Análise das Intervenções de Enfermagem Adotadas para Alívio e Controle da Dor em Pacientes com Feridas Crônicas: Estudo Preliminar

Abstract

ResumoO estudo teve como objetivos verificar se as enfermeiras avaliavam a dor do paciente, decorrente da ferida crônica, por intermédio de um instrumento de avaliação específico, em que momento da assistência era feita essa avaliação e se registravam a evolução do quadro de dor; analisar os tipos de intervenções de enfermagem indicadas, prescritas e orientadas pelo enfermeiro, para o controle e alívio da dor do paciente com ferida crônica. A população constou de 21 enfermeiras, que atuavam na Comissão de Curativos de quatro hospitais gerais, do município de São Paulo. Os resultados mostraram que 19,5% disseram avaliar a dor, mas apenas uma mencionou utilizar um instrumento de escala numérica; 14,3% disseram avaliá-la antes e durante o curativo. Referente às intervenções de enfermagem, a prescrição médica foi mencionada (100%) como recurso utilizado; 19% pontuaram os ajustes com a medicação (antecipação de analgésicos e aprazamento de horários) como intervenções comumente realizadas; 26,6% das medidas sugeridas pelas enfermeiras para o controle e alívio da dor dão destaque à importância de compreender o mecanismo da dor. É necessário conscientizar os enfermeiros sobre a importância de avaliar, controlar e aliviar a dor, e sobre as medidas de intervenção dirigidas aos diferentes tipos de feridas crônicas.Palavras Chaves: Ferida crônica. Dor. Assistência de enfermagem.AbstractAnalysis of Nursing Interventions Adopted for Pain Control and Management in Patients with Chronic Wounds: Preliminary Study The present study aimed at checking whether registered nurses assessed patients' pain resulting from chronic wounds using a specific assessment tool, when the assessment was made and whether they recorded the progression of pain. We also analyzed the types of recommended and prescribed nursing interventions provided by the nurses to control and relieve pain of patients with chronic wounds. The population comprised 21 nurses that worked for the Commission of Dressing of four general hospitals in the city of Sao Paulo. Results showed that 19.5% said they assessed pain, but only one reported the use of a numeric scale; 14.3% said they assessed it before and during dressing application. As to nursing interventions, medical prescription was reported as the main resource used (100%); 19% reported adjustment of medications (early use of analgesics or different scheduling) as a commonly used interventions; 26.6% of the measures suggested by the nurses to control and relieve pain emphasized the importance of understanding pain mechanism. It is essential to make nurses aware of the importance of assessing, controlling and relieving pain and the interventional measures directed to different types of chronic wounds.Key words: Chronic wound. Pain. Nursing care.ResúmenAnálisis de las intervenciones de enfermería adoptadas para aliviar y controlar el dolor en pacientes con heridas crónicas: Estudio preliminar. El estudio tuvo como propósito verificar si las enfermeras evaluaban el dolor del paciente resultante de la herida crónica por intermedio de un instrumento de evaluación específico, en qué momento de la asistencia se hacía esa evaluación y se registraba la evolución del cuadro de dolor; analizar los tipos de intervención de enfermería indicados, prescritos y orientados por el enfermero, para controlar y aliviar el dolor del paciente con herida crónica. La población constó de 21 enfermeras que actuaban en la Comisión de Curativos de cuatro hospitales generales del municipio de São Paulo. Los resultados mostraron que el 19,5% dijo que evaluaba el dolor, pero solamente una mencionó el uso de un instrumento de escala numérica; 14,3% dijo que lo evaluaban antes y durante el curativo. En lo que concierne a las intervenciones de enfermería, la prescripción médica se mencionó (100%) como recurso utilizado; el 19% señaló los ajustes con la medicación (anticipación de analgésicos y aplazamiento de horarios) como intervenciones comúnmente realizadas; el 26,6% de las medidas sugeridas por las enfermeras para controlar