Artigo Original 1

Abstract

Avaliação de Risco e Prevalência da Úlcera por Pressão em Idosos Residentes em uma Instituição de Longa Permanência Filantrópica da Cidade de São Paulo

ResumoObjetivos: verificar a prevalência de UP em idosos residentes de uma instituição de longa permanência para idosos (ILPI) e avaliar o risco do desenvolvimento destas lesões por meio da escala de Braden. Métodos: este estudo, descritivo e de caráter quantitativo, avaliou 112 idosos residentes de uma ILPI filantrópica da cidade de São Paulo, no mês de junho de 2007, após a aprovação no Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e da autorização da Instituição. A avaliação foi realizada por meio da aplicação da escala de Braden, questionário com dados pessoais e do roteiro de avaliação do local e estágio da UP. Resultados: dos 112 residentes avaliados, 29 apresentaram UP, resultando numa prevalência de 25,9%. A maior parte destes residentes era do sexo feminino (75%), totalmente dependente (72%), estavam internados há menos de seis anos (65,5%) e as doenças mais freqüentes foram HAS (n=14), síndrome demencial (n=9) e AVC (n=7). Quanto à localização das UP, a região sacral foi a mais freqüente (35,5%), e 38% destas lesões encontravam-se no estágio I, 44,8% destes residentes apresentaram risco moderado para o desenvolvimento de UP.Conclusão: Foram avaliados 112 idosos da ILPI, com uma prevalência de 25,9% de úlcera por pressão, com diferentes graus de risco, de acordo com a escala de Braden. Descritores: Úlcera por Pressão. Prevalência. Saúde do Idoso Institucionalizado. AbstractObjectives: To assess the prevalence of pressure ulcers among elderly residents in a long-stay institution for the elderly (LSIE) and evaluate the risk for pressure ulcer development using the Braden Scale. Methods: This descriptive and quantitative study was conducted in 112 elderly residents of a philanthropic LSIE in the City of São Paulo in June 2007, after being approved by the Research Ethics Commitee of the Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brazil, and authorized by the LSIE. Patients were assessed by the Braden Scale, a personal data questionnaire, and a guide for evaluation of the site and staging of pressure ulcers. Results: Twenty-nine of the 112 patients had pressure ulcers, for a prevalence of 25.9%. Most of these patients were women (75%), totaly dependent (72%), who have been institutionalized for more than six years (65.5%). The most common diseases were systemic arterial hypertension (n=14), dementia syndrome (n=9), and stroke (n=7). Pressure ulcers were found mainly in the sacral region (35.5%), and 38% of these ulcers were of Stage I (41%); 44.8% of the patients were at moderate risk for pressure ulcer development. Conclusion: A prevalence of 25.9% was found in the 112 elderly patients residing in the LSIE, who were at diferent levels of risk for pressure ulcers acording to the Braden Scale.Descriptors: Pressure Ulcer. Prevalence. Health of Institutionalized Elderly.
Introdução
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera uma população envelhecida quando a proporção de pessoas com 60 anos ou mais, nos países em desenvolvimento, atinge 7% com tendência a crescer. De acordo com o censo populacional de 2000 do IBGE, os brasileiros com 60 anos ou mais já somavam 14.536.029 indivíduos, representando 8,6% da população total e em 2006, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) do IBGE, mostra que o percentual se elevou para 10% atingindo a marca de 17,7% milhões de idosos no país¹As projeções da OMS indicam que entre 1950 e 2025, o número de idosos brasileiros crescerá dezesseis vezes contra cinco vezes da população total, colocando o país, em termos absolutos, com a sexta população de idosos do mundo².O processo de envelhecimento humano caracteriza-se pela diminuição da reserva funcional, que somada aos anos de exposição aos inúmeros fatores de risco, torna os idosos vulneráveis às doenças. Desta maneira podem adquirir múltiplas enfermidades crônicas e incapacitantes, levando- os a serem importantes consumidores dos recursos orçamentários destinados à saúde¹.A população idosa tem características peculiares, pois fatores socioeconômicos, além dos individuais, afetam a forma como o envelhecimento é vivido, levando à necessidade de novas demandas de modalidades de atendimento, como os centros-dia, centros de convivência, hospital-dia e as mais comumente encontradas, instituições de longa permanência para idosos (ILPI) ³.As ILPIs são conhecidas por denominações diversas como abrigo, asilo, lar ou casas de repouso. A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia as define como estabelecimentos para atendimento integral institucional, cujo público alvo são as pessoas de 60 anos ou mais, dependentes ou independentes, que não dispõem de condições para permanecer com a família ou em seu domicílio. Devem proporcionar serviços na área social, médica, de psicologia, de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, odontologia, e em outras áreas, conforme necessidades desse segmento etário⁴.Os fatores de risco para institucionalização, tais como: morar só; ter suporte social precário, baixa renda, doenças crônico degenerativas e suas seqüelas, hospitalizações recentes e dependência para realizar as atividades de vida diária ,como cuidar da própria higiene, alimentar-se entre outros, são cada vez mais freqüentes no Brasil⁵.Desta forma as ILPIs que surgiram com caráter de abrigo, passaram a ser entidades de atendimento aos idosos fragilizados com necessidade de cuidados prolongados e a qualidade do serviço oferecido depende do processo de cuidar⁵.Com uma população estimada em um milhão e meio de idosos vivendo em instituições de longa permanência nos EUA, os estudos mostram que 25% a 33% dos pacientes chegam nessas instituições com úlceras por pressão e aproximadamente 35% dos pacientes as desenvolverão em algum tempo de sua estadia, evidenciando a importância do cuidado que a equipe de saúde, em especial a enfermagem, deve ter em relação à UP, principalmente na prevenção nos residentes idosos com dependência funcional, total ou parcial⁶.As úlceras por pressão (UP) resultam de uma pressão constante na pele e nos tecidos moles, comprimindo os pequenos vasos sanguíneos que provém a pele de nutrientes e oxigênio. Ocorrem principalmente em pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes⁷.Os fatores extrínsecos que podem levar a UP são: o cisalhamento, a fricção e a umidade. Dentre os intrínsecos destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹².As UP representam um acréscimo no sofrimento físico e emocional dos pacientes, aumentando tempo de internação, reduzindo sua auto-estima e qualidade de vida, por isso merecem, por parte da equipe multiprofissional, toda a atenção no sentido de prevenir o seu aparecimento ou favorecer o seu tratamento¹³.De acordo com o NPUAP, a prevalência de UP em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso. No Brasil existem poucos dados de incidência ou prevalência de UP nas ILPIs e poucas instituições conhecem e utilizam as escalas de avaliação de risco de UP como parte da sua assistência⁸,⁹,¹⁰,¹⁴.Entre idosos institucionalizados, as principais publicações ocorreram na década de 90. Brandeis et al15 em um estudo prospectivo realizado em 51 instituições de longa permanência, encontraram 17% de UP na admissão, e entre as pessoas que não eram portadoras de UP, os fatores de risco para o seu desenvolvimento aumentaram 13 % no primeiro ano e 21% no segundo ano. Em um outro estudo de caráter multicêntrico, junto a pacientes internados em casas de repouso, Bergstron et al ¹⁶ obteve incidência de 23,9%.Nos idosos, algumas condições especiais são consideradas como fatores de risco para o desenvolvimento de UP ⁸,⁹,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹.Demência: Interfere na percepção sensorial do idoso. Por conseqüência, a capacidade deste individuo de comunicação e de auto-cuidado são prejudicados, o que torna essa doença mental um agravante e risco para o desenvolvimento da UP.Quedas e problemas de locomoção: Fraturas, imobilidade, medo e dependência de cuidados são complicações que podem acontecer após uma queda, também sendo um fator de risco para o aparecimento de UP.Umidade: A umidade é um fator de risco ao acarretar a diminuição da tolerância tissular. A umidade da pele pode estar relacionada a alterações do nível de consciência e outras complicações do sistema neurológico periférico. Dentre essas complicações estão as incontinências urinária e anal e a transpiração excessiva.Desnutrição e Desidratação: O paciente senil é na sua maioria, desnutrido e desidratado por muitas razões: razões sociais como a falta de dinheiro; razões psicológicas como a depressão e a dependência do álcool; razões fisiológicas como dificuldades para preparar o alimento, a dificuldade de mastigação, deglutição e falta de estímulos que contribuem para uma alimentação inadequada do idoso.Todos esses itens reforçam ainda mais a tese de que a população idosa é inegavelmente propensa à formação de UP. Esse panorama tem levado a um aumento da necessidade da institucionalização do idoso.Portanto este estudo teve como objetivo verificar a prevalência de úlcera por pressão em idosos dependentes, residentes em uma Instituição de Longa Permanência e avaliar o risco do desenvolvimento de Úlcera por Pressão por meio da Escala de Braden.MétodosTrata-se de um estudo do tipo descritivo e transversal. A pesquisa foi realizada em uma Instituição de Longa Permanência de caráter filantrópico situada na cidade de São Paulo com, aproximadamente, 150 idosos. A coleta de dados foi realizada nos dias 20 e 22 de junho de 2007, sendo avaliados todos os residentes totalmente dependentes ou parcialmente dependentes.O grau de dependência utilizado foi obtido no prontuário do paciente, sem referência a uma escala científica. Por este motivo os pacientes que estavam sem definição do grau de dependência no prontuário foram avaliados pelas autoras e incluídos quando dependentes para a atividade de vida diária.Foram incluídos residentes em uma ILPI com dependência parcial e total (n=112), para a realização das atividades básicas de vida diária. O trabalho teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (Nº. 0368/07) e da autorização da Instituição de Longa Permanência escolhida. Foram incluídos os idosos que concordaram em participar do estudo e/ou foram autorizados por seus responsáveis a participar por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Os dados foram coletados por meio de três instrumentos: A Escala de Braden, um questionário com dados demográficos e clínicos, e um roteiro de avaliação da características da UP (local e estágio).A escala de Braden é considerada a mais completa e tem sido amplamente utilizada por pesquisadores, pois, segundo estudos, apresenta maior confiabilidade (sensibilidade e especificidade) na predição de risco para o desenvolvimento de UP. Fornece seis parâmetros para avaliação, também chamados de sub-escalas: 1) percepção sensorial; 2) umidade; 3) atividade; 4) mobilidade; 5) nutrição; 6) fricção e cisalhamento. Cada sub- escala tem uma pontuação que varia de 1 a 4, somente fricção e cisalhamento são pontuados de 1 a 3. A somatória total fica entre os valores 6 à 23. Quanto maior a pontuação final, menor será o risco de desenvolvimento de UP¹². A nota de corte utilizada neste estudo foi de 16 ¹². As pesquisadoras avaliaram a pele do corpo todo de todos residentes, e aplicaram os três instrumentos nos idosos parcial e totalmente dependentes.Prevalência é a proporção de indivíduos que apresentam uma condição clínica em determinado ponto do tempo ¹⁹. No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se apresentam doentes num período determinado. Por sua vez, o denominador é a população total estudada no mesmo período. Portanto, a prevalência pode ser entendida como um corte da população em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem não tem a UP. ResultadosNesse estudo, foi observado que dos 112 residentes avaliados, 80 % (n=89) eram do sexo feminino e 20 % (n=23) do sexo masculino.A idade dos residentes avaliados variou de 61 a 97 anos, sendo que a maior parte dos residentes tinha entre 81 e 90 anos. Quanto ao grau de dependência, 32 % (n=35) dos residentes eram totalmente dependentes de cuidados e 68 % (n=77) eram parcialmente dependentes de cuidados.A maioria dos residentes estava internada há menos de seis anos. O tempo de internação variou de um mês a cinco anos para 75 % (n=85) dos residentes. Para 17 % (n=18) dos residentes, o tempo de internação foi de seis anos ou mais. Não foram encontrados registro de internação de 8 % (n=9) dos residentes.As doenças que apareceram em maior freqüência nos residentes da Instituição foram Síndrome demencial (n=40), depressão (n=24), acidente vascular cerebral (n=16), diabetes melitus (n=16), doença de Alzheimer (n=15), fratura de fêmur (n=13), osteosporose (n=13), Síndrome da imobilidade (n=10) e hipotireoidismo (n=8). Dos 112 residentes avaliados, 57,1% (n=64) não apresentaram risco para o desenvolvimento de UP com uma pontuação de 17 pontos ou mais; 17,9% (n=20) apresentaram baixo risco com pontuação entre 15 e 16 pontos; 20,5% (n=23) apresentaram risco moderado com pontuação de 12 a 14 pontos e 4,5% (n=5) foram classificados como de alto risco para desenvolvimento de UP com pontuação de até 11 pontos.No estudo foram encontradas 29 residentes dependentes com 42 lesões, portanto a prevalência nesta população foi de 25,9%.Nos pacientes que apresentaram UP, 75 % (n=22) eram do sexo feminino e 25 % (n=7) do sexo masculino. A idade variou entre 70 e 95 anos, sendo que 34,5% (n=10) tinham idade entre 76 e 80 anos, e 27,5% (n=8) idade de 86 e 90 anos. 72 % dos pacientes (n=21) eram totalmente dependentes, sendo 28 % (n=8) parcialmente dependentes. O tempo de internação variou de um a dez anos, sendo que 65,5 % (n=19) dos pacientes estavam internados de um a cinco anos e 27,6 % (n=8) de seis a dez anos. Não foram encontradas informações sobre a data de internação de 6,9 % (n=2) dos pacientes. Os três medicamentos mais utilizados por idosos com UP foram paracetamol (n=11), omeprazol (n=11) e AAS (n=11).No que diz a respeito à localização das UP, a região sacral foi a mais freqüente, presente em 35,5% (n=16) de toda a amostra, seguida pela região do maléolo em 26,6 % (n=12) dos pacientes.No que diz a respeito à classificação das UP , 38% (n=16) das lesões encontravam-se no estagio I, 23,8% (n=10) no estágio II, 7,2% (n=3) no estágio III, 14,3% (n=6) no estágio IV, 9,5% (n=4) não definidos, e 7,2% (n=3) suspeita de lesão (Figura 3). Nos residentes que apresentaram UP, 44,8% (n=13) apresentaram risco moderado, 20,7 % (n=6) apresentaram baixo risco, 17,2 % (n=5) apresentaram alto risco e 17,2 % (n=5) não apresentaram risco para desenvolvimento de UP.Segundo os domínios da escala de Braden, 38% (n=11) dos residentes com UP tinham sua percepção levemente limitada, 58,6% (n=17) tinham a pele ocasionalmente molhada, 62,1% (n=18) eram confinados a cadeira, 55,2% (n=16) tinham sua mobilidade bastante limitada, 69% (n=20) tinham a nutrição adequada, e para 72,4% (n=21) dos residentes a fricção e o cisalhamento era um problema.  DiscussãoNo Brasil, a escassez de programas sociais e de saúde voltados tanto para a promoção da independência como para a manutenção do idoso dependente no seu domicílio, leva, em muitos casos, à internação precoce em instituições de longa permanência como casas de repouso e asilos, que deveriam ser utilizadas como última alternativa por anciãos muito frágeis e dependentes que não pudessem ser mantidos em seus lares²².Em cascata de debilidades e fragilidades desencadeiam no idoso a necessidade de cuidados menos ou mais intensos, que exigem, da família, suporte de recursos humanos ou físicos muitas vezes possíveis apenas com a institucionalização²³.As atividades básicas da vida diária como vestir, despir, alimentar-se, posicionar-se na cama ou em uma cadeira e higienizar-se, passam a ser desenvolvidas, no mínimo, com ajuda de terceiros. Em outros casos há total dependência de outras pessoas. Torna-se importante, face a tão complexas alterações, a prevenção de úlceras por pressão²⁴.A úlcera por pressão é considerada um problema sério, pois pode causar dor, desconforto e sofrimento, além do aumento da morbidade e mortalidade, elevando os custos do tratamento. Assim, o investimento na prevenção é primordial²¹.A natureza multifatorial do problema requer um esforço de todos os membros da equipe multidisciplinar para a prevenção e tratamento. No entanto, cabe à equipe de enfermagem a maior parcela do cuidado. O profissional de enfermagem é responsável pelo cuidado direto e pelo gerenciamento da assistência e precisa estar preparado para isto ²⁵,²⁶.Neste estudo foi verificado o predomínio (80%) do sexo feminino nos moradores da ILPI, sendo que dentre a população com UP 75% também são mulheres. Segundo Souza23 (2005), o predomínio de mulheres em ILPI deve-se a maior expectativa de vida média. A autora destaca ainda que Lebrão (2003), em estudo multicêntrico na cidade de São Paulo, mostrou uma parcela maior de mulheres (58,6%) em relação aos homens (41,4%), na população idosa.A faixa etária dos moradores da ILPI variou entre 61 a 97 anos, porém a população com UP variou de 70 a 95 anos. Destes, 34,5% estavam na faixa de 76 a 80 anos e 27,5% estavam entre 86 a 90 anos, mostrando que as úlceras ocorreram em residentes com maior vulnerabilidade, possivelmente por fatores da própria idade.No estudo realizado, 25% dos residentes eram independentes, 51% parcialmente dependentes e 24% totalmente dependentes.Em nossa população de estudo, 28% dos residentes eram parcialmente dependentes e 72% eram totalmente dependentes.Segundo Souza²³, a ocorrência de UP é uma realidade de vários locais de assistência à saúde, sendo freqüentemente encontrada em pacientes graves agudos hospitalizados ou crônicos.Estima-se que em ILPI os residentes tenham um tempo de internação elevado. Neste estudo, para os residentes com UP, o tempo variou de um a 10 anos, sendo 65,5 % internados de um a cinco anos e 27,6% de seis a dez anos. Os residentes com menor tempo de internação apresentaram maior prevalência de UP.O uso de uma escala que identifique os fatores de risco individuais para cada paciente, independentemente do diagnóstico ou doença, pode contribuir para a identificação das limitações presentes em diferentes grupos de pacientes¹⁷,²⁷,²³,²⁸.Na avaliação com a Escala de Braden, dos 112 residentes avaliados, 57,1 % não apresentaram risco para o desenvolvimento de UP com uma pontuação de 17 pontos ou mais; 17,9 % apresentaram baixo risco com pontuação entre 15 e 16 pontos; 20,5 % apresentaram risco moderado com pontuação de 12 a 14 pontos e 4,5 % foram classificados como de alto risco para desenvolvimento de UP, com pontuação de até 11 pontos.Em paralelo, 44,8% dos residentes com UP apresentavam risco moderado, 20,7 % baixo risco, 17,2 % alto risco e 17,2 % não apresentaram risco para desenvolvimento de UP, mostrando que a questão de superestimação e subestimação dos riscos, conforme citadas anteriormente, estão presentes.Nos domínios da escala de Braden, 37,9% dos pacientes com UP tinham sua percepção levemente limitada, 58,6% pele ocasionalmente molhada, 62,1% eram confinados a cadeira, 55,2% tinham sua mobilidade bastante limitada, 69% nutrição adequada, e pra 72,4% dos pacientes a fricção e o cisalhamento é um problema, mostrando que os itens mobilidade, atividade, fricção e cisalhamento foram os mais freqüentes para formação de UP, assim como outros estudos⁸,⁹,²³,²⁸.Quanto à localização das UP, houve um predomínio nas regiões sacral (35,5%) e maleolar (26,6%). No estudo de Souza²³, a localização predominante foi o maléolo (27,1%). A permanência prolongada do idoso no leito, mantendo posições laterais, associada ao comprometimento da mobilidade e da atividade, a fricção e o cisalhamento poderia justificar as localizações das UP.Quanto à classificação dos estágios, a maioria das lesões se apresentava em estágio I (55,5%). Comparativamente com o estudo de Souza²³, