Artigo Original 4

Abstract

Complicações Mais Freqüentes em Pacientes Atendidos em um Pólo de Atendimento ao Paciente com Estoma no Interior do Estado de São Paulo

ResumoEste estudo objetivou caracterizar a população atendida em um pólo de atendimento ao paciente com estoma, verificando a incidência de complicações referentes aos estomas. Foram coletados dados de 100% dos prontuários, totalizando 436 sujeitos. A população se caracterizou por ser em sua maioria homens e a neoplasia foi o diagnóstico que mais originou estomas. Dos 436 pacientes, 71,1% apresentavam complicações. As complicações mais freqüentes foram dermatite (43,11%), hérnia periestoma (12,16%) e retração (12,16%). Os resultados demonstraram uma associação significativa nas seguintes correlações entre as variáveis: edema (tempo de cirurgia menor que 5 anos), sangramento ou hemorragia (tempo de cirurgia entre 6 e 10 anos), separação ou deslocamento mucocutâneo (tempo de cirurgia menor que 1 ano); hérnia periestoma e idade (maior de 60 anos), tempo de cirurgia (maior que 6 anos), forma de exteriorização da alça (alças terminais) e tempo de exteriorização da alça (estomas definitivos).Palavras-chave: Estomia. Complicações. Reabilitação.AbstractThe aim of this study was to characterize the population of patients attending a stoma-care clinic to verify the incidence of stoma-related complications. Data were collected from 100% of the medical records, totaling 436 subjects. The majority of subjects were male, and diagnosis of neoplasia accounted for the highest number of stomata. Of the 436 subjects, 71.1% had stoma-related complications. The most common complications were dermatitis (43.11%), peristomal hernia (12.16%) and retraction (12.16%). The results showed a significant association between the following variables: edema and postoperative time interval (less than 5 years after surgery); bleeding or hemorrhage and postoperative time interval (between 6 and 10 years after surgery); mucocutaneous separation or transposition and postoperative time interval (less than 1 year after surgery); peristomal hernia and age (more than 60 years of age), postoperative time interval (more than 6 years after surgery), procedure to exteriorize the loop (end loop), and time of exteriorization (permanent stoma).Key words: Ostomy. Complications. Rehabilitation.IntroduçãoEstoma ou estomia são designativos oriundos do grego, que significam boca ou abertura, utilizados para indicar a exteriorização de qualquer víscera oca através do corpo, por causas variadas^{1, 2,} sendo atualmente a neoplasia a doença que mais origina o estoma². A pessoa submetida a este tipo de intervenção enfrenta várias modificações no seu dia-a-dia, as quais ocorrem não só em nível fisiológico, mas também em nível psicológico, emocional e social^3,4.O paciente com estoma passa por longo processo adaptativo e, com o passar do tempo, desenvolve estratégias de enfretamento para aos problemas ou às alterações cotidianas em função da estomia, principalmente relacionado à prática dos cuidados^5,6.O enfermeiro bem preparado tecnicamente, com conhecimento científico e a respeito do paciente, prestará assistência de qualidade contribuindo para o tratamento adequado e reabilitação do paciente com estoma. Faz-se necessário à implementação de ações sistematizadas de Enfermagem em todas as fases da vida da pessoa com estoma⁷.Acredita-se que as complicações relacionadas ao estoma aumentam com o tempo e de acordo com a maneira como os pacientes prestam o autocuidado⁸. As inúmeras complicações nos estomas e periestomas estão associadas a outros fatores de como idade, fragilidade da musculatura abdominal, aumento de peso no pós-operatório, entre outros⁹. Em estudos realizados em outros países as complicações do estoma estão relacionadas á escassez de especialistas em estomaterapia e a falta de equipamento padronizado^{10, 11,12}.A dermatite é uma das complicações relacionada à prática do autocuidado. Em estudo realizado com uma amostragem de 779 pacientes, a incidência foi de 43,3%, sendo uma das complicações mais freqüentes³.No que se refere ao aspecto físico, pode se afirmar que a reabilitação guarda íntima relação com a manutenção da integridade da pele periestoma, da qual depende, também, a reabilitação nos aspectos sociais, econômicos, nutricionais e psicológicos³.Situar o estoma numa área que assegure a aderência do dispositivo e de fácil visualização do paciente constitui-se em estratégia de prevenção de complicações importantes. Escolher o local na sala de cirurgia antes da intervenção, com freqüência, não resulta em boas escolhas de localização do estoma⁹.As pesquisas demonstram que as complicações mais freqüentes, conforme o tipo de estoma, evidencia que as retrações, hérnias paracolostômicas, prolapsos, diarréias e dermatites predominam nas colostomias, quando comparadas aos demais estomas. São apontadas como complicações mais freqüentes: dermatites (28,9%), retração e afundamento (8,7%), abscessos por sutura (4,3%) e hérnia (2,9%)¹².A incidência das hérnias