Artigo Original 1

Abstract

Avaliação da Capacidade Funcional e Risco para Úlcera por Pressão em Pacientes com Fratura de Quadril

ResumoEstudo desenvolvido com o objetivo de avaliar o uso do Indice de Independência nas Atividades de Vida Diária – Escala de Katz, para identificar o nível de independência de pacientes com fratura de quadril e testar a hipótese que pacientes com menor capacidade funcional têm maior freqüência de úlceras por pressão (UP) e menores escores na Escala de Braden. Trata-se de estudo descritivo, realizado durante três meses, com 30 pacientes hospitalizados por fratura de quadril. Foram acompanhados desde a admissão até à alta e avaliados quanto à capacidade funcional, por meio da Escala de Katz, e quanto ao risco para UP usando-se a Escala de Braden. Na admissão e na segunda avaliação, 50% (15) dos pacientes encontravam-se totalmente dependentes para a realização de todas as Atividades de Vida Diária (AVD). Na data da alta, 40% (12) dos pacientes continuavam dependentes para todas as AVD. Os pacientes idosos tinham maior dependência e menores escores na escala de Braden, porém não apresentaram maior número de UP quando comparados aos pacientes com idade inferior a 60 anos. Conclui-se que o instrumento de Katz pode ser utilizado para identificar a dependência do paciente para o autocuidado e aspectos da assistência que podem interferir na prevenção da UP.Descritores: Úlcera por pressão. Fraturas do quadril. Atividades cotidianas.Abstract The aim of this study was to evaluate the use of the Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz Index) to identify the level of independence of patients with hip fracture and test the hypothesis that patients with reduced functional capacity have a higher incidence of pressure ulcers and lower Braden Scale scores. This descriptive study was carried out for three months with 30 patients hospitalized with hip fracture. The patients were followed from admission to discharge. Their functional capacity was assessed using the Katz Index, and pressure ulcer risk was assessed using the Braden Scale. At admission and at the second assessment, 15 (50%) patients were completely dependent on others to perform all activities of daily living (ADL). At discharge, 12 (40%) patients were still completely dependent to perform all ADL. Elderly patients needed more assistance in ADL and had lower Braden Scale scores, but the incidence of pressure ulcers in this age group was not significantly greater than that in patients aged less than 60 years. We concluded that the Katz Index can be used to determine the level of independence in self-care and aspects of care that may affect the prevention of pressure ulcers.Descriptors: Pressure ulcer. Hip fractures. Activities of Daily Living. 
Resumen Este estudio fue realizado para evaluar el uso de la Escala de Katz, que identifica el nivel de independencia de los pacientes con fractura de cadera y la hipótesis de que los pacientes con menor capacidad funcional sufren con mayor frecuencia de úlcera por presión (UP) y menores puntuaciones en la Escala de Braden. Se trata de un estudio descriptivo, realizado durante tres meses con 30 pacientes hospitalizados con fractura de cadera. Estos fueron avaluados desde el ingreso hasta el alta y fueron evaluados su capacidad funcional a través de la Escala de Katz y el riesgo de UP a través de la Escala de Braden. En la admisión y en la segunda evaluación, el 50% (15) de los pacientes eran totalmente dependientes para la realización de todas las Actividades de la Vida Diaria (AVD). El dia del alta, el 40% (12) de los pacientes seguían dependiendo de AVC. Los pacientes ancianos presentaron mayor dependencia y menor puntuación en la escala de Braden, pero no presentaron mayor número de UP al ser comparados con los pacientes menores de 60 años. Se concluye que el instrumento de Katz puede ser utilizado para identificar la dependencia del paciente para el autocuidado y la atención de los aspectos que pueden interferir en la prevención de la UP.Descriptores: Úlcera por Presión. Fracturas de cadera. Actividades cotidianas. IntroduçãoA fratura de quadril é uma das causas de incapacidade e