Artigo Original 2

Abstract

Dor Relacionada à Úlcera Venosa Crônica em Pacientes Ambulatoriais

ResumoAs úlceras venosas crônicas representam 70 a 90% das úlceras de membros inferiores e a dor é um importante fator de limitação dessa população. O objetivo do estudo foi avaliar as características da dor relacionada com a úlcera venosa crônica de pacientes em acompanhamento ambulatorial. Trata-se de estudo descritivo, exploratório e transversal, realizado com 30 indivíduos com úlcera venosa em tratamento ambulatorial. Para a mensuração da dor, utilizou-se a escala visual numérica (EVN) e para a sua caracterização, o questionário de dor de McGill. A associação entre duas variáveis foi avaliada por meio do teste exato de Fisher e Kolmogorov-Smirnov. Para tempo de existência da dor, foram utilizados os testes de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis. O nível de significância assumido foi de 5%. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, branca, com idade acima de 60 anos, ensino fundamental, católica e com companheiro (a). A mediana do tempo de existência da ferida foi de 32 meses. Todos os sujeitos demarcaram pelo menos um ponto na EVN de dor, com uma pontuação média de 7,3, caracterizada como dor forte. Na categorização da dor, 83,3% referiram dor sensitiva/ discriminativa e 16,7% cognitiva/avaliativa. A dor foi associada à úlcera venosa e indivíduos que recebiam até dois salários mínimos apresentaram maior intensidade de dor em relação aos que tinham uma renda superior.Palavras Chaves: Dor. Úlcera venosa. Escala de dor.AbstractChronic venous ulcers account for 70% to 90% of leg ulcers and the associated pain is a major limiting factor. The objective of this study was to assess the characteristics of pain associated with chronic venous ulcers in individuals treated in an outpatient clinic. This was a transversal, descriptive and exploratory study to characterize pain in 30 outpatients with chronic venous ulcer. The study was approved by the Research Ethics Committee of the State University of Campinas. Pain was assessed using the McGill Pain Questionnaire and a visual numeric scale (VNS). Fisher's exact test and the Kolmogorov-Smirnov test were used to assess the association between two variables. Pain duration was assessed using the Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test. Statistical significance was set at 5% (P < 0.05). The subjects were predominantly women, white, aged 60 years and over, Catholics, with elementary education, and had a partner. The median time since ulcer onset was 32 months. Pain was associated with venous ulcers and all subjects had at least one rating of pain on the VNS. The mean VNS score was 7.3, which corresponds to severe pain; 83.3% of the subjects reported sensitive-discriminative pain, and 16.7% reported cognitive-evaluative pain. Subjects with a monthly income of up to two minimum wages reported more pain than those with a higher income.Key words: Pain. Venous ulcer. Pain measurement.ResúmenLas úlceras venosas crónicas representan el 70 y 90% de las úlceras de miembros inferiores y el dolor es un importante factor limitante de esta población. El objetivo del estudio fue evaluar las características del dolor relacionados con las úlceras venosas crónicas en pacientes de consulta externa. Se trata de un estudio descriptivo, exploratorio y transversal, realizado con 30 individuos con úlcera venosa crónica. Para la evaluación del dolor fue utilizado el cuestionario de McGill y la Escala visual numérica (EVN). Los datos fueron sometidos a las pruebas exacta de Fisher, Kolmogorov-Smirnov, Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. El nivel de significancia asumido fue del 5%. El estudio fue aprobado por el comité de Ética en Investigación de la Universidad Estadual de Campinas. La mayoría de los pacientes eran de sexo femenino, raza blanca, mayores de 60 años, con educación primaria, católica y con pareja. La mediana de tiempo de existencia de la herida fue de 32 meses. Todos los sujetos registraron por lo menos un punto en la escala numérica de dolor, el 83,3% reportaron dolor