Artigo Original 3

Abstract

Superfícies de Suporte para Prevenção de Úlcera por Pressão: Revisão de Literatura

ResumoO objetivo do estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre a utilização de superfícies de suporte (SS) na prevenção das úlceras por pressão (UP). Foram incluídos 27 artigos do tipo ensaio clínico publicados na íntegra em Inglês e indexados nos bancos de dados Cochrane* e/ou PubMed* * até dezembro de 2006. A SS mais estudada foi a convencional (48,1%), seguida pela de ar+célula (40,7%), espuma (37,0%), gel (22,2%), ar (18,5%), não definidos (14,8%), água (11,1%), sólido (7,4%), ar+gel+sólido e ar+célula+espuma (3,7% cada). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as SS quanto à capacidade de prevenir UP na maioria dos estudos (66,7%). Pesquisas prospectivas, com amostras maiores e com seguimento mais prolongado dos pacientes, são necessárias para comprovar a efetividade clínica dos diversos tipos de SS na prevenção de UP em pacientes de diferentes riscos UP e em vários ambientes.Palavras-Chave: Superfície de suporte. Úlcera por pressão. Revisão de literatura.AbstractThe objective was to perform a literature review on the use of support surfaces (SS) for pressure ulcers (PU) prevention. Twenty-seven English written papers indexed in either Cochrane or PubMed databases were included in this study. The most studied SS were the standard ones (48,1%), followed by air+cell (40,7%), foam (37,0%), gel (22,2%), air (18,5%), undefined (14,8%), water (11,1%), solid (7,4%), air+gel+solid (3,7%) and air+gel+foam (3,7%) groups. In most studies (66,7%), there was no statistically significant differences in PU prevention among the different SS. More studies, with more subjects and longer follow-up, are necessary to assure the clinical effectiveness of the different SS types in prevent PU in different kinds of patients and environments.Key words: Suport surface. Pressure ulcer. Literature Review.IntroduçãoA Úlcera por Pressão (UP) piora a qualidade de vida de pacientes e familiares e encarece os serviços de saúde.Segundo o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), dentre as medidas preventivas, a única que mantém evidência científica (nível B) é a mudança de decúbito¹. De qualquer maneira, como adjuvantes na prevenção, as Superfícies de Suporte (SS) compõe suas diretrizes e de outros como o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2.Com nomenclaturas padronizadas pelo NPUAP, as SS são redistribuidores especializados de pressão, que, entre outras funções, manejam a carga tecidual e o micro-clima3. Podem ser classificados quanto aos conceitos físicos dos materiais, aos seus componentes, às suas características funcionais e às suas categorias3-8.Apesar dos estudos acerca das SS na prevenção das UP, não existe um consenso quanto à sua utilização3,9. Esta revisão objetivou identificar o estado atual das pesquisas científicas relacionadas ao tema; analisar as características do periódico e do pesquisador; amostra, escopo, metodologia, resultados e conclusões e discutir as tendências das SS na prevenção das UP.MétodosO estudo foi realizado em 7 fases, similares às empregadas em revisões sistemáticas de literatura: pergunta de pesquisa, definição dos critérios de inclusão e estratégias de busca, busca, seleção e avaliação dos estudos, coleta e síntese dos dados. Esta última, modificada, foi desenvolvida por meio da análise de escopo, desenho metodológico, resultados e conclusões.Foram incluídos trabalhos do tipo ensaio clínico publicados na íntegra nos idiomas Inglês, Português e Espanhol, em periódicos indexados nos bancos de dados Cochrane* e PubMed* * até dezembro de 2006.Utilizou-se os seguintes descritores: decubitus ulcer; decubitus ulcer and mattress; decubitus ulcer and support surface; decubitus ulcer and interface pressures; decubitus ulcer and foam; decubitus ulcer and pressure reduction device; decubitus ulcer and pressure relief device.Os 27 artigos encontrados foram distribuídos aleatoriamente entre as autoras, sendo cada artigo lido por duas pesquisadoras. Após as leituras individuais, cada dupla reuniu-se para discutir as respectivas sínteses analíticas e preencher os