Revisão - Terapia Tópica para Ferida Crônica: Recomendações para a Prática Baseada em Evidências - Gonçalves, VMárcia Beatriz Berzoti; Rabeh, Soraia Assad Nasbine; Nogueira, Paula Cristina (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2014)
Resumo A transição demográfica e o aumento da expectativa de vida da população brasileira, aliadas ao aumento do número de pessoas com condições crônicas, predispõem essa população a complicações, dentre elas, a presença de feridas crônicas. Este estudo, revisão de literatura, teve como objetivo identificar as recomendações para a prática clínica referentes à terapia tópica para feridas crônicas, em diretrizes internacionais. Foi realizada a tradução, análise e síntese do conhecimento internacional quanto à terapia tópica para feridas crônicas, divulgado nas diretrizes da Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Destacaram-se quatro etapas nas recomendações: limpeza da ferida, debridamento, escolha e aplicação da cobertura adequada e controle da infecção. O controle e manejo da ferida crônica não se limitam à terapia tópica, mas abrange também o controle da etiologia da lesão, bem como das comorbidades e do equilíbrio sistêmico. Descritores:Úlcera por pressão. Úlcera venosa. Pé diabético. Abstract Demographic transition and increasing life expectancy in Brazil associated with a growing number of people with chronic conditions render the population susceptible to complications, including chronic wounds. The aim of this literature review was to identify the recommendations for clinical practice regarding topical therapy for chronic wounds in international guidelines. The Wound, Ostomy and Continence Nursing (WOCN) Society guidelines for topical therapy of chronic wounds were translated into Brazilian Portuguese, evaluated, and the main points were summarized. The four most important recommended procedures were: wound cleansing, debridement, appropriate choice and use of the wound dressing, and infection control. Control and management of chronic wounds are not limited to topical therapy, but also involves controlling etiological factors of the lesion, as well as comorbidities and systemic balance. Descriptors:Pressure Ulcer. Venous Ulcer. Diabetic Foot. Resumen La transición demográfica y el aumento de la expectativa de vida de la población brasileña, sumado al aumento de personas con enfermedades crónicas, predisponen a dicha población a complicaciones, entre ellas, la presencia de heridas crónicas. Este estudio de revisión de la literatura, tuvo como objetivo identificar en las normativas internacionales las recomendaciones para la práctica clínica referentes a la terapia tópica para heridas crónicas. Se realizó la traducción, análisis y resumen del conocimiento internacional referente a la terapia tópica para heridas crónicas, difundido en las normativas de la Wound, Ostomy and Continence Nursing Society (WOCN). Entre las recomendaciones, se destacaron cuatro etapas: limpieza de la herida, desbridamiento, elección y aplicación de cobertura adecuada y control de la infección. El control y la atención de la herida crónica no se limitan a la terapia tópica, incluyen también el control de la etiología de la lesión, así como de la comorbilidad y del equilibrio sistémico Palabras clave:Úlcera por Presión. Úlcera venosa. Pie Diabético. Introdução O quadro de transição demográficaapresentado no Brasil, com o aumento da expectativade vida da população, aliado ao aumento do númerode pessoas com condições crônicas, predispõem essapopulação às complicações, dentre elas, a presençade feridas crônicas. Tais feridas apresentam o processode cicatrização deficitário e prolongado, geramimpacto econômico e social aos serviços de saúde,bem como trazem implicações na vida da pessoa queapresenta tal problema e sua família1,2. Epidemiologicamente, a úlcera por pressão, opé diabético e a úlcera venosa são lesões crônicas comsignificante relevância. A ocorrência da úlcera porpressão é usada como indicador para avaliar aqualidade do cuidado prestado pelos serviços