sensitiva / discriminativa y 16,7% cognitiva / evaluativa. El dolor fue asociada a la úlcera venosa y todos los encuestados registraron también por lo menos un punto en la escala de EVN, con una puntuación media de 7,3 caracterizada como dolor intenso. Las personas que ganan hasta dos salarios mínimos tuvieron una mayor intensidad del dolor en comparación con aquellos con mayores ingresos.Palabras clave: Dolor. Úlceras venosas. Escala de dolor.IntroduçãoA insuficiência venosa crônica é definida como uma anormalidade funcional do sistema venoso causada por incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso, podendo comprometer o sistema venoso superficial, profundo ou ambos¹. A disfunção venosa pode ser resultado de um distúrbio congênito ou adquirido¹ e ter como características um conjunto de alterações físicas como edema, hiperpigmentação, eczema, dor ou lipodermatoesclerose que ocorrem devido a hipertensão venosa ou obstrução venosa². A úlcera venosa é considerada como uma complicação e o estágio mais avançado da insuficiência venosa crônica, tendo repercussões físicas, sociais, econômicas e emocionais que interferem na qualidade de vida dessas pessoas³. A dor é um sintoma comum relatado por essa população e, sob a perspectiva biológica, é uma condição que desperta o interesse e tem sido objeto de diversos estudos científicos na área da saúde^2,4.A dor em feridas decorre da lesão tecidual e a percepção da dor depende de inúmeros fatores relacionados ao paciente, ao tipo de ferida, à quantidade e à intensidade de estímulos externos⁵. A pele é ricamente inervada, o que lhe confere a capacidade de captar vários tipos de estímulos. Possui inúmeros neurotransmissores, altamente especializados, e conhecidos como terminações nervosas livres. Quando a pele é agredida, os neurotransmissores e receptores cutâneos são ativados e disparam potenciais de ação, conduzindo o estímulo doloroso ao sistema nervoso central. A presença de infecção e necrose agrava o processo doloroso das feridas^5-6.A dor crônica pode ser considerada como a perpetuação da dor aguda, não tem função biológica de alerta e gera sofrimento. Em geral, não ocorrem respostas neurovegetativas como as encontradas na dor aguda, sendo essas decorrentes da adaptação dos sistemas neuronais⁷.Diagnosticar e tratar a dor envolve processos de grande complexidade, pois a experiência dolorosa configura-se como subjetiva e indefinida, advinda de vários fatores objetivos e subjetivos5^,7. A dor crônica é a segunda causa de procura pela assistência médica e representa cerca de 80% das consultas aos profissionais de saúde sendo considerada como um problema grave de saúde pública, social e com impactos astronômicos na economia mundial⁵.A mensuração da dor é fundamentalmente inferencial e baseada no relato verbal e nas atitudes e comportamento dos pacientes. A mensuração da magnitude da dor é necessária para o diagnóstico, planejamento e adequação da terapia antálgica. A identificação da localização e da distribuição da dor facilita a compreensão da fisiopatologia da queixa dolorosa e a identificação das estruturas comprometidas^7-11.A avaliação do paciente com dor deve consistir na identificação dos aspectos sóciodemográficos e emocionais, coleta da história sobre a doença e sobre a dor (intensidade, duração, características sensitivas, fatores de agravamento, atenuação, repercussões biopsicossociais), situações ambientais, questões inerentes aos familiares ou cuidadores, antecedentes individuais, hábitos, função, expectativas, uso prévio e atual de drogas e resultados de intervenções analgésicas5^,7,12-16.Escalas padronizadas, incluindo as numéricas, analógicas visuais, de descritores verbais e as de representação gráfica não numéricas foram desenvolvidas para a avaliação da dor⁷. Esses instrumentos podem ser uni e multidimensionais e, estes últimos, além da intensidade, avaliam as dimensões sensorial-discriminativa, motivacionalafetiva e cognitiva-avaliativa. A avaliação e tratamento da dor em feridas crônicas deve ser objeto da sistematização da assistência à saúde e está relacionada com a qualidade de