instrumentos de coleta de dados. A orientadora do estudo atuou como juiz na validação das análises, avaliando e confrontando 30,0% dos artigos, também sorteados.Para a coleta dos dados, utilizou-se instrumento específico e composto de dados referentes ao periódico (nome, ano, volume, número, idioma original e país), ao pesquisador (número, nome(s), profissão(s) e local de atuação) e ao artigo (título, ano e local da realização da pesquisa, identificação da casuística, escopo, desenho metodológico, resultados e conclusões).Para facilitar a análise dos artigos, as SS foram classificadas quanto aos seus componentes e subdivididas em high-tech e low-tech. A SS foi considerada convencional quando o artigo assim a determinava.ResultadosA primeira publicação sobre o tema data de 198511. Os anos de 1999 e 2000 concentram o maior número de publicações (4/ 14,8% cada) ^{12- 15 e 16-19}.Todos os artigos foram escritos na língua inglesa. Estados Unidos da América (9/ 33,3%)^{13, 14, 18, 20-25}, Reino Unido (8/ 29,6%)^{12, 16}, ^26-31 e Canadá (7/ 25,9%)^{11, 15, 19}, ^32-35 destacam-se dentre os países de origem dos artigos. Foram encontrados 18 periódicos diferentes, novamente predominando os norte-americanos (8/ 44,4%)^{11, 13-15, 19-25, 31}, ingleses (5/ 27,8%)^{12, 16-18, 26-30, 36} e canadenses (4/ 22,2%)32-35,. O inglês Journal of Wound Care publicou 5 (18,5%)^{16, 17, 26, 28, 29} dos 27 artigos. O profissional enfermeiro esteve presente como autor em 17 (63,0%) artigos^{12-18, 20, 22, 24-26, 28, 29, 31, 33, 36}, dentre os quais, 8 (29,6%)^{12, 13, 18, 20, 26, 28, 29, 31} contavam com especialistas em viabilidade tissular.O Anexo apresenta a síntese dos 27 artigos, quanto à amostra, SS, instrumento para avaliar o risco UP, realização de mudança de decúbito e conclusões.Somente 1 (3,7%) artigo21 não respondeu aos objetivos propostos, enquanto que 7 (25,9%)^{16, 17, 19, 23, 25, 29, 32} extrapolaram seus objetivos. Além da prevenção de UP por meio do uso de SS como objetivo principal – medido por meio da incidência de UP - alguns estudos avaliaram também o conforto (8/ 29,6%)^{12, 13, 17, 19, 20, 25, 29, 30}, o custo (8/ 29,6%)^{13, 15, 24, 27, 29, 31, 33, 34}, a satisfação do paciente e/ ou da equipe de enfermagem (4/ 14,8%)^{12, 18, 23, 34}, a segurança (2/ 7,4%)^{13, 19} e a cicatrização das UP desenvolvidas durante os estudos (2/ 7,4%) ^{23, 32.}A SS mais estudada foi a convencional (13/ 48,1%)^{13, 14, 16, 17, 19-21, 23, 27, 31, 33, 36, 37}, seguida pela de ar + célula (11/ 40,7%)11-13, ^{18, 19, 22, 29, 30, 34-36}, espuma (10/ 37,0%)^{16, 17, 20, 24, 25, 27-29, 31, 32}, gel (6/ 22,2%)^{11, 13, 19, 29, 34, 35}, ar (5/ 18,5%)^{13, 22, 26, 29, 33,} não definidos (4/ 14,8%)^{14, 15, 21, 26,}água (3/ 11,1%)^{22, 23, 29}, sólido (2/ 7,4%)^{29, 37}, ar + gel + sólido e ar + célula + espuma (1/ 3,7% cada)²⁹.Doze (44,4%) artigos^{11, 14, 17, 20, 21, 23, 25, 27, 32, 33, 35, 37} não citaram a marca registrada da SS, apenas suas características funcionais ou seus componentes; 2 (7,4%)15, 26 citaram somente a marca registrada e outros 2 (7,4%)^{14, 21} não citaram marca, características funcionais ou componentes.Foram encontradas 14 combinações diferentes de SS. Os artigos testaram ou compararam desde 1 até 9 tipos diferentes de SS.• SS convencional versus SS low-tech (7/ 25,9%)^{16, 17, 20, 27, 31, 33, 37}Comparando-se as SS a ar e convencional, a incidência de UP foi 3,87 vezes menor nos pacientes que utilizaram SS a ar^33. Houve uma redução de 58% na incidência de UP nos pacientes que utilizaram SS sólida, em comparação à convencional³⁷. Ao se comparar SS de espuma com convencional, os resultados foram conflitantes: em 2 estudos^16,17 as incidências de UP foram semelhantes nos 2 grupos, porém, dois outros estudos (27, 31) mostraram incidência de UP significativamente menor com SS de espuma. Em outro estudo20 a incidência de UP foi 3 vezes maior nos pacientes que utilizaram SS de espuma.• SS low-tech versus SS low-tech (5/ 18,5%)^{24 – 26, 28, 32}A incidência de UP foi significativamente menor (p = 0,025) nos pacientes que utilizaram colchão de espuma do que naqueles que utilizaram colchonete de espuma24. Foi semelhante nos pacientes que utilizaram colchões de espuma²⁸ e almofadas de espuma vazadas e inteiras32. Neste último estudo, 30% das UP foram relacionadas a algum tipo de incontinência. Devido à baixa incidência de UP e ao pequeno tamanho das amostras, dois estudos^{25, 26} foram inconclusivos e não determinaram a efetividade das SS na prevenção de UP.• SS low-tech versus SS high-tech (5/ 18,5%)11, 22, 29, 34, 35A incidência de UP e eritema persistente foi significativamente menor (p < 0,001) nos pacientes que utilizaram SS high-tech do que naqueles que utilizaram low-tech29. Foi, no entanto, semelhante nos pacientes que utilizaram colchão de ar + célula e colchonete de gel³⁵ .Não houve diferença significativa na incidência de UP em outras comparações^{11, 22, 34.}• SS high-tech versus SS high-tech (3/ 11,1%)^{12, 18, 30}Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de UP ao se comparar o uso de diferentes SS high-tech nos estudos analisados^{12, 18, 30}.• SS convencional versus SS low-tech versus SS high-tech (2/ 7,4%)^{13, 19}A incidência de UP foi significativamente menor (p < 0,05) nos pacientes que utilizaram SS de ar + célula do que naqueles que utilizaram colchonete de gel e colchão convencional13. Foi, porém, semelhante no outro estudo19.• SS convencional versus SS high-tech (2/ 7,4%)^{23, 36}A incidência de UP foi significativamente menor (p < 0,01) nos pacientes que utilizaram SS de ar + dupla camada de células do que naqueles submetidos ao de ar + uma camada de células ou ao convencional³⁶. As SS low-tech não apresentaram bom desempenho e a incidência de UP foi 3,43 vezes maior (p < 0,01) nos pacientes que utilizaram SS de água do que naqueles que utilizaram SS convencional²³.• SS convencional versus SS não definido (2/ 7,4%)^{14, 21}• SS não definido versus SS não definido (1/ 3,7%)¹⁵Quando comparada uma almofada convencional a uma para prevenção de UP, não foi encontrada diferença significativa na incidência de UP, contudo, a redistribuidora de pressão foi mais efetiva na prevenção de UP isquiática (p < 0,005)21. Em outro estudo, ao se comparar colchões e coxins especiais com os convencionais, observouse que a incidência de UP foi maior nos usuários da SS especial (p < 0,02)¹⁴. Por fim, não houve diferença com relação à incidência, local ou gravidade das UP ao se comparar várias SS agrupadas¹⁵.Na análise mais globalizada dos artigos, detectaram-se alguns aspectos que merecem comentários.A maior parte dos estudos (20/ 74,1%)^{11-14, 16, 18-22, 24-26, 29-32, 35-37} envolveu pacientes sem UP prévia e 6 ^{15, 17, 22, 28, 33, 34} não esclareceram essa questão.Apenas 9 (33,3%) artigos^{11, 24, 25, 28, 31, 33, 35-37} mencionaram mudança de decúbito como parte de seus protocolos de pesquisa. A maioria (23/ 85,2%) incluiu escalas de avaliação de risco para o desenvolvimento de UP, sendo a de Waterlow (7/ 26,0%)^{12, 16, 20, 24, 26, 28, 31} a mais utilizada, seguida das escalas de Braden (6/ 22,2%) ^{14, 21, 23, 25, 36, 37} e de Norton (5/ 18,5%)^{11, 29, 32, 34, 35.}
Não houve significância estatística com relação à capacidade de prevenir UP das SS testadas em 18 (66,7%) artigos^{11, 12, 14-19, 21, 22, 25, 26, 28, 30, 32-34, 37}.Quanto às tendências para utilização das SS na prevenção de UP, verificou-se que 13 (48,1%) artigos ^{12, 13, 16, 24, 27-31, 33, 35-37} foram favoráveis à sua utilização; 9 (33,3%)^{11, 15, 17-19, 21, 22, 32, 34} foram indiferentes; 3 (11,1%) desfavoráveis1^{4, 20, 23} e 2 (7,4%)^{25, 26} inconclusivos. Tecnologias mais avançadas figuraram nos estudos com pacientes de alto risco e institucionalizados (11/ 40,7%)^{11-13, 18, 19, 22, 29, 30, 34-36}.DiscussãoA UP é um desafio, não só para a equipe de saúde, como também para a sociedade. Segundo o NPUAP, sua prevalência varia de 3,0% a 14,0% nos Hospitais Gerais, de 15,0% a 25,0% nos serviços de pacientes crônicos e de 7,0% a 12,0% no atendimento domiciliário⁴.O custo do problema é colossal. Estima-se que, a cada ano, 2,4 milhões de pessoas desenvolvam UP nos Estados Unidos, e que são gastos 5 bilhões de dólares no tratamento dessas lesões²⁸. Além disso, a UP contribui para o aumento da morbidade dos pacientes, dos dias de internação e pode até mesmo levar à morte.Considerando todos esses aspectos, concluise que, em se tratando de UP, o melhor mesmo é prevenir. Com este intuito, organismos internacionais como o NPUAP e o EPUAP elaboraram diretrizes compreendendo avaliação de risco, melhora da tolerância tecidual, alívio de pressão e educação⁴.Dos artigos revisados, 16 (59,3%)^{11, 12, 15, 18, 21, 22, 24-30, 32, 34, 35} optaram por manter grupos controle com risco de desenvolver UP em SS destinadas à prevenção das UP, ao invés de realizar comparações com as SS convencionais.Apesar da maioria dos artigos ser favorável à utilização das SS na prevenção de UP, (13/ 48,1%)^{12, 13, 16, 24, 27-29, 30, 31, 33, 35-37,} não houve significância estatística quanto à capacidade de prevenir UP das SS testadas na maioria dos artigos (18/ 66,7%)^{11, 12, 14-19, 21, 22, 25, 26, 28, 30 32-34, 37}. Essa falta de evidência pode estar relacionada ao pequeno tamanho das amostras e ao curto tempo de seguimento dos estudos, o que aponta ainda para a dificuldade em se estudar um fenômeno tão complexo como UP. A gravidade dos pacientes com risco para o desenvolvimento de UP dificulta a formação de amostras maiores, assim como o acompanhamento por períodos prolongados. Dessa forma, o reduzido tamanho da amostra foi limitante para grande parte dos estudos (13/ 48,1%)^{11, 12, 18, 20-22, 24, 28-30, 32, 33, 36}; além disso, muitos deles não estimaram o tamanho adequado para seu tipo de pesquisa.Apenas um estudo28 não esclareceu os critérios de inclusão dos pacientes. A análise dos artigos ficou prejudicada pela falta de clareza com que muitos foram escritos. Embora todos os estudos incluídos sejam do tipo ensaio clínico randomizado, 12 (44,4%)^{11, 13, 17, 22, 25, 28,} 30-35 não descreveram claramente o processo de randomização.A pobreza de dados sobre as SS convencionais, além de dificultar a interpretação dos resultados, inviabiliza qualquer tentativa de replicação metodológica. Deve-se atentar para a importância de descrições claras e exatas em futuros estudos.Nenhum dos 9 (33,3%) artigos^{11, 24, 25, 28, 31, 33, 35-37} que mencionou mudança de decúbito em seus protocolos de cuidados foi convincente ao abordar o tema. Os estudos não monitoraram a execução do cuidado e não padronizaram a freqüência de mudança. Considerando-se que mudança de decúbito apresenta o melhor nível (B) de evidência científica quando o assunto é UP, todos os estudos ignoraram a principal variável a ser monitorada.Apesar da falta de comprovação científica acerca da resolutividade das SS, todos os 8 (29,6%)^{12, 16-18, 26, 28, 31, 35} artigos que estudaram conforto tiraram conclusões positivas; dos 8 (29,6%)^{13, 15, 24, 27, 29, 31, 33, 34,} que estudaram custo, a maioria, 5 (62,5%)^{13, 15, 24, 27, 33}, concluiu que o investimento é bom; dos 4 (14,8%)^{12, 18, 23, 34} que estudaram satisfação, metade (50%)^{12, 18} estava satisfeita com os produtos; dos 2 (7,4%)13, 19 que estudaram segurança, metade (50%)13 os considerou seguros e metade (50%)19 foi indiferente a esse item; dos 2 (7,4%)^23,32 que estudaram cicatrização, nenhum concluiu aceleração no processo.A falta de embasamento científico não prejudica o vantajoso mercado das SS. São mais de 200 tipos, entretanto, nenhuma das instituições participantes possuía critérios para sua aquisição, tampouco um protocolo de utilização. Os equipamentos foram adquiridos de acordo com experiências empíricas e subjetivas dos profissionais.ConclusãoSS low-tech foram mais efetivas na prevenção de UP do que convencionais. A eficiência das SS righ-tech na prevenção de UP não ficou clara. A falta de resultados estatisticamente significativos prejudicou a determinação das SS mais eficazes na prevenção de UP.Ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, controlados e bem desenhados se fazem necessários para comparar a efetividade clínica dos diversos tipos de SS na prevenção de UP em pacientes de diferentes riscos de UP e em vários ambientes. A busca de interfaces de pressão ainda menores, além de novos estudos experimentais, controlados, randomizados e que envolvam amostras maiores, devem constituir as metas de investigações futuras a fim de melhorar a evidência científica das SS na prevenção das UP.