro da comissão via ramal móvel e sinaliza o paciente para avaliação, informando-lhe seu histórico e lesão.Por conseguinte, é traçado plano assistencial juntamente com a equipe médica e de enfermagem setorial, focado na assistência da pessoa com lesão de pele e de sua família, objetivando estimular a parceria e participação desse provável cuidador. Neste caso específico foram os pais do RN.O atendimento e as devidas orientações são realizados pelo grupo, assim como os primeiros procedimentos (avaliação, prescrição de conduta instituída, periodicidade de troca das coberturas, horários, técnica para realização dos curativos e evolução de enfermagem). Depois de estabelecidas parcerias interdisciplinares e a equipe do setor apresentar-se capacitada, o tratamento tópico proposto é multiplicado para todos os profissionais que prestarão cuidados ao paciente. O enfermeiro da unidade, responsável durante seu plantão, informa à comissão acerca de intercorrências e esta, acompanha a evolução da lesão até a possibilidade de prescrever alta definitiva ou com acompanhamentos ambulatoriais.Considerações finaisA eficácia das ações do enfermeiro que assiste à pessoa com feridas está ligada ao seu conhecimento, portanto, torna-se necessário a sua constante atualização das bases científicas dermatológicas, o que faz o diferencial na qualidade da assistência, além de propiciar parcerias e credibilidade profissional.Ressalta-se a importância da interação entre as equipes médica e de enfermagem e a colaboração por parte de todos os profissionais da equipe multidisciplinar, os quais respeitaram as condutas da comissão de curativo desde o princípio do tratamento. Salienta-se também a participação ativa dos pais do RN no acompanhamento diário dos curativos junto à enfermagem, o que foi fundamental para o desenvolvimento desse trabalho.  Referências