desaúde, com foco para a assistência de enfermagem3.Em estudos procedidos em hospitais do país,observou-se a prevalência de 18,52% de úlceras porpressão nos pacientes internados4, e a incidênciaglobal de 39,8% nos pacientes que apresentavam riscopara desenvolvimento dessa ferida, de acordo com aescala de Braden5. A úlcera venosa é a ferida de pernacom maior relevância epidemiológica e representacerca de 70% a 90% dos casos6. Em relação às úlcerasdiabéticas, estas levam freqüentemente à amputação,conseqüência séria, que acarreta mortalidade em 50%dos pacientes, em três anos7. O avanço científico e tecnológicotrouxe transformações na área da assistência à pessoacom ferida crônica. Em nível internacionalevidenciou-se uma maior compreensão acerca daetiologia das lesões e desenvolvimento de alternativaspara a terapia tópica de feridas. Por meio de políticaspúblicas, os altos custos com o tratamentodesencadearam pesquisas na Europa e EstadosUnidos da América resultando na produção dediretrizes que objetivam assegurar a melhor assistênciaàs pessoas com feridas crônicas8-11. A assistência de enfermagem para as pessoascom tais feridas vai além da realização do procedimento técnico do curativo. Devem serconsideradas as etapas que incluem desde a avaliaçãoclínica ou sistêmica do paciente à avaliação da ferida.Considerações acerca da etiologia da lesão, controledas co-morbidades e dos fatores causais, seleçãocriteriosa da terapia tópica são aspectosrecomendados pela literatura, visando ao alcance dosresultados esperados. Ressalta-se que o tratamentodeve ser subsidiado pelas práticas de prevenção, assimcomo, educação do paciente, família e cuidador.Implementar as etapas do processo deenfermagem favorece a identificação de fatores derisco que predispõem à injúria. Com a coleta de dadose a partir do diagnóstico de enfermagem “riscopara[...]” ou “integridade da pele prejudicada” e/ou“integridade tissular prejudicada”, o enfermeiro podedecidir as estratégias para a assistência que visam àadoção de medidas de prevenção ou redução de risco,bem como a melhor terapêutica para a ferida. Oenfermeiro desempenha papel importante noatendimento das Necessidades Humanas Básicas. Amanutenção da integridade tecidual é uma das metasdas intervenções de enfermagem que visam àsegurança do paciente12. Uma estratégia recomendada para oplanejamento da assistência de enfermagem é aPrática Baseada em Evidência, processo que combinaa pesquisa com a experiência clínica e preferênciasdo cliente/paciente, na decisão do profissional acercado que será desenvolvido13. Tal abordagem contrariaa prática clínica com ênfase em rituais, tradição,experiências clínicas isoladas, não sistemáticas eopiniões infundadas e reforça a utilização deresultados de pesquisas e de dados que possam gerarmelhoria da qualidade da assistência14. Em âmbitointernacional, encontram-se várias diretrizes,abordagens interdisciplinares e programaseducacionais para a prática clínica que orientam aprevenção e tratamento das feridas crônicas, visandoassim à implementação da prática baseada emevidências. A Wound, Ostomy and Continence Nurses Society(WOCN) é líder no estabelecimento de diretrizes paraa prática clínica no cuidado de pacientes com feridas,derivações fecais e urinárias e distúrbios decontinência. Essa sociedade desenvolveu diretrizesbaseadas em evidências para o gerenciamento depacientes com feridas, decorrentes de doençasvenosas e arteriais de membros inferiores, neuropatiaperiférica e úlceras por pressão8-10. São as seguintesas diretrizes da WOCN respectivamente para asúlceras por pressão (UP), úlcera neuropática (UN)ou pé diabético e úlceras venosas (UV): Guideline forprevention and management of pressure ulcers8; Guideline formanagement of wounds in patients with lower-extremityneuropathic disease9 e Guideline for management of woundsin patients with lower-extremity venous disease10.Frente à importância do conhecimento para aassistência de enfermagem às pessoas com feridascrônicas, presentes em todos os contextos do cuidar,este estudo objetivou realizar