Artigo Original 2

Abstract

Incidência de Úlceras por Pressão em Pacientes Críticos
Incidence of Pressure Ulcers in Critical Care Patients
Incidencia de Úlceras por Presión en Pacientes Críticos

ResumoDeficiências nutricionais e circulatórias, umidade, ventilação mecânica e alteração da perfusão tissular são fatores de risco específicos para o desenvolvimento de úlcera por pressão (UP) em pacientes críticos. Um estudo prospectivo, de coorte, foi desenvolvido em quatro Unidades de Terapia Intensiva de um hospital geral, de porte extra, para identificar incidência de UP. Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, todos os pacientes adultos com escore da Escala de Braden =18, internados nessas unidades, foram avaliados durante seis meses consecutivos. Os dados sócio-demográficos e clínicos foram submetidos a análises descritivas. A amostra foi composta de 72 pacientes com risco para o desenvolvimento de UP (30,5% com baixo risco; 40,3% com risco moderado e 29,2% com alto risco). A maioria (66,7%) dos pacientes era do sexo masculino, com média de 58,1 ± 20 anos; 72,2% foram submetidos a procedimentos cirúrgicos; a doença cardiovascular foi a mais frequente (83,3%) e o período de internação variou de 6 dias a 137 dias (22,5 ± 16,6), sendo que 20,8% ficaram hospitalizados por um período maior que 31 dias. A incidência de UP foi de 11,1% (8 pacientes) e as UP foram diagnosticadas após o segundo dia de internação, sendo classificadas como 42,9% em estágio I e 57,1% em estágio II. O índice obtido pode ser considerado baixo, de acordo com os resultados de estudos nacionais e internacionais, recomendando-se a manutenção e incremento das medidas preventivas.Descritores: Úlcera por Pressão. Incidência. Unidade de Terapia IntensivaAbstractNutritional and circulatory deficits, moisture, mechanical ventilation, and changes in tissue perfusion are specific risk factors for the development of pressure ulcers (PUs) in critical care patients. This was a prospective cohort study conducted to assess the incidence of pressure ulcers (PUs) in four intensive care units (ICUs) of a large general hospital. The study was approved by the Research Ethics Committee of the institution. All adult patients who were hospitalized in the four ICUs and had a Braden score = 18 were followed up for 6 months. Demographic and clinical data were analyzed using descriptive statistics. The sample consisted of 72 patients at risk of developing PU (low risk, 30.5%; moderate risk, 40.3%; high risk, 29.2%). Most patients were men (66.7%), the mean age was 58.1 ± 20 years, 72.2% of patients had undergone surgery, and the most common diagnosis was cardiovascular disease (83.3%). The mean length of stay was 22.5 ± 16.6 days (range, 6-137 days) and 20.8% of patients were hospitalized for more than 31 days. Pressure ulcers were assessed after the second day of admission. The ulcers found on examination were Stage I (42.9%) and Stage II (57.1%). Eight patients developed PUs for an incidence of 11.1%, which may be considered low compared to incidence rates reported in other national and international studies. The maintenance and improvement of preventive measures are strongly recommended.Descriptors: Pressure ulcer. Incidence. Intensive Care Unit.ResúmenDeficiencias nutricionales y circulatorias, ventilación mecánica, humedad y alteración de la perfusión tisular son factores de riesgo específicos para el desarrollo de la úlcera por presión (UP) en pacientes críticos. Estudio prospectivo, de cohorte fue desarrollado en cuatro Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital general, de porte extra, con el objetivo de conocer la incidencia de UP. Después de aprobado por el Comité de Ética del hospital, todos los pacientes adultos de las unidades, con puntuación de Braden =18, fueron evaluados durante seis meses consecutivos. Los datos demográficos y clínicos fueron analizados descriptivamente. Participaron del estudio setenta y dos pacientes, con riesgo para el desarrollo de UP (30,5% con riesgo bajo, 40,3% con riesgo moderado y 29,2% con riesgo alto). La mayoría de los pacientes (66,7%) fueron hombres, con promedio de edad de 58,1 ± 20 años; 72,2% fueron sometidos a cirugía; la enfermedad cardiovascular fue la mas frecuente (83,3%); el periodo de hospitalización fue de 6 a 137 días (22,5 ± 16,6) y 20,8% de los pacientes estaban hospitalizados por más de 31 días. La incidencia de UP fue 11,1% (8 pacientes) y las UP fueron detectadas después del segundo día de ingreso, siendo clasificadas como 42,9% de grado I y 57,1% de grado II. La tasa obtenida puede ser considerada baja de acuerdo con las publicaciones nacionales e internacionales. Se recomienda mantener y mejorar las medidas de prevención.Palabras clave: Úlcera por Presión. Incidencia. Unidade de Terapia Intensiva.IntroduçãoÚlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento^1,2.A população atendida em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta alto risco para o desenvolvimento de UP. Deficiências circulatórias e nutricionais, umidade, ventilação mecânica e alteração da perfusão tissular são fatores de risco específicos para o desenvolvimento de UP nesses pacientes^3-5. Além disso, a condição de cada paciente sofre mudanças freqüentes, reforçando a necessidade de avaliação contínua do