vida^7-12.ObjetivoEste estudo objetivou avaliar as características quantitativas e qualitativas da dor relacionada com a úlcera venosa crônica de pacientes em acompanhamento ambulatorial.MétodosEstudo descritivo, exploratório e transversal foi realizado em dois ambulatórios privados da cidade de São Paulo e em um ambulatório de hospital público de médio porte da mesma cidade, nos meses de novembro de 2008 a fevereiro de 2009.A amostra de conveniência incluiu 30 pacientes adultos, com diagnóstico médico de úlcera venosa crônica, em condições para responder ao questionário e que concordaram em participar da pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os indivíduos sem sensibilidade à dor (neuropatia) ou com doenças oncológicas associadas.O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Protocolo CAAE 2491.0.000.146-08, parecer CEP 595/2008.Para a coleta de dados, elaborou-se um instrumento contendo os dados sóciodemográficos (sexo, idade, nível de escolaridade, crença religiosa, situação conjugal, etnia, constituição familiar, ocupação, situação empregatícia, renda familiar) e clínico, relacionado ao tempo de existência da ferida. As categorias empregadas nesse instrumento basearam-se naqueles previstos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)* e o instrumento foi validado por três juízes.A intensidade da dor foi assinalada na Escala Visual Numérica (EVN), onde zero é ausência de dor e dez é a dor insuportável. A intensidade de dor foi classificada em: dor leve (1 a 3), moderada (4 a 6) e forte (7 a 9)^8-9 .Para caracterizar a dor, utilizou-se o Questionário de Dor de McGill, em sua versão reduzida¹⁰, aplicado pelas pesquisadoras antes da realização dos curativos. Este questionário é composto de três partes: a primeira, com um esboço do corpo humano, onde o paciente assinala a localização espacial e a profundidade da dor. A segunda, com informações sobre as propriedades temporais da dor (contínua, ritmada e momentânea) e a terceira, com informações das qualidades específicas da dor, contendo um conjunto de descritores que qualificam as experiências dolorosas. Esse questionário avalia aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos da dor, refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa. A dimensão sensitivodiscriminativa avalia os aspectos têmporo-espaciais, mecânicos e térmicos da dor; a dimensão afetivo– motivacional envolve aspectos de tensão, medo, autopunição e respostas neurovegetativas; e a dimensão cognitivo–avaliativa avalia a situação global do indivíduo e representa um julgamento baseado nas características sensoriais e afetivas, na experiência prévia e no significado da situação⁹ . A forma reduzida deste questionário, adaptado e validado por Pimenta e Teixeira¹⁰, aumentou sua utilidade clínica e possui as mesmas propriedades psicométricas do questionário original¹¹. Os resultados são apresentados por meio de média, desvio-padrão, mediana e freqüências absolutas (n) e relativas (%), distribuídos em gráficos de colunas. A associação entre duas variáveis nominais (medidas em percentual) foi avaliada utilizando-se o teste exato de Fisher. A normalidade da distribuição dos resultados sobre o tempo de existência da dor e as médias dos escores da EVN, em relação às variáveis sócio-demográficas, foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov- Smirnov. Como o tempo de existência da ferida não teve distribuição normal, utilizaram-se os testes de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis. Para a EVN e os demais escores, empregaram-se os testes t de Student e ANOVA, seguidos do teste de comparações múltiplas de Tukey, sendo este último para os testes de inter categorias (2 a 2).O nível de significância assumido foi de 5% (significativo se p < 0,05). Excel e SAS 9.1.3 foram os softwares utilizados para tabulação e análise dos dados.ResultadosDos 30 pacientes com úlcera venosa crônica, que compuseram a amostra do estudo, 18 (60%) eram mulheres e 60% dos indivíduos tinham mais de 60 anos de idade. Quanto ao grau de escolaridade, 7 (23,3%) eram alfabetizados e o mesmo percentual tinha nível médio ou