periestomais varia entre 50 e 60%, sendo predominante nos primeiros anos, e desenvolve também prolapsos, numa fase posterior. Alguns trabalhos mostram índices que variam de 5 a 100% da hérnia nos pacientes com estoma; porém, muitos desses casos são bem tolerados e podem ser tratados com medidas conservadoras como o uso de medidas locais, obtendo-se, assim, algum nível de satisfação. Entretanto, aproximadamente 30% dessas hérnias necessitam de algum tipo de correção cirúrgica para tratamento dos sintomas¹³.A presença de carcinoma na colostomia não é freqüente. Entretanto, o seu surgimento pode ocorrer ao longo do tempo e cursa com altos índices de morbi-mortalidade¹⁴.O prolapso decorre da exteriorização de segmentos intestinais móveis, distantes da fixação anatômica e geralmente estão associados a hérnias paracolostomicas. A incidência de prolapso em ileostomia situa-se em torno de 3 e 8%, nas colostomias terminais entre 2 e 3% e, em colostomias em alça, 12 a 38%%1.A equipe deverá fornecer ao paciente um estoma ideal, e este deve estar preparado para recebê-lo e ser capaz de realizar seu autocuidado4. O seguimento adequado do processo de aprendizagem, tratamento e cumprimento dos direitos dos estomizados facilitam a reabilitação total do indivíduo.ObjetivoCaracterizar a população atendida pelo serviço de atendimento a pessoa com estoma de uma cidade do interior do Estado de São Paulo, relacionando as complicações do estoma às características sociodemográficas.MétodosEste estudo é do tipo quantitativo, epidemiológico e transversal^15.A coleta de dados foi realizada a partir dos prontuários dos pacientes atendidos no serviço de referência a pessoa com estoma de uma cidade do interior de São Paulo, após aprovação do Comitê de Ética da Universidade Paulista – UNIP sob o parecer nº 288/07.Foi utilizado para a coleta de dados instrumento elaborado pelas autoras, após validação de conteúdo com pares. A coleta de dados foi efetuada entre os meses de agosto e setembro de 2007, pelos próprios pesquisadores.A análise dos dados foi realizada no software estatístico minitab, com realização de estatística descritiva e inferencial. Para a análise das informações pessoais dos pacientes, foram utilizados gráficos de proporções, tabelas de cruzamentos e estatísticas descritivas, e para a análise das complicações, foram utilizados gráfico de Pareto, teste qui-quadrado de Pearson (para variáveis nominais), coeficiente de correlação de Spearman (para variáveis ordinais) e coeficiente lambda (para variáveis nominais).Resultados e DiscussãoForam analisados todos os prontuários dos pacientes atendidos por este pólo de apoio ao estomizado, totalizando 436 sujeitos. Os resultados foram analisados de acordo com a seqüência dos objetivos propostos.Os dados referentes à caracterização sociodemográfica dos sujeitos estudados estão apresentados na Tabela 1.A idade variou de 2 meses a 93 anos, com média de 59 anos. Dos 436 investigados, a maioria é do gênero masculino (52,98%). Quanto ao estado civil, a maioria é casada (51,83%). Em relação à escolaridade, a maior parte dos sujeitos estudou apenas até ao ensino fundamental (49,31%), seguido do ensino médio 85 (19,5%), porém, parte significativa da população estudada (10,78%) não freqüentou a escola. Tendo em vista essa parcela da população, vale lembrar a importância de uma linguagem simples, clara e objetiva associando à prática em conjunto com familiares, para garantir um entendimento adequado das informações que viabilizam o autocuidado.  O tempo de atendimento no programa dos pacientes variou de dois dias a 20 anos, com média de dois anos, porém, o tempo de realização da cirurgia variou de sete dias a 50 anos, com média de cinco anos, sendo assim, paciente permanece um longo período sem o atendimento do serviço de referência à pessoa com estoma.A International Ostomy Association, por meio da Declaração dos Diretos dos Estomizados, tem como objetivo principal garantir a todas as pessoas com estomas o direito a uma qualidade de vida satisfatória ¹⁶. Isso só ocorre quando os pacientes são respaldados por políticas públicas que garantam o acesso destas pessoas a serviços com equipe especializada para seu atendimento e a equipamentos adequados.Ao investigarmos o tipo de estoma realizado, foi constatado que 270 (61,93%) apresentavam colostomia, 118 (27,06%) ileostomia e 36 (8,36%) urostomia. A Tabela 02 apresenta dados de caracterização dos sujeitos em relação à classificação do estoma.Quanto à construção do estoma, 169 (38,76%) são terminais, sendo que o percentual de não informados 173 (39,96%) foi elevado, levando a reforçar a importância da efetiva anotação de todos os dados dos pacientes em seus prontuários. Este dado colabora com estudo o encontrado por Robertson, que ressaltou a importância do registro adequado de dados em prontuários, para os levantamentos estatísticos, efetividade e continuidade do atendimento ao paciente e construção de pesquisas⁸.Em relação ao tempo do estoma, a maioria dos estomas (48,17%) era definitiva. Devido à população ser caracterizada predominantemente por pessoas com colostomias, a localização do estoma era em quadrante inferior esquerdo 138 (31,65%).  