risco para o desenvolvimento de UP, com a utilização de instrumentos específicos⁶.Para o estabelecimento de protocolos de prevenção de UP, a avaliação de sua efetividade tem sido realizada por meio da avaliação da incidência. Este índice tem sido considerado um indicador de qualidade da atenção prestada em serviços de saúde, demandando, portanto, ações institucionais e de cuidado multiprofissional voltadas para a prevenção dessas lesões.A incidência corresponde ao número de pacientes que desenvolvem UP, durante um período de observação definido, geralmente a partir da internação na unidade ou no hospital⁷. Ressalta-se que se tratam de casos novos e, portanto, de pacientes que não apresentavam a lesão no momento da internação/institucionalização. Para sua avaliação, é necessária a identificação dos pacientes que apresentam risco específico para o desenvolvimento dessas lesões. No Brasil, encontram-se disponíveis três escalas para a avaliação do risco de desenvolvimento de UP, em populações: adulta e infantil: escalas de Braden, de Waterlow e de Braden Q, respectivamente traduzidas e validadas para a língua portuguesa, em 19998, 2007⁹ e 2008¹⁰.Na última década, estudos internacionais têm mostrado incidências de 11,211 a 31,8%12-16 em pacientes críticos. A implementação de protocolos de prevenção mostrou efetividade ao reduzir a incidência de UP em pacientes na UTI, de 43% para 28%15. No Brasil, a incidência de UP em UTI tem sido reportada com variações de 26,83 a 62,5%17-20.Buscando contribuir para a escassa literatura nacional acerca de UP em pacientes críticos bem como para subsidiar a implementação de protocolos de prevenção mais efetivos, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de identificar a incidência dessas lesões em pacientes críticos em uma instituição beneficente da cidade de São Paulo.MétodosEstudo prospectivo, de coorte, desenvolvido a partir do banco de dados de um estudo de Serpa e Santos20. O estudo original foi conduzido em quatro UTIs - sendo duas neurológicas, uma cardiológica e uma geral - de um hospital geral, privado e de porte extra do município de São Paulo, totalizando 80 leitos. Embora as UTIs utilizassem o processo de enfermagem, à época da coleta de dados, não existiam protocolos de prevenção ou tratamento de UP.Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, todos os pacientes internados na UTI, durante o período de coleta de dados, foram avaliados e incluídos no estudo ao atenderem os seguintes critérios: ter idade igual ou superior a 18 anos; não apresentar UP no momento da admissão; ter, no máximo, 48 horas de internação; obter escore da Escala de Braden = 18 e consentir em participar do estudo. Alguns critérios de exclusão, relacionados à especificidade da avaliação nutricional, foram estabelecidos no estudo original: ter insuficiência renal crônica e estar em tratamento dialítico há mais de um mês; ter insuficiência hepática com ascite (o que interfere na avaliação laboratorial e antropométrica). Nos casos em que os pacientes não estavam em condições de responderem, um responsável assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Os dados foram coletados pela pesquisadora e três colaboradoras, que receberam capacitação teórica e prática acerca da avaliação de risco de desenvolvimento de UP, utilizando-se a escala de Braden, e sobre detecção e classificação de UP. Os pacientes foram avaliados na admissão e em dias alternados, por meio de exame físico completo, dados sócio-demográficos e clínicos extraídos do prontuário (idade, sexo, tipo de tratamento clínico ou cirúrgico, período de internação e patologias associadas), por um período de seis meses. Também foi realizada a avaliação de risco, por meio da Escala de Braden, categorizando-se os pacientes segundo a classificação de Ayello e Braden21: em risco (escores de 15 a 18), risco moderado (escores de 13 a 14), alto risco (escores de 10 a 12) e risco muito alto (escores 9).Os softwares MS Excel versão 2000 foram usados para a construção do banco de dados, e MS Word versão 2003 para a elaboração de tabelas e redação. Os dados sócio-demográficos e clínicos (idade, dias de hospitalização, doenças associadas, escore da Escala de Braden) foram submetidos à análise descritiva.ResultadosForam avaliados 82 pacientes que atenderam aos critérios do estudo, No entanto, sete pacientes receberam alta antes de finalizar a coleta de dados, dois pacientes se recusaram a participar do estudo e um paciente foi à óbito antes de finalizar a coleta de dados. Desta forma, a amostra foi composta de 72 pacientes, classificados como de risco para o desenvolvimento de UP. Quarenta e oito (66,7%) pacientes eram do sexo masculino; a idade média foi de 60,9 ± 16,5 anos; a causa da internação foi principalmente cirúrgica (72,2%); o período de hospitalização variou de 6 a 137 dias (22,5 ± 16,6 em média), e 20,8% estavam hospitalizados há mais de 31 dias. As doenças associadas mais frequentes foram as cardiovasculares (83,3%).Segundo a Tabela 1, verifica-se que há um predomínio decrescente de pacientes classificados em alto risco e risco muito alto, assim como, há uma redução dos pacientes em risco, a partir da primeira avaliação e avaliações subsequentes.Tabela 1: Distribuição da amostra de acordo com a classificação de risco. São Paulo, 2006.