y aliviar el dolor destacan la importancia de comprender el mecanismo del dolor. Hay que concienciar a los enfermeros sobre la importancia de evaluar, controlar y aliviar el dolor y sobre las medidas de intervención destinadas a los distintos tipos de heridas crónicasPalabras clave: Herida crónica. Dolor. Asistencia de enfermeríaIntroduçãoNas últimas décadas, têm-se observado mudanças de paradigmas frente ao processo de cuidar em feridas, como: o conceito de cicatrização em meio úmido, descrito por George Winter¹, em 1962, e reforçado por Eaglstein², em 1985; o advento das coberturas oclusivas, que promovem a angiogênese; a manutenção térmica da superfície da ferida, fator esse que aumenta a atividade mitótica, e a promoção de limpeza da área cruenta (desbridamento e retirada de corpos estranhos), a fim de evitar que a fase inflamatória se torne crônica e estimular a fase proliferativa^3,4,5,6 .Toda essa mudança tem impulsionado e motivado enfermeiros, estomaterapeutas e não, e médicos, que atuam no tratamento de feridas, a conhecerem e implementarem medidas terapêuticas, que estimulem a reparação tecidual e a melhoria da qualidade de vida do paciente, principalmente, no caso de feridas crônicas. Essas feridas, sejam de origem diabética, arterial, venosa, por pressão, deiscência, entre outras, apresentam fisiopatologia completamente diferentes. Os seus índices de prevalência e incidência, a distribuição epidemiológica, o prognóstico, a sintomatologia e o método de tratamento, também são diferentes, porém, a dor é um sintoma comum a todos os tipos, sendo um pouco subestimada.Revisando a história da reparação tecidual em feridas cutâneas e de tratamentos realizados, podem ser observadas inúmeras tentativas de explicação para o fenômeno da ferida e da dor por esta desencadeada. Tanto a ferida quanto o sofrimento eram vistos como castigo, desequilíbrio de humores, purificação e caminho de evolução espiritual. No Egito, uma dor que não tivesse causa visível era considerada obra de maus espíritos e punição dos deuses. A ferida, por ser evidente, justificava a dor e amenizava a discriminação social que o paciente com dor sem causa aparente vivia⁷.Hipócrates (300 a.C.) afirmava que as úlceras dos membros inferiores eram resultantes do desequilíbrio dos quatro humores do corpo: a) bile, que simbolizava a raiva; b) fleuma, que representava a calma; c) umidade, que se relacionava à hidratação; d) desidratação, que defendia a idéia de que as feridas permitiam a saída de maus fluidos do organismo, e a dor, que era uma punição. Nessa linha de raciocínio, a cicatrização não causava interesse, pois reteria os maus fluidos, ocasionando a morte do indivíduo⁸.Após o Renascimento, atribuiu-se definitivamente ao sistema nervoso central o papel fundamental no mecanismo da sensação dolorosa. Em 1664, Descartes introduziu o conceito de dor como uma sensação percebida no cérebro, decorrente de um estímulo externo desencadeado pela pele9. Alguns cientistas acrescentaram, ao longo dos anos, informações que permitiram refletir sobre a dor e a lesão tecidual. Na década de 50, o pioneiro John Bonica lançou uma nova abordagem e proposta inovadora de tratamento, e também criou a primeira clínica de dor ⁹. Nessa mesma década, as queixas de dor dos pacientes portadores de úlceras arteriais começaram a ser ouvidas, mas as medidas terapêuticas eram pouco desenvolvidas. No Brasil, as primeiras clínicas surgiram entre as décadas de 60 e 70, nos Estados do Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo, mas com pouca atenção para o paciente portador de ferida crônica. Atualmente, há, aproximadamente, cerca de 70 clínicas de dor, número ainda pouco representativo, quando comparado aos mais de 3.300 centros existentes, no momento, nos Estados Unidos9.A atuação da Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP - International Association for the Study of Pain), fundada na cidade de Washington, em 1973, desencadeou repercussões e resultados extremamente positivos para o estudo e tratamento da dor e, em 1986, conceituou a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais danos. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências anteriores”^9,10.A dor tem como função alertar os organismos vivos de que algo está errado. Essa função biológica é bem definida e recebe o nome de dor aguda, que tem duração relativamente curta, de minutos, horas a algumas semanas, decorre de lesões teciduais mais superficiais, processos inflamatórios ou moléstias, e os nervos periféricos encontram-se preservados. A ferida cirúrgica, abrasões, injeções e outras podem ser citadas como exemplo. Porém, a intensidade e a freqüência da dor podem exceder suas funções indicadoras de proteção e comprometer seriamente a qualidade de vida da pessoa em sofrimento, além de inabilitá-la para as atividades de seu cotidiano. A dor crônica tem duração extensa, de vários meses ou anos, geralmente acompanha o processo da doença, por exemplo: doença vascular periférica, ou está associada a uma lesão já tratada, como ferida venosa profunda cicatrizada, com perda do tendão de Aquiles^11,12.Na forma crônica, a dor que acomete o paciente portador de ferida de difícil cicatrização, não tem função biológica de alerta. A amplificação ou atenuação da sensação e da expressão dolorosa pode estar associada a inúmeros fatores de origem psicossocial, religiosa, cultural, filosófica, emocional e biológica, não tão bem compreendidos. Tem sido descrita por alguns pesquisadores como uma experiência que oprime o indivíduo e consome todos os aspectos de sua vida^13,14. O que certamente pode ser afirmado é que cada dor é uma dor diferente, sentida por pessoas diferentes, devendo ser respeitada, avaliada e tratada individualmente⁹.Para que haja sucesso no cuidar do paciente portador de ferida crônica, tratando de sua ferida e amenizando a sua dor, caso esteja presente, deve-se compartilhar conhecimentos sem hierarquizá-los, sem disputa de poderes, não permitindo que certas vaidades dominem a situação. Deve-se aprender a pedir ajuda e, no que se refere ao tratamento de feridas, o enfermeiro desenvolve papel especial, pois é este que está mais próximo do paciente, acompanha diariamente a evolução da ferida, avalia sua dor, indica e executa o procedimento do curativo, implementa cuidados que viabilizam a reparação tecidual e amenizam a dor¹⁴.Embora seja possível encontrar estudos que pontuem o manejo da ferida crônica, há escassez de estudos nacionais e internacionais acerca da compreensão da fisiopatologia da dor no paciente portador desse tipo de ferida e, destes, de correlação das intervenções de enfermagem que visem amenizá-la. Nos achados literários^5,9,14,15, as pesquisas não têm pontuado os critérios estabelecidos pelo enfermeiro na elaboração do plano assistencial para esse tipo de paciente, nem as intervenções que possam promover a analgesia. Acredita-se que essa situação seja decorrente da desinformação desses profissionais de saúde acerca do tema.É indiscutível que, para que o enfermeiro tenha êxito no tratamento, controle e alívio da dor, é fundamental que disponha de um instrumento de avaliação, que permita analisar o quadro de dor e correlacioná-lo à patologia ou ao trauma inicial, detectar complicações inerentes, para realizar o ajuste terapêutico. Há diversas possibilidades para se avaliar a experiência dolorosa a partir de instrumentos padronizados, e a escolha da escala a ser utilizada deve adequar o instrumento ao doente e às finalidades que se pretende atingir: avaliação criteriosa, pautada em registros precisos e intervenções direcionadas.Têm-se utilizado escalas numéricas para avaliação da intensidade da dor (0-5 ou 0-10, onde 0 significa ausência de dor e 5 ou 10, a pior dor imaginável); a escala de categorias de palavras (sem dor, dor leve, moderada, intensa, insuportável) e a escala visual analógica, que consiste de uma linha reta com 10 cm de comprimento, cujas extremidades constam as palavras sem dor e pior dor imaginável. No entanto, a experiência dolorosa não se resume apenas à intensidade, há dimensões de dor. Existe um questionário abrangente que se propõe avaliar as demais dimensões da dor (sensorial-descriminativa, motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa)¹⁶, e que tem sido utilizado para pesquisas, mas seu emprego na prática é pouco funcional por ser amplo e exigir muito