superior e 16 (53,3%) apresentavam ensino fundamental. A maioria (23/ 76,7%) era católica e 25 (83,3%) de etnia branca. Quanto ao estado civil, 17 (56,7%) viviam maritalmente. A maioria (27/ 90%) morava em companhia de outras pessoas e, apenas 3 (10%), sozinhos. Quanto à ocupação, 13 (43,3%) eram do lar, 9 (30%) aposentados, 3 (10%) autônomos, 3 (10%) empresários e 2 (6,6%) desempregados. Vinte e quatro (80%) tinham situação financeira remunerada, 15 (50%) ganhavam até 2 salários mínimos, 13 (43,3%) entre 2,1 e 4 salários e 2 (6,7%) acima de 4 salários.A pontuação média de dor, na EVN, foi 7,3 ± 1,9, caracterizando dor forte, e todos os sujeitos relataram algum grau de dor.A úlcera venosa em membro inferior esquerdo apareceu em 14 (46,7%) casos e, em 4 (6,7%), a lesão estava presente em ambos os membros. O tempo médio de existência da ferida foi de 58,8 ± 69,7 meses, com distribuição não normal e assimétrica. A mediana foi de 32 meses, ou seja, 50% dos sujeitos tinham até 32 meses de tempo de existência da ferida.A Tabela 1 mostra que não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao tempo de existência da úlcera, na comparação entre grupos, conforme as variáveis sócio-demográficas, exceto para a constituição familiar (p=0,034), ou seja, pacientes com companheiros e filhos apresentavam tempo mediano de existência da úlcera venosa de 24 meses, inferior àqueles pacientes que moravam sozinhos (mediana de 38 meses). Para as características da dor (Tabela 2), os pacientes relataram dor contínua (16/ 53,3%); persistente (13/ 43,3%) ou periódica (12/ 40,0%); e constante (14/ 46,7%). Onze pacientes (36,7%) declararam que a dor na úlcera venosa era desconfortável; para 8 (26,7%), era aflitiva e para 7 (23,3%), horrível. Os descritores classificaramse predominantemente na dimensão sensitiva/ discriminativa (83,3%) e os demais, na dimensão cognitiva/avaliativa (16,7%).A Tabela 3 mostra que não houve diferenças estatisticamente significativas, na comparação da intensidade de dor nas úlceras venosas entre os grupos, conforme as variáveis sócio-demográficas. Em relação à renda familiar, ao apresentar significância limítrofe (p=0,055/ANOVA), aplicouse o teste de comparações múltiplas (teste de Tukey) que confirmou a diferença significativa entre os escores da EVN de acordo com a renda: pacientes com renda de até dois salários mínimos apresentaram escore médio 7,6 ± 2,1, significativamente superior ao escore médio 4,5 ± 0,7, dos pacientes com renda maior do que quatro salários mínimos (p=0,047).Ao compararem-se todas as categorias, duas a duas, observou-se que houve diferença significativa (p=0,0265) para intensidade da dor conforme o grau de escolaridade. Alfabetizados apresentaram maior escore médio para a intensidade de dor (8,0 ± 2,3) comparativamente àquele das pessoas com ensino fundamental (5,1 ± 2,3).A Tabela 4 mostra que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para os descritores de dor.DiscussãoA avaliação da dor deve constituir parte fundamental do processo de assistência de enfermagem, especializada ou não, a pacientes com feridas crônicas^{17- 20}. No presente estudo, todos os pacientes referiram dor, em maior ou menor intensidade e, para muitos deles, a dor era contínua, persistente, constante, desconfortável, aflitiva e horrível.Dados da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor indicam que, no mundo, a incidência da dor crônica varia de 7% a 40% da população; 50% a 60% dos afetados ficam parcial ou totalmente incapacitados e a situação se agrava com a idade, uma vez que, pelo menos 60% das pessoas acima dos 60 anos, têm queixa de alguma dor¹⁴. No presente estudo, a maioria das pessoas apresentava idade acima de 60 anos e, além da dor associada à úlcera, estão sujeitas ao risco de dor decorrente de fatores degenerativos da idade.Em estudo sobre o impacto da dor de úlceras venosas de 40 pacientes ambulatoriais sobre a qualidade de vida, Park, Ferreira e Santos¹²obtiveram prevalência de 90% de dor na amostra, com intensidade média de 6,2 ± 3,5, sendo a dor intensa a mais freqüente (21 pacientes/ 52,5%). Assim como na presente investigação, predominaram os descritores sensitivo/ discriminativos, diferindo, no entanto, quanto às palavras utilizadas: latejante, pontiaguda, afiada e outras. Na dimensão afetiva, três palavras foram escolhidas por mais de 30% dos pacientes: cansativa, enjoada e persistente. No domínio avaliação, a palavra incômoda foi escolhida por mais de 30% dos pacientes. O estudo mostrou ainda que os pacientes sem dor apresentaram melhor qualidade de vida do que aqueles com quadro leve, moderado ou grave de dor¹².Em outro estudo, também sobre qualidade de vida de indivíduos com úlcera venosa crônica, Yamada e Santos³ mostraram que o item dor foi freqüentemente observado nas avaliações (65,9%) e estar completamente livre de dor foi considerado um item muito importante para a qualidade de vida.Gonçalves e colaboradores¹⁸ referem que as mulheres são mais sensíveis à dor e que a dor pode variar de acordo com as características culturais, emocionais, genéticas de cada indivíduo e gravidade das circunstâncias. No presente estudo as mulheres relataram dor contínua e rítmica e os homens dor breve, talvez por maior sensibilidade ou menor possibilidade de repouso da mulher, uma vez que, a maioria delas realiza atividades domésticas continuamente.Na presente casuística, a intensidade da dor na lesão foi diferente entre os grupos com maior e menor renda familiar, sugerindo que a melhor condição econômica talvez seja um elemento facilitador de acesso à tecnologia, aos serviços de saúde, a meios próprios de transporte, de aderência ao tratamento ou de nutrição adequada. Por sua vez, a maior intensidade de dor entre as pessoas menos escolarizadas, além das relações estreitas com o nível sócio-econômico e, portanto, com a renda, também pode indicar maior dificuldade de compreensão do vocabulário do instrumento utilizado, prejudicando os resultados e sua respectiva análise. O tempo de existência da úlcera para o indivíduo com convívio familiar foi significativamente inferior quando comparado aos que viviam sozinhos e pode ter sido um fator facilitador para os cuidados gerais com a saúde e a lesão, contribuindo para a melhor evolução desses indivíduos. Para Gonçalves e colaboradores18, o caráter crônico das lesões, que envolve períodos longos para a cicatrização, e a alta taxa de recorrência dessas feridas, podem resultar em dependência de familiares em diferentes aspectos da vida.Observou-se que a mediana de existência da úlcera venosa foi elevada, fato que corrobora a caracterização de um problema social, assistencial e com repercussões psicológicas. De acordo com Borges², quando a assistência é mal conduzida, a úlcera venosa pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto custo social e emocional. O tratamento da úlcera venosa é longo e complexo, exigindo conhecimento específico, habilidade técnica, atuação interdisciplinar, articulação entre os níveis de complexidade de assistência e participação ativa do cliente e seus familiares.Em um estudo realizado entre 21 enfermeiras, que atuavam em comissões de curativos em quatro hospitais do município de São Paulo, constatou-se que 90% não propunham intervenções de enfermagem para alívio da dor e apenas 10% mencionaram observar, investigar e caracterizar a dor como medidas de intervenção¹³.Neste estudo, a dor foi uma complicação relacionada à úlcera venosa, entretanto, considerando o reduzido tamanho da amostra, novos estudos de avaliação da dor poderão contribuir para que os resultados possam ser confirmados.ConclusõesEste estudo, visando a avaliar a dor em 30 pacientes ambulatoriais com úlceras venosas crônicas, permitiu constatar que todos os respondentes demarcaram, pelo menos, um ponto na EVN, obtendo pontuação média de 7,3 ± 1,9, caracterizada como dor forte. Pacientes com renda de até dois salários mínimos apresentaram escore médio de 7,6 ± 2,1, superior ao escore médio obtido pelos pacientes com renda maior do que quatro salários mínimos (4,5 ± 0,7; p= 0,047). O escore médio de intensidade da dor de indivíduos alfabetizados foi 8,0 ± 2,3, superior àquele obtido por pessoas com ensino fundamental (5,1 ± 2,3; p= 0,0265).