mortalidade em idosos e a frequência deste evento tem aumentado anualmente em várias áreas do mundo, acompanhando o envelhecimento populacional¹. Tal fato é preocupante porque a fratura de quadril determina o prejuízo na mobilidade do paciente. Assim, quanto maior o tempo em que permanece acamado, ou seja, sem realizar suas atividades cotidianas, maiores são as chances de complicações, como por exemplo, a úlcera por pressão (UP) cujo principal fator de risco se constitui no excesso de pressão exercida sobre os tecidos nas áreas de proeminências ósseas². Além disso, tais pacientes podem ter seu quadro clínico mais comprometido devido a fatores como umidade da pele, em decorrência das incontinências urinária e anal e ingestão alimentar insuficiente, e também por fricção e cisalhamento da região em contato com o leito³. É Importante ressaltar que todos esses fatores estão associados ao desenvolvimento e manutenção ou agravamento da UP, uma vez instalada ⁴.Cerca de metade dos pacientes que apresentou fratura de quadril, até um ano após o evento, pode tornar-se totalmente dependente para realizar as atividades básicas de vida diária. Cerca de 25 a 35% daqueles que conseguem retornar ao domicílio precisam de cuidadores ou de algum dispositivo para auxiliar na locomoção⁵. Quanto ao potencial de reabilitação, estima-se que, no máximo, 25% dos pacientes alcançam recuperação integral, sendo que os demais podem apresentar limitações que se caracterizam por dor persistente, dificuldade para deambulação, alteração do equilíbrio e dificuldade para subir escadas ⁶.A avaliação funcional consiste na mensuração da capacidade dos indivíduos em desempenhar determinadas atividades ou funções, utilizando habilidades diversas. Permite verificar a necessidade ou não da pessoa ter ajuda parcial, em maior ou menor grau, ou total para cuidar de si e de seu ambiente.A capacidade funcional para o desenvolvimento das Atividades de Vida Diária (AVD) tem sido avaliada por meio do Índice de Independência nas AVD – Escala de Katz7. Tratase de um instrumento que avalia a autonomia dos indivíduos nas AVD, considerando os aspectos de seis funções: banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferir, continência e alimentar-se. A adaptação cultural para o português e validação foi realizada por Lino et al⁸. Ressalta-se que a Escala de Katz consiste no segundo instrumento mais utilizado em estudos internacionais para a avaliação funcional ⁹.Por outro lado, para a avaliação do risco de desenvolvimento de UP, destaca-se a Escala de Braden, que possui algumas de suas sub-escalas coincidentes com algumas funções contidas na Escala de Katz. Essa foi a primeira escala de risco para UP validada no Brasil¹⁰, sendo composta de seis sub-escalas: percepção sensorial (capacidade de reagir significativamente à pressão relacionada ao desconforto), umidade (grau de umidade a que a pele está exposta), atividade (frequência dos movimentos fora do leito) e mobilidade (habilidade para aliviar a pressão, por meio dos movimentos do paciente no próprio leito), nutrição (padrão usual de consumo alimentar) e fricção e cisalhamento (habilidade do paciente em se movimentar ou ser auxiliado nas movimentações, deixando a pele livre do contato com a superfície da cama ou da cadeira durante as movimentações) ^10-12.Assim, constatando-se a necessidade de se disponibilizarem instrumentos e modelos que possam auxiliar no gerenciamento do cuidado a pacientes com fratura de quadril, na prática clínica de enfermagem, os objetivos deste estudo foram: avaliar o uso da Escala de Katz para identificar o nível de independência de pacientes com fratura de quadril, o uso da Escala de Braden para identificar o risco de desenvolvimento de UP nesses pacientes e verificar se pacientes com menor capacidade funcional têm maior frequência de UP e menores escores na Escala de Braden.MétodosEstudo descritivo com delineamento longitudinal e prospectivo, com abordagem quantitativa. A coleta de dados ocorreu em um hospital universitário de nível terciário, no interior do estado de São Paulo, no período de março a julho de 2007.A amostra foi composta de pacientes adultos ou idosos com diagnóstico de