Ao analisarmos o diagnóstico médico, verificou-se que o diagnóstico mais significativo foi a neoplasia (53,21%). Por outro lado, foi identificado que os estomas eram originários também de doenças inflamatórias (10,32%), acidentes/trauma ²¹ (4,81%), mal-formações ¹⁰ (2,29%) e outros, 97 (22,24%). Este achado colabora com estudos anteriores em que a maioria dos estomas foi confeccionada devido a neoplasia^9,13. Este dado é esperado devido ao câncer de cólon e reto ser um dos tumores malignos mais freqüentes em países industrializados, sendo o segundo em freqüência, e a sua incidência tem um predomínio nas idades mais avançadas em consonância com o envelhecimento da sociedade¹³.As complicações relacionadas aos estomas acometeram 310 (71,10%) pessoas com estomas. Em estudos nacionais e internacionais há grande variação na incidência de complicações, no entanto, seu aparecimento está intimamente relacionado ao local de confecção do estoma⁹, ^11,13.Isso ressalta a importância da demarcação do local de construção do estoma.As principais complicações encontradas neste estudo foram dermatite (42,89%), hérnia periestoma (12,16%), retração (12,16%), estoma plano (11,24%), edema (7,57%), granuloma (6,42%), prolapso (6,42%) e diarréia (5,73).A Tabela 3 correlaciona as complicações em relação às variáveis: tempo de cirurgia; idade; forma e tempo de exteriorização da alça.  Observou-se uma correlação significativa entre as complicações edema, sangramento e separação ou deslocamento mucocutâneo com o tempo de cirurgia, sendo mais comum em pacientes com até um ano de cirurgia.A idade foi significativa para o aparecimento de hérnia, sendo mais presente em pessoas com mais de 60 anos. Em relação ao tempo de cirurgia, foi significante o aparecimento de hérnia periestoma, sendo que apareceu em pessoas com estomas há mais de seis anos. Ainda em relação à hérnia, houve uma correlação estatística com a forma de exteriorização da alça, aparecendo predominantemente em terminais e em estomas definitivos.Este achado colabora com dados descritos em estudos anteriores, em que a hérnia periestomal é uma das complicações que está relacionada à confecção de um orifício abdominal grande, pacientes obesos, mal estado geral, ou ainda, pelo aumento da pressão intraabdominal e envelhecimento.Deste modo é possível notarmos que a presença da hérnia está intimamente relacionada à redução do tônus muscular. Esse dado foi também discutido por Paula, que apresentou em seus dados que 60% dos estomizados com hérnia periestoma pertenciam à faixa etária maior que 65 anos¹².O prolapso aparece significativamente em pacientes com estomas temporários.A protusão da alça intestinal sobre o plano cutâneo do abdome pode ser derivada de fatores, os quais aumentam a pressão intraabdominal. O prolapso pode-se originar a partir da parede abdominal, quando o segmento intestinal utilizado no estoma foi muito longo, ou a partir da cavidade peritoneal, quando ocorreu falha de fixação e a alça intestinal desliza através da parede abdomina^l9.Verificou-se também correlação significante entre a diarréia e o tempo de realização da cirurgia, sendo que ocorreu em pacientes com mais de cinco anos de cirurgia.O enfermeiro precisa adquirir habilidades práticas e experiência no cuidado. Cuidar e orientar é compartilhar conhecimentos, troca mútua de ensinar e aprender, relação interpessoal importante entre enfermeiro e paciente. Com conhecimento, o enfermeiro fica mais confiante no cuidado que presta, valorizando ainda mais seu trabalho.Ressalta-se a importância de o enfermeiro conhecer a epidemiologia das complicações para realizar o adequado planejamento das ações de enfermagem, a fim de prestar a assistência de acordo com cada tipo de complicação, evitando desperdício ou falta de equipamento.As intervenções frente às complicações em estomas, sejam estas imediatas, precoces ou tardias, devem ter como base o histórico de enfermagem e a avaliação física da pessoa com estoma,. considerando as condições nutricionais, psicológicas, sociais e econômicas, que possam estar associadas a essas complicações, ou que representam fatores potencialmente favoráveis ao aparecimento dos problemas futuros.Paralelamente, o autocuidado deve ser constantemente estimulado e envolver um membro da família, ou alguém significativo, que possa atuar no cuidado da pessoa com estoma quando este se encontrar impossibilitado de fazê-lo.Considerações FinaisO presente trabalho vem reforçar a importância do trabalho interdisciplinar na assistência a pessoas portadoras de estoma, visando a reabilitação das práticas diárias, a reintegração social e a melhora da qualidade de vida. Esta pesquisa demonstrou uma elevada freqüência de complicações junto aos estomas nesta população. Observa-se a necessidade de estudos sobre as intervenções de enfermagem pertinentes não só ao tratamento, mas à prevenção de complicações relacionadas ao estoma.