tempo para aplicação. Destaca-se que os instrumentos de avaliação de feridas empregados, atualmente, não permitem investigar, conhecer e registrar adequadamente as características da dor (local, qualidade, intensidade, início, duração, fatores de piora e melhora, fatores associados, duração e magnitude do alívio obtido).Tomando por base toda a complexidade que envolve o tratamento da ferida e a dor decorrente do comprometimento tegumentar, surgiu uma questão a ser elucidada: será que o enfermeiro que atua no tratamento de feridas crônicas avalia, propõe e implementa medidas e intervenções para o controle e alívio da dor dos pacientes portadores de feridas crônicas? Para responder a essa pergunta, o estudo se propõe a:• Verificar se as enfermeiras avaliavam a dor do paciente, decorrente da ferida crônica, por intermédio de algum instrumento de avaliação específico, em que momento da assistência era feita essa avaliação e se registravam a evolução do quadro de dor.• Analisar os tipos de intervenções de enfermagem que são comumente indicadas, prescritas e orientadas pelo enfermeiro, que atua na comissão de curativos, para o controle e alívio da dor do paciente com ferida crônica.MétodosO estudo, do tipo descritivo, exploratório e transversal, foi desenvolvido em quatro hospitais gerais, de grande e médio porte, do município de São Paulo, que possuíam Comissão de Curativo atuante, sendo dois públicos e vinculados ao ensino e dois privados.A população foi constituída por 21 enfermeiras, que desenvolviam atividades de assistência na Comissão de Curativos dos referidos hospitais e que estavam de plantão no dia da coleta de dados.Os dados foram coletados pelos pesquisadores entre os meses de setembro e outubro de 2003, após a autorização das Instituições envolvidas e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelas enfermeiras.O instrumento de coleta de dados foi um formulário, constituído de perguntas abertas e fechadas, e que constou de três partes: identificação, para caracterizar a população quanto aos dados sócio-epidemiológicos; os aspectos gerais, relacionados à avaliação do paciente com dor decorrente de ferida crônica e as intervenções de enfermagem para alívio e controle dessa dor.Os resultados foram grupados, submetidos à análise quantitativa e apresentados em figuras e tabelas.Resultados e DiscussãoA amostra estudada foi caracterizada quanto a alguns dados sócio-epidemiológicos: idade, faixa etária, local de trabalho, formação acadêmica e tempo de formação. Assim, a totalidade da população pesquisada era formada por mulheres (21; 100%). Semelhante a este, o estudo de Ribeiro; Souza¹⁷, realizado com enfermeiros estomaterapeutas, era composto somente de mulheres. Em outros^18,19,20, foram encontrados percentuais altos de mulheres, o que mostra que, na maioria dos estudos que envolvem enfermeiros, há predominância feminina. A idade variou de 25 a 55 anos, com maior aglomeração na faixa etária de 30 a 35 anos (31,6%). Também no estudo realizado por Rizzo; Catânia e Scianni1⁸, a maior concentração de enfermeiros se dava nessa faixa etária. Com relação ao local de trabalho, 61,9% das pesquisadas atuavam nos hospitais privados, para 38,1% nos hospitais públicos. Quanto à formação acadêmica, mais da metade das enfermeiras da amostra graduou-se em escolas da rede privada (66,7%). Na variável relacionada ao tempo de formação em anos, houve uma variação de sete meses a oito anos, concentrando 33,3% enfermeiras no intervalo de 5 a 10 anos de formadas, o que infere que, além da vivência profissional, tiveram oportunidade de ampliar e aprofundar os seus conhecimentos. Destaca-se, ainda, que 66,7% das enfermeiras já haviam cursado uma pós-graduação, sendo que 47,2% eram especialistas em diferentes áreas como: neonatologia, nefrologia, obstetrícia, geriatria, entre outras, e apenas quatro (19,1%) eram estomaterapeutas, o que demonstra a carência existente nas comissões de curativos em relação à atuação especializada²⁰. Segundo Santos²¹, a Enfermagem tem investido em especialização, a fim de ampliar e aprofundar os conhecimentos, favorecendo na tomada de decisão, na independência profissional e na reconstrução da identidade do profissional que lida com a doença. Pontua, ainda, que a especialização, embora possibilite o desenvolvimento do conhecimento, também pode desencadear potencial de fragmentação da profissão, pois há o “tecnicismo” de um lado e o “psicologismo” do outro, mas ressalta que os programas de especialidades contribuem para a competência teórica e prática da atuação dos especialistas. Diversos autores²² enfatizam que o estomaterapeuta é um profissional especializado, com conhecimento, treinamento e habilidade para executar o cuidado a qualquer tipo de estomizado, portadores de fístulas, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, portanto, deve assumir suas funções e garantir o atendimento dessa clientela.Num segundo momento, buscou-se verificar os aspectos gerais relacionados à avaliação do paciente com dor decorrente de ferida crônica, ou seja, se as enfermeiras avaliavam a dor e se, para tanto, usavam algum instrumento de avaliação específico, o momento da assistência em que era feita a avaliação e se registravam a evolução do quadro de dor. Nesse particular, procurou-se ainda saber a opinião das enfermeiras sobre o efeito da dor como fator limitante e o conhecimento delas sobre o mecanismo da dor, cujos resultados estão descritos em seguida. Referente a opinião, foram questionadas se achavam que a dor constituía um fator limitante para o paciente, e a totalidade delas (21; 100%) afirmou positivamente, apontando um possível efeito. Na Tabela 1, estão descriminados os efeitos que consideraram ser fator limitante no paciente com dor decorrente da ferida crônica.A dificuldade de restabelecimento do paciente com dor decorrente de ferida crônica foi mencionada como um fator de relevância para 38,1% da população estudada, seguida de 28,5% para a dor como limitante para as atividades físicas e psíquicas. Apenas 4,8% da população a pontuaram como condição de restrição das atividades diárias e rendimento no trabalho, do relacionamento social e da mobilidade, respectivamente, que são fatores de importância na qualidade de vida do paciente.Embora, atualmente, a dor e os efeitos decorrentes de sua cronicidade estejam bem explicados, a dor não tratada permanece um problema, e o primeiro passo para resolvê-lo é o seu reconhecimento e sua priorização. Os estudos de importante pesquisadora²³ na área de dor decorrente de ferida crônica reforçam os achados da Tabela 1. Além disso, pontuam o isolamento social e a depressão como itens que necessitam de maior atenção por parte dos enfermeiros que atuam no cuidado de feridas.Quanto ao conhecimento do mecanismo da dor em feridas crônicas, conforme demonstrado na Figura 1, 90% das enfermeiras entrevistadas não estavam totalmente seguras quanto ao mecanismo da dor decorrente de feridas crônicas. Das 10% que afirmaram conhecê-lo, somente uma o descreveu como: “uma sensação reconhecida pelo cérebro, através de um estímulo externo”.É sabido que o mecanismo da dor em feridas decorre de uma lesão tecidual, ou seja, uma vez que os tecidos que compõem a pele são lesados, os neurorreceptores aí existentes captam o estímulo lesivo, e substâncias algiogênicas como bradicinina, histamina, prostaglandinas, serotonina, entre outras, são liberadas no local da agressão. Logo após, ocorre ativação dos neurotransmissores, que acabam por gerar potenciais de ação e, através das fibras nociceptivas existentes no sistema nervoso periférico, transmitem o impulso até o sistema nervoso, local em que há interpretação completa do fenômeno doloroso nos seus domínios sensitivo-discriminativo, afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo, e na ampla gama de respostas envolvidas nesse processo. A dor no paciente com ferida é algo presente, seja ela física ou psíquica, e o enfermeiro que atua no tratamento de feridas, necessita compreender o mecanismo envolvido, para que assim possa implementar medidas que aliviem a dor, pautando-se em conhecimento técnico-científico.Os achados da população, ao ser inquirida se avaliavam a dor no paciente com ferida crônica, se utilizavam algum instrumento para nortear essa avaliação e se, em seus registros, a evolução do quadro álgico era contemplado, estão apresentados na Figura 2.

Conforme visto na Figura 2, apenas 19,5% da amostra avaliavam a dor, o que permite inferir que as demais (80,5%) não investigavam essa variável. Isto demonstra uma necessidade emergencial de trabalhar essa situação com as enfermeiras que atuam nas comissões de curativos estudadas.

Em relação ao uso de instrumento de avaliação da dor, apesar de quatro das entrevistadas terem mencionado que a avaliavam a partir de um instrumento específico, apenas uma mencionou utilizar um de escala numérica. As demais não conseguiram descrever os instrumentos que empregavam. Conforme dito anteriormente24, existem vários instrumentos desenvolvidos, confiáveis e com boa correlação entre si. No entanto, o autor pontua que as escalas devem ser adequadas e aplicadas de acordo com a facilidade de compreensão dos pacientes, e reforça que a intensidade da dor deve ser avaliada no momento da consulta de enfermagem / avaliação, na piora e melhora do quadro álgico.Tabela 1 - Distribuição da opinião das enfermeiras sobre o efeito da dor na ferida crônica como fator limitante.Ao serem questionadas quanto ao momento em que avaliavam seus pacientes na variável dor, três (14,3%) disseram avaliá-los antes e durante o curativo e uma (4,8%), apenas durante o curativo. Nenhum dos outros componentes da população estudada avaliava a dor após o procedimento ou em qualquer outro momento. Sabe-se que, após uma intervenção invasiva de enfermagem, como por exemplo, o curativo, há possibilidade do paciente desencadear um quadro álgico. A avaliação da dor deve ser realizada e priorizada durante todas as etapas do procedimento, a fim de monitorar o momento e a intensidade da dor, bem como as intervenções antiálgicas a serem implementadas.Pesquisadores voltados ao estudo da dor, como Rock25, Mallett26 e Krasner27, têm pontuado a necessidade dos enfermeiros tornarem-se sensíveis em relação à dor do paciente, decorrente de ferida crônica. Mencionam que esses profissionais, assim como avaliam e evoluem as características teciduais da ferida, exsudato, entre outros, deveriam congregar a dor ao seu monitoramento. Reforçam, ainda, que esse comportamento precisa ser modificado rapidamente, pois outros profissionais já estão despertando para essa necessidade e aprofundando seus conhecimentos.Vale ressaltar que a dor, atualmente, é definida como o “quinto sinal vital” pela IASP – Associação Internacional para o Estudo da Dor28, portanto, deve ser avaliada e monitorada, e serem asseguradas ao paciente as medidas de alívio e controle da angústia. Da mesma maneira que são lançadas medidas de intervenção de enfermagem, com a finalidade de estabilizar a pressão arterial, a circulação, a respiração e a temperatura, a dor também deve ser valorizada e revertida sempre que for possível.Como último objetivo do estudo, buscou-se analisar os tipos de intervenções de enfermagem que são comumente indicadas, prescritas e orientadas pelas enfermeiras, que atuavam na comissão de curativos dos quatro hospitais, para o controle e alívio da dor do paciente com ferida crônica. Assim, ao questioná-las se estabeleciam critérios específicos para a escolha da cobertura a ser usada no paciente com dor na ferida, a totalidade (21; 100%) confirmou realizá-la e citou como exemplo um critério. A Tabela 3 exibe os tipos de critérios estabelecidos para essa escolha.Observa-se que houve destaque para as coberturas que possibilitam reduzir a freqüência de trocas (23,8%), e igual percentual de enfermeiras entrevistadas não respondeu. De certa forma, isto é causa de preocupação, pois acredita-se que as enfermeiras que atuam na comissão de curativos devam prescrever ou orientar o uso de determinada cobertura, a partir da avaliação realizada na ferida.É sabido que, atualmente, há inúmeros recursos disponíveis no mercado para o cuidado e tratamento de feridas, sendo cada vez mais avançados tecnologicamente. São coberturas que interagem com o leito da ferida, estimulando o processo cicatricial e auxiliando na resposta inflamatória; coberturas que controlam o exsudato, diminuindo o número de trocas e evitando a queda de temperatura na ferida, fator esse causador de dor. Além disso, mantêm a umidade ideal e evitam a maceração na pele perilesão, situação essa responsável por desencadear desconforto intenso, comumente referido pelos pacientes.Quanto às medidas de intervenção do enfermeiro para o controle da dor, a prescrição médica foi mencionada pela totalidade (21; 100%) como recurso utilizado, e 19% pontuaram os ajustes com a medicação (antecipação de analgésicos e aprazamento de horários) como intervenções comumente realizadas. Alguns trabalhos, publicados no guia da “Agency for Health Care Policy and Research” (AHCPR)29, reforçam os resultados deste estudo. Essa entidade ressalta que a escolha da cobertura e o ajuste medicamentoso são instrumentos de relevância para o tratamento do paciente com dor decorrente de ferida crônica.A análise dos resultados demonstrou que 90% das enfermeiras estudadas não propõem intervenção de enfermagem para alívio da dor no paciente com ferida crônica, baseando-se no tipo de ferida. Os 10% restantes pontuaram direcionar seus cuidados de acordo com o tipo de ferida e citaram as feridas arterial e venosa como as que necessitam de direcionamento específico, voltado para o alívio e controle da dor. Apenas 10% das enfermeiras mencionaram a observação, a investigação e a caracterização da dor como medidas de intervenção, porém, tais medidas, se implementadas, como observar e investigar a dor, não surtirão efeitos ao paciente com dor decorrente de ferida crônica.Inúmeras autoras como Horta30, King³¹, Roy³², Orem³³, entre outras, têm contextualizado o papel do enfermeiro frente à assistência de enfermagem prestada ao paciente. Afirmam que esse profissional tem assumido atividades de maior complexidade, o que exige preparo técnico e científico mais acurado, intervenções de enfermagem organizadas, sistematizadas e pautadas em conhecimento da fisiopatologia, farmacologia, anatomia, além de domínio dos procedimentos e técnicas, de forma que as intervenções deixam de ser empíricas e intuitivas, evocando o enfermeiro a assumir o seu papel com responsabilidade na assistência a ser prestada ao cliente, em todos os campos de trabalho. Porém, segundo Horta³⁰, a assistência de enfermagem necessita de bases metodológicas e de instrumentos ordenados e sistematizados. Propõe mudanças na prática assistencial do enfermeiro, utilizando a sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Esse modelo conceitual, quando devidamente empregado, possibilita que o enfermeiro identifique e compreenda as reais necessidades do paciente, de modo que possa implementar medidas adequadas de intervenção.Quanto ao emprego de terapias complementares para o tratamento da dor decorrente de ferida crônica, das vinte e uma enfermeiras entrevistadas, apenas 4,8% utilizavam e mencionaram a hidroterapia como recurso empregado, e o restante, (95,2%), não utilizava terapias complementares e/ou alternativas. Há alguns anos, os tratamentos complementares eram rotulados e tidos como duvidosos; atualmente, inúmeras pesquisas têm sido realizadas, a fim de fundamentar esses tratamentos alternativos14,23.Em 1992, Krasner23 elaborou um instrumento de classificação, abrangendo a avaliação do bio-físico-social do paciente, do tipo de ferida, e de dor quanto à duração, intensidade e características específicas. Um dos objetivos de seu trabalho foi o de sensibilizar os enfermeiros e dar-lhes subsídios para a elaboração do plano de cuidados para alívio da dor dos pacientes, e sugeria-lhes o relaxamento e a estimulação elétrica como recursos alternativos para o tratamento da dor em feridas. Já Papantonio34, além de reforçar tais colocações, sugeriu, ainda, a acupuntura e a musicoterapia.Na tabela 3 foram agrupadas as medidas sugeridas pelos enfermeiros, que atuam na comissão de curativos, como contribuição para o controle e alívio da dor decorrente de ferida crônica.

Tabela 3 - Distribuição das medidas que os enfermeiros sugerem para o controle e alívio da dor do paciente com ferida crônica.

Observa-se na Tabela 3, que 26,6% das medidas atribuídas pelas enfermeiras dão destaque à importância de compreender o mecanismo da dor, e somente 3,3% dizem respeito à importância da avaliação da dor. Observa-se, ainda, que a busca de alternativas que aliviem a dor aparece em 20% das medidas adotadas, seguida da administração de medicação antiálgica (13,4%). Já o conhecimento do mecanismo de ação dos antiálgicos, foi atribuído apenas em 10% das medidas adotadas. Conforme dito anteriormente, isso reforça a necessidade de trabalhar a situação encontrada, não só com as enfermeiras que atuam nas comissões de curativos dos hospitais estudados, mas também com aquelas que atuam nas unidades onde existam pacientes com dor decorrente de ferida crônica.Inúmeros autores23,33,35 pontuam que o enfermeiro necessita despertar seu interesse em conhecer a fisiopatologia da dor, o mecanismo da dor em ferida crônica, ter embasamento sobre a fisiopatologia da ferida e a patologia de base envolvida, dos fármacos comumente empregados no tratamento da dor e das terapias complementares. Os estudos reforçam que o enfermeiro ainda não vislumbra essa temática, porém, considera-se que há uma carência significativa. Os resultados obtidos nessa variável confirmam os achados literários e a carência de estudos que abordem tal conteúdo.ConclusãoPela síntese dos resultados da análise das intervenções de enfermagem adotadas para alívio e controle da dor em pacientes com feridas crônicas, conclui-se que, referente aos dados sócio-epidemiológicos, a totalidade da população constituiu-se de mulheres, sendo que houve maior concentração na faixa etária de 30 a 35 anos; 66,7 % eram provenientes de escolas privadas e 33,3% tinham entre cinco e dez anos de formadas.Em relação aos aspectos relacionados à avaliação da dor, todas as enfermeiras entrevistadas destacaram a importância da dor como fator limitante para o paciente com ferida crônica; 90% não estavam muito seguras quanto ao mecanismo da dor nessa ferida; 19% avaliavam a dor, mas apenas 5% utilizavam um instrumento específico para fazer essa avaliação; somente 10% evoluíam o quadro álgico; 14,3% realizavam a avaliação da dor antes e durante o curativo e 4,8%, durante. Os demais componentes da população estudada não avaliavam a dor após o procedimento ou em qualquer outro momento.Quanto às intervenções de enfermagem para o controle e alívio da dor, 90% da população não propõem medidas para alívio da dor no paciente com ferida crônica, baseando-se no tipo de ferida; 23,8% citaram o emprego de coberturas que contribuíam na redução de trocas e 14,2%, coberturas não invasivas como medidas de maior intervenção para alívio do paciente com esse tipo de ferida. Das ações com que o enfermeiro pode contribuir para o controle e alívio da dor, 26,6% citaram a compreensão de mecanismo da dor (causa/efeito) como necessidade prioritária para que, munido desse conhecimento, possa buscar alternativas para aliviá-la.Considerações FinaisOs resultados obtidos neste estudo apontam para a necessidade de melhoria e ajustes na formação teórica e prática dos enfermeiros, especialistas e não, e da urgência dos cursos de graduação adicionarem em sua grade curricular disciplina com conteúdo voltado para o estudo da dor.Além disso, devem ser ministrados programas educacionais periódicos destinados a todos os enfermeiros que atuam nas comissões de curativos, a fim de embasar esses profissionais em conhecimento teórico para implementarem as intervenções destinadas ao alívio da dor.É necessária a conscientização do enfermeiro sobre a importância da sistematização da assistência de enfermagem na avaliação, controle e alívio da dor, bem como as medidas tópicas de intervenção, dirigidas aos diferentes tipos de feridas crônicas.