fratura de fêmur ou quadril, internados em unidades ortopédicas da instituição hospitalar eleita para o estudo, incluindo unidade de emergência. Foram incluídos os sujeitos que aceitaram participar do estudo e que foram avaliados até o período máximo de 48 horas após a admissão.Para a coleta de dados, utilizou-se um instrumento semi-estruturado, o qual foi previamente submetido à avaliação aparente e de conteúdo por profissionais que trabalhavam na área e testados durante o estudo piloto. As fontes para a coleta de dados foram primárias (próprio paciente e equipe de saúde) e secundárias (prontuário do paciente). Os dados foram coletados em três diferentes momentos, a saber: até 48 horas após a admissão; no 1º dia Pós-Operatório (1ºDPO) ou 5º dia de internação (5ºDI) e semanalmente, até o dia da alta, por serem estes os momentos mais críticos na avaliação do paciente com fratura de quadril ⁴.Por meio da entrevista, foram coletados dados referentes a idade, sexo, profissão, comorbidades na admissão e local da fratura. Por meio da observação e inspeção, foram coletados os dados referentes às escalas de Braden e de Katz. Para a Escala de Katz, adotou-se a seguinte interpretação dos escores: escore zero significa: independente em todas as seis funções; escore 1: independente em cinco funções e dependente em uma função; escore 2: independente em quatro funções e dependente em duas; escore 3: independente em três funções e dependente em três; escore 4: independente em duas funções e dependente em quatro; escore 5: independente em uma função e dependente em cinco funções; e escore 6: dependente em todas as seis funções⁷.Quanto ao risco de desenvolvimento de UP, por meio da escala de Braden, os escores são assim categorizados:- situação de risco: escores de 15 a 18;- risco moderado: escores de 13 a 14:;- alto risco: escores de 10 a 12; e- risco muito alto: escores = 9.Esses níveis de risco também podem ser úteis na determinação da agressividade das medidas de prevenção ¹². Importante ressaltar que o projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição hospitalar, sob o número de protocolo nº 983/2007, e os pacientes que concordaram em participar ou seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, utilizando medidas de prevenção ¹².Importante ressaltar que o projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição hospitalar, sob o número de protocolo nº 983/2007, e os pacientes que concordaram em participar ou seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, utilizando medidas de freqüência absoluta e relativa (em percentual). Posteriormente, procedeu-se à comparação dos dados com as informações preconizadas pela literatura científica relacionada à temática. Após a codificação e elaboração de um dicionário de dados (codebook), as informações foram validadas por meio de dupla digitação em planilhas do aplicativo Microsoft Excel.ResultadosOs 30 pacientes que compuseram a amostra eram predominantemente do sexo feminino (16/ 53,3%), brancos (23/ 76,7%), com idade superior a 60 anos de idade (17/ 56,7%), alfabetizados (18/ 60%) e aposentados (10/ 33,3%). O local anatômico mais comum da fratura foi o colo do fêmur (12/ 40%). As comorbidades mais frequentes estavam relacionadas ao sistema cardiocirculatório (16/ 53,3%).O tempo médio de internação foi de 14,20 dias (DP =15,66), com variação de 3 a 62 dias, sendo que 20 (66,7%) pacientes permaneceram internadas por seis ou mais dias.Quanto à avaliação do nível de dependência funcional, no momento da admissão e na segunda avaliação (Tabela 1), 15 (50%) pacientes eram totalmente dependentes para a realização de todas as AVD mensuradas pela Escala de Katz, 7 (23,3%) eram dependentes para cinco tipos de AVD, incluindo atividades de higiene e transferência ou movimentação, e 8 (26,7%) eram dependentes para quatro tipos de AVD. Já na data da alta, 12 (40%) pacientes continuavam dependentes para todas as atividades e 13 (43%) para quatro tipos de AVD. Ao serem considerados dependentes para todas as AVD, ou seja, de auto-cuidado, no primeiro e segundo momentos de avaliação, os 15 (50%) pacientes apresentavam, portanto, dificuldades de realizar a prevenção de UP.

Quanto ao risco para UP (Tabela 2), encontrou-se que a maior parte dos pacientes tinha risco nos três momentos de avaliação. Na admissão, o escore médio da escala de Braden foi de 12,66 (DP= 2,52) (alto risco); no segundo momento (1º DPO/5º DI) foi 13,73 (DP= 3,10) (risco moderado) e no terceiro momento, correspondente à saída por alta ou óbito, foi 15,03 (DP= 3,83) (em situação de risco). A sub-escala Mobilidade foi aquela ond os pacientes apresentaram menos modificações ao longo do seguimento, no sentido de melhora do seu escore médio. 

Ao analisar os escores da Escala de Katz no momento da alta, nenhum paciente saiu totalmente independente para as AVD apresentando escore 1, recebendo, no máximo, escores 3 e 4. Em contrapartida, também no momento da alta, os escores das sub-escalas de Braden Atividade, Mobilidade e Fricção e Cisalhamento foram baixos para a maioria dos pacientes, exceto para um paciente que apresentou escore 4 na sub-escala Mobilidade.Quanto à presença de UP, durante a internação, dois (6%) pacientes já chegaram ao hospital com UP e outros oito pacientes evoluíram com a presença de UP nos estágios I e II. Na Tabela 3, pode-se observar a distribuição dos pacientes que evoluíram com UP quanto às categorias das escalas de Katz e de Braden , comparando-se os três momentos de avaliação.Na Tabela 3, os resultados da Escala de Katz são apresentados a partir do escore 4 pois nenhum paciente da amostra em estudo apresentou escore = 3.Os resultados da Tabela 3 sugerem que pode haver relação entre o grau de dependência funcional e o risco de desenvolvimento de UP. No momento da admissão havia sete pacientes com riscos moderado, alto e muito alto, segundo os escores de Braden, e, concomitantemente, 10 pacientes encontravam-se dependentes em pelo menos quatro ou mais funções, por meio da escala de Katz. Além disso, ainda na Tabela 3, no 1° DPO/ 5° DI, verificou-se que o aumento na relação de risco de UP e grau de dependência funcional acompanharam o aumento do número de sujeitos, ou seja, nove pacientes passaram a ser classificados em riscos “muito alto, alto e moderado”. Desses pacientes, seis passaram a ser dependentes em todas as funções avaliadas. Já no momento da alta, a melhora expressiva no grau de dependência funcional refletiu no escore total da escala de Braden, quando três pacientes que estavam em condição de riscos “muito alto, alto e moderado” modificaram sua condição para “em situação de risco”. 

DiscussãoO presente estudo mostrou que pacientes com fratura de quadril podem ser avaliados por meio da escala de Katz, quanto à dependência funcional, e para o risco de desenvolvimento de UP, por meio da escala de Braden. Além disso, mostrou ainda existir alguma relação entre ambas avaliações, ou seja, entre o grau de dependência funcional e o risco para o desenvolvimento de UP.As fraturas de quadril foram freqüentemente relacionadas à queda em mulheres da raça branca. Em estudo retrospectivo, com 56 pacientes acima de 60 anos, com fratura de quadril após queda, em que foi realizada avaliação física e da capacidade para realização de AVD, básicas e instrumentais antes e após a ocorrência da fratura, por meio da aplicação das Escalas de Katz e de Lawton, também se observou maior ocorrência desse tipo de fratura em idosas viúvas da raça branca (76%). Em relação à avaliação funcional, foram notórios o aumento da incapacidade para deambular e de maior utilização de dispositivos de apoio, havendo significativa redução da capacidade funcional para a realização de atividades de vida diária¹³.Outro estudo, no qual foram avaliados 608 pacientes após fratura proximal de fêmur, aplicando-se a escala de Katz, observou-se que a maior dependência funcional estava relacionada a idade (maior de 80 anos), possuir antecedentes psiquiátricos, apresentar maior dependência antes da intervenção cirúrgica, ao tempo de internação hospitalar superior a 16 dias, ter osteoporose moderada ou avançada, e atraso para a deambulação imediata após a cirurgia¹⁴. Neste estudo, possuir idade superior a 60 anos e tempo médio de internação hospitalar igual a 14,2 dias estavam relacionados ao maior grau de dependência funcional na admissão e no 1° DPO/ 5° DI.Em estudo de coorte, prospectivo e multicêntrico, com 635 pacientes com fratura de quadril e fêmur, observou-se que houve correlação significativa entre baixo escore na escala de Braden e a presença de UP no momento da alta, uma vez que 21,26% da amostra que se encontrava em situação de risco para o desenvolvimento de UP, segundo a escala de Braden, apresentaram UP¹⁵. Embora no presente estudo não tenha havido análise de correlação entre as variáveis estudadas, verificou-se que 40% dos pacientes que se encontravam com escores de Braden em situação de risco, também apresentavam UP no momento da alta hospitalar.Em outro estudo¹⁶ de coorte prospectivo, realizado em Hong Kong, em que se utilizou a escala de Braden Modificada, para avaliar o valor preditivo para UP em pacientes ortopédicos, em unidade de cuidados intensivos, os autores concluíram que essa escala conseguiu predizer o risco para UP devido sua alta sensibilidade (89%), principalmente em pacientes com baixa percepção sensorial. Neste estudo, embora não tenham sido realizados testes de sensibilidade, as sub-escalas com os escores mais baixos foram: Atividade, Mobilidade, Fricção e Cisalhamento, provavelmente devido à própria situação clínica dos pacientes.Outro estudo realizado em nove hospitais dos Estados Unidos ¹⁷ identificou o risco associado ao desenvolvimento de UP entre idosos com fratura de quadril, somente no período de pósoperatório. A avaliação consistiu no exame físico sistemático da pele, em momentos diferentes da internação. Um dos resultados evidenciou que a amostra com fratura de quadril apresentava risco 2,2 vezes maior comparativamente aos idosos internados sem esse tipo de fratura, levanod os autores a concluírem que os pacientes com fratura de quadril constituem um importante grupo-alvo para a prevenção de UP nos hospitais.O aumento na dependência funcional para realizar as AVD é muito freqüente entre pacientes idosos que sofreram fratura de fêmur ou quadril. Assim, há a necessidade de se iniciar o mais precocemente o processo de reabilitação. Alguns estudos apontam que, após a inserção do idoso em programas de reabilitação, os ganhos para o retorno às AVD são significativos após seis meses da ocorrência da fratura ¹⁸. O ato de reabilitar algumas funções perdidas após a fratura de quadril, em muitos casos, pode parecer mínimo para a família e cuidadores, mas para o idoso pode significar o retorno às AVD e o favorecimento ao autocuidado.Considerações finaisOs resultados do estudo sugerem que pode haver uma relação entre grau de dependência funcional e o risco de desenvolvimento de UP, nos pacientes com fratura de quadril, quando observada a melhora no grau de dependência funcional, por meio da escala de Katz, e o aumento do escore total na Escala de Braden.Considera-se, ainda, que a utilização dos instrumentos de Katz e de Braden, na avaliação da dependência funcional e no risco de desenvolvimento de UP, respectivamente, propiciou a identificação de uma possível relação entre a dependência funcional e o desenvolvimento de UP. Dessa forma, acredita-se que a escala de Katz e a escala de Braden podem constituir ferramentas importantes para o planejamento do cuidado de enfermagem aos pacientes com fratura de quadril, especificamente na prevenção de UP.Assim, pacientes com fratura de quadril hospitalizados e com quadro de dependência funcional devem constituir populações-alvo para a prevenção de UP, fazendo-se necessários maiores investimentos em métodos de avaliação de risco e sua detecção precoce.