uma revisão de literaturasobre as práticas clínicas recomendadas para otratamento de feridas crônicas, tendo como objetoas diretrizes da WOCN. Métodos Trata-se de um estudo de revisão das diretrizes internacionais da Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, de 2003 a 2005. Após a aquisição da versão original em inglês, por meio do endereço eletrônico www.wocn.org, procedeu-se à tradução livre das mesmas, com o propósito de facilitar a leitura e entendimento das recomendações indicadas pelas diretrizes. As versões em português foram validadas por estudiosos da área temática e por um profissional nativo da língua inglesa, especialista em idioma e cultura latinoamericana. Em seguida, realizou-se a síntese das recomendações comuns às três diretrizes estudadas, para a terapia tópica das feridas crônicas mencionadas. Resultados As diretrizes da WOCN abordam a avaliação e controle das condições clínicas das pessoas com feridas crônicas, bem como a prevenção de fatores de riscos que podem desencadear agravos e sua recorrência. Identificaram-se como recomendações para a terapia tópica as seguintes etapas: avaliação sistêmica do paciente, seguida do planejamento da intervenção para a terapia tópica, que consiste na avaliação da ferida, limpeza, desbridamento de tecidos desvitalizados, aplicação da cobertura tópica e controle e gerenciamento de infecção (Figura 1). Para a avaliação sistêmica da pessoa com ferida crônica, as diretrizes apontam para a necessidade de proceder à avaliação clínica direcionada à etiologia da lesão, ao estado nutricional e aos fatores que interferem no processo de cicatrização8-10. Figura 1. Componentes da avaliação da pessoa com ferida crônica e etapas da terapia tópica. A avaliação com foco na etiologia da ferida objetiva identificar fatores causais e comorbidades que possam ser controlados ou eliminados. A mobilidade, a presença de fricção e/ ou cisalhamento, incontinência urinária e intestinal são aspectos considerados na avaliação da pessoa com UP8. Para pessoas com úlceras venosas, a avaliação de membros inferiores destina-se a identificar sinais e sintomas típicos, como a presença de edema, hemosiderose, veias varicosas, alterações na temperatura da pele e estado perfusional10. Na avaliação da pessoa com úlcera neuropática, o exame dos pés e extremidades inclui inspeção da pele, presença de calos e calosidades, avaliação da sensibilidade tátil e vibratória, perfusão periférica, e estado biomecânico e musculoesquelético9. As diretrizes apontam ainda a importância da avaliação nutricional para a cicatrização das feridas crônicas, incluindo a identificação de dados referentes aos hábitos alimentares, exame físico e parâmetros bioquímicos, com ênfase para o aporte de nutrientes favoráveis à cicatrização8-10. Os Quadros 1, 2, 3 e 4 mostram as recomendações segundo as diretrizes da WOCN para as demais etapas da terapia tópica: limpeza, desbridamento de tecidos desvitalizados, aplicação da cobertura, controle e gerenciamento de infecção das feridas crônicas Discussão O tratamento de feridas crônicas é específico, uma vez que o processo de cicatrização se prolonga e resulta de diversos fatores correlacionados, dentre os quais as doenças de base, as complicações locais como isquemia, presença de tecido necrótico e altas cargas bacterianas, que dificultam o processo de cicatrização e mantêm a fase inflamatória prolongada16. A avaliação completa não se restringe à ferida, mas, devido à sua complexidade engloba também o estado de saúde geral do paciente. Cada ferida, contudo, apresenta aspectos específicos a serem observados no decorrer da avaliação8-10. Esta deve responder as seguintes questões: • Qual é a etiologia? • Quais fatores presentes podem retardar a cicatrização? • Qual é a terapia mais adequada? • Há algum fator de risco corrigível? Além disso, é necessário avaliar e monitorar a condição geral do paciente e da ferida sistematicamente. Reavaliar e mensurar a ferida, no mínimo, semanalmente, considerando-se o local, tipo de tecido, tamanho, presença de túneis, exsudato, presença/ausência de infecção, bordas da ferida, classificação, pele peri-ferida, dor e adesão ao tratamento e prevenção8-10. A diretriz para o gerenciamento de UP8 apresenta duas ferramentas de avaliação da cicatrização da ferida: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) e Pressure Sore Status Tool (PSST). Esses instrumentos de avaliação são apresentados também, na edição mais recente da diretriz para a prevenção e tratamento de UP15. Ressalta-se que o PUSH já se encontra adaptado e validado para o Brasil, tanto para UP17 como para úlceras de perna18. As diretrizes que abordam a UN e UV não apresentam instrumentos de avaliação, apesar de ressaltarem a importância da avaliação sistematizada9,10. A limpeza permite a inspeção do leito da ferida, de forma a avaliar o tecido presente. Essa etapa da intervenção tópica tem o objetivo de prevenir o desenvolvimento de infecção. As bactérias não são capazes de invadir um tecido saudável, a menos que possam aderir a ele, o que favorece a infecção. A técnica de limpeza deve remover as bactérias do leito da lesão, de forma a não requerer o uso de antisséptico. Solução salina ou água de torneira, aplicada com pressão adequada sobre o leito da ferida, é suficiente para remover detritos e tecido desvitalizado soltos no leito da ferida15. De acordo com as diretrizes da WOCN 8-10, o método de limpeza deve prover pressão suficiente para remover detritos, sem causar trauma no leito da ferida. A pressão ótima para limpeza varia de 4 a 15 psi. No Brasil, uma seringa de 20 ml acoplada a uma agulha 18 Gauge (G) ou calibre 18 (que corresponde à agulha 40x12) gera pressão de irrigação de 9 psi, suficiente para remover material aderente ao leito da ferida19. O desbridamento trata da remoção de tecido inviável presente na ferida, e faz parte do processo autolítico e fisiológico do processo cicatricial da lesão, em condições normais e adequadas. Os neutrófilos e macrófagos agem na fase inflamatória, digerem e removem detritos celulares. O processo natural de desbridamento, entretanto, torna-se insuficiente diante do acúmulo de tecido desvitalizado. A demanda aumentada de células fagocitárias retarda o processo de cicatrização. Portanto, o desbridamento é um componente essencial para que a terapia tópica seja bem-sucedida e o manejo da ferida desenvolva seu potencial16. Essa etapa da terapia tópica reduz a carga bacteriana da ferida, de forma a prevenir as infecções, facilitar a visualização e avaliação da ferida. Em nível molecular, o desbridamento interrompe o ciclo da ferida crônica. A seleção dos vários métodos descritos nas diretrizes – autolítico, mecânico, químico ou enzimático, cirúrgico – depende de alguns fatores como: a quantidade de tecido desvitalizado, o tempo necessário para o desbridamento, as habilidades do profissional para a realização do procedimento, a necessidade de analgesia e custos. Para o manejo da úlcera neuropática, o desbridamento criterioso de calos e calosidades é fundamental, uma vez que agravam e retardam a cicatrização9. A escolha da cobertura está relacionada à capacidade do produto em manter a ferida em um ambiente fisiológico, propício ao processo de cicatrização. Segundo as recomendações das diretrizes da WOCN8-10,15, o leito da ferida deve ser mantido úmido. A umidade da borda deve ser controlada, a fim de evitar maceração do tecido. Essa condição é fisiológica ao favorecer a migração das células no leito da lesão, através do que ocorre a formação de tecido de reparação e a reepitelização16. O manejo da terapia tópica requer uma prática reflexiva e sistematizada da assistência de enfermagem. A literatura revisada apresenta vários instrumentos para avaliação da ferida crônica, que devem ser conhecidos e utilizados pela equipe de enfermagem, frequentemente responsável pela terapia tópica, ao favorecerem assistência mais segura à pessoa com lesão de pele. Esses instrumentos favorecem uma observação mais objetiva das características das áreas examinadas, facilitam o registro das características da lesão e podem assegurar o monitoramento da evolução da ferida e avaliação dos resultados da terapia tópica8-10,15. Uma vez que toda ferida crônica contém microbiota bacteriana, torna-se fundamental a diferenciação entre contaminação, colonização e infecção. A contaminação da ferida é a presença de microorganismos não replicantes da microbiota normal; a colonização é a presença de microorganismos replicantes dentro da ferida com ausência de dano ao hospedeiro; e infecção é a presença de microorganismos replicantes dentro da ferida com dano subseqüente ao hospedeiro6. Em caso de suspeita de alta carga bacteriana na ferida, com presença de sinais clínicos de infecção, as diretrizes recomendam a realização de cultura quantitativa com biópsia tecidual como padrão ouro, entretanto, culturas qualitativas têm demonstrado ser uma alternativa sensata na prática clínica. A aplicação de antissépticos e antibióticos tópicos no leito das feridas infectadas é controversa8- 10. As diretrizes para UP e UV apontam para evidências insuficientes quanto a duração, eficácia e segurança no emprego de antibioticoterapia tópica8,10 e todas salientam a possibilidade de desenvolvimento de resistência bacteriana, ao longo do tempo8-10. Além disso, os produtos tópicos contendo antimicrobianos podem causar reações de sensibilidade8-10. Em prazos curtos, os antimicrobianos tópicos podem ser utilizados em úlceras neuropáticas com sinais de infecção, desde que o monitoramento diário da evolução da ferida seja possível9. A prata é citada como agente com propriedades antimicrobianas para feridas com perda parcial de tecido8-10. A utilização tópica de sulfadiazina de prata por, aproximadamente, duas semanas tem evidência B para o tratamento de UV com alta carga bacteriana10. O cadexômero iodo demonstrou agir no desbridamento de esfacelo e na diminuição da carga bacteriana de feridas, em estudos com nível de evidência A, incluídos nas diretrizes para UM e UV,10. Estudos20,21 defendem a utilização de iodóforos tópicos em concentrações de liberação lenta, como agentes antimicrobianos com amplo espectro de atividade incluindo cepas multirresistentes, de forma segura, sem danos ao processo de cicatrização. Em consonância com a literatura, as diretrizes enfatizam que a antibioticoterapia tópica deve ser criteriosa8-10,22. A terapia farmacológica sistêmica deve ser empregada no tratamento de UN com celulite avançada, em conjunto com agentes antimicrobianos tópicos9. A indicação também se aplica para o tratamento de UP com bacteremia, sepse, celulite ou osteomielite8,. Apesar da baixa penetração nos tecidos de UV, os antibióticos sistêmicos devem ser utilizados em casos de celulite ou infecção sistêmica10. A literatura consultada destaca que o uso limitado de diretrizes é um problema real, visto que os profissionais da equipe de saúde encontram barreiras para acessar tais conhecimentos. A utilização de diretrizes baseadas em evidências para assistência à pessoa com ferida crônica e a terapia tópica favorecem o alcance de melhores resultados na assistência e contribuem para a adesão à prática clínica segura23,24. Conclusões A análise das recomendações contidas nas diretrizes consultadas permitiu concluir que as diretrizes para a terapia tópica – limpeza, desbridamento e indicação de produtos tópicos e coberturas – se equivalem para os três tipos de feridas crônicas, abordadas no presente estudo. Todavia, a assistência à pessoa com ferida crônica não se limita somente a essas etapas. As diretrizes ressaltam a importância em considerar as especificidades de cada ferida. O controle dos fatores contribuintes para o desenvolvimento da lesão favorece a cicatrização ou restauração da integridade da pele prejudicada, que deve ser a meta do planejamento da assistência de enfermagem; O estudo das diretrizes permitiu ampliar, de modo abrangente e integrado, os conhecimentos acerca da temática. A adoção da prática baseada em evidência na assistência de enfermagem à pessoa com ferida crônica é uma estratégia que promove a qualidade do cuidado e a segurança do paciente.