A Figura 1 mostra que oito pacientes desenvolveram oito UP, caracterizando incidência de 11,1%, no período estudado. As UP foram diagnosticadas após o segundo dia de internação na UTI, sendo classificadas em estágio I (42,9%) e estágio II (57,1%).

Figura 1: Distribuição dos pacientes com e sem UP. São Paulo, 2006.Na primeira avaliação, os fatores de risco mais importantes, segundo a pontuação pela escala de Braden, foram: atividade seguida de nutrição, fricção e cisalhamento e mobilidade (Tabela 2).Segundo a Figura 2, as regiões mais acometidas pela UP foram a sacral e a calcânea.

Figura 2: Distribuição das UP, segundo a região corporal. São Paulo, 2006.DiscussãoA incidência de UP, como indicador deavaliação de qualidade da assistência institucionalprestada, ainda tem sido muito pouco utilizadacomo tal em nosso meio. Sabe-se que poucasinstituições hospitalares e, menos ainda, aquelas delonga permanência, utilizam esse índice,concentrando-se nas grandes cidades e nasorganizações privadas ou públicas universitárias.DiscussãoA incidência de UP, como indicador deavaliação de qualidade da assistência institucionalprestada, ainda tem sido muito pouco utilizadacomo tal em nosso meio. Sabe-se que poucasinstituições hospitalares e, menos ainda, aquelas delonga permanência, utilizam esse índice,concentrando-se nas grandes cidades e nasorganizações privadas ou públicas universitárias.Tabela 2: Amostra (n=72) segundo escores de risco sub-escalas de Braden, na primeira avaliação. São Paulo, 2006.

No presente estudo, a incidência obtida (11,1%) foi menor que a apresentada em outros estudos com pacientes críticos, principalmente nacionais, o que pode estar relacionado à característica essencialmente cirúrgica dos pacientes atendidos nas UTIs estudadas. O primeiro estudo brasileiro mostrou incidência de 26,83%, em pacientes na UTI, e a maioria (57,1%) das úlceras encontrava-se em estágio I. Todos os indivíduos que desenvolveram a UP apresentavam escores de risco inferiores àqueles sem UP, indicando a sensibilidade satisfatória da escala de Braden para predizer o risco para o desenvolvimento dessas lesões¹⁷.Um estudo com 53 pacientes, avaliados logo após a cirurgia cardíaca, reforça essa assertiva ao mostrar que mais de 80% dos pacientes ção de qualidade da assistência institucional prestada, ainda tem sido muito pouco utilizada como tal em nosso meio. Sabe-se que poucas instituições hospitalares e, menos ainda, aquelas de longa permanência, utilizam esse índice, concentrando-se nas grandes cidades e nas organizações privadas ou públicas universitárias. apresentavam risco para o desenvolvimento de UP, também empregando a escala de Braden, sendo que 13% desenvolveram a UP na UTI, nos primeiros cinco dias de pós-operatório6. Em nosso estudo, as UP desenvolveram-se após o segundo dia de internação na unidade.Outro estudo, com 253 pacientes, realizado em duas UTIs, mostrou que 28,4% desenvolveram UP. Na primeira UTI, a incidência foi de 27% e as UP encontravam-se em estágio I (41,7%), estágio II (45,8%), estágio III (10,4%) e estágio IV (2,1%). Na segunda UTI, a incidência foi superior, correspondendo a 31,6% e 48% delas estavam em estágio I e 52%, em estágio II ¹⁶.Resultados similares aos encontrados no presente estudo são apresentados em outro estudo de coorte, com 186 pacientes sem UP prévia, internados em unidades neurológicas de cuidados intensivos e intermediários, que mostrou incidência de 12,4%, em um período médio de internação de 6,4 dias 12. Os autores concluíram que a UP pode desenvolver-se na primeira semana de hospitalização, nesse tipo de unidade, e que pacientes com escore =16 e com baixo peso são mais vulneráveis e necessitam de medidas preventivas imediatas e agressivas.Pode-se ressaltar outro estudo com resultados similares aos obtidos nesta publicação, com amostra de 140 pacientes, e que apresentou incidência de 14,3%, sendo 74% das UP em estágio I e tempo médio para o desenvolvimento da UP de 10,4 dias. Os autores concluíram que os fatores de risco que mais influenciaram o desenvolvimento da UP foram o período de internação e o nível de atividade 13. Segundo os escores das sub-escalas de Braden, ressalta-se a maior frequência de baixos escores nos fatores: nível de atividade, nutrição e fricção e cisalhamento¹³.Outro aspecto salientado por autores japoneses é que, além da freqüência de rotação e reposicionamento dos pacientes, a admissão dos mesmos, oriunda da emergência, pode ser um fator prognóstico para a classificação de risco em pacientes na UTI¹¹.As principais consequências do desenvolvimento de UP em pacientes críticos referem-se ao aumento do período de internação, aumento de custos, perda da qualidade de vida, dor e sofrimento para o paciente e familiares 1,23, além do aumento do índice de mortalidade¹.Para a prevenção de UP, recomenda-se que protocolos institucionais de avaliação de risco e reavaliação sejam desenvolvidos, de acordo com as características da área clínica onde o paciente está inserido ¹. Em geral, a primeira avaliação deve ser realizada até 72 horas após a admissão, quando o risco de desenvolvimento de UP é elevado, como é o caso dos pacientes na UTI²⁴, o que foi corroborado no presente estudo.Identificação dos pacientes em risco para o desenvolvimento da UP e dos principais fatores a que cada paciente está exposto é fundamental para o estabelecimento individualizado de medidas preventivas¹, mesmo que inclusas em protocolos institucionais, e sempre baseadas em raciocínio clínico para a interpretação dos resultados da avaliação, utilizando instrumentos padronizados.Muitos estudos têm mostrado a necessidade de métodos mais precisos para a avaliação do risco para o desenvolvimento de UP, desde a análise de sua aplicabilidade, valor preditivo, além da sensibilidade e especificidade ^24-29. A utilização de uma Escala de avaliação de risco é recomendada internacionalmente ¹. Há evidência de que a identificação de pacientes em risco assim como, a adoção das medidas preventivas relacionadas, otimizam o controle da população mais vulnerável^24,26,30.Programas educacionais com abordagens sobre a avaliação de risco assim como medidas preventivas da UP são prioritários para enfermeiros que atuam em UTI31. Instituir esses programas educacionais para a prevenção de UP, dirigidos a todos os profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores, permite o envolvimento e coparticipação de todos na identificação e implementação de novas estratégias voltadas, principalmente, para a prevenção de lesões tão impactantes como as UP ³². Conclusão
Neste estudo, desenvolvido em quatro UTIs de um hospital beneficente da cidade de São Paulo, detectou-se incidência de 11,1% de UP, sendo 42,9% em estágio I e 57,1% em estágio II e localizadas, principalmente, nas regiões sacra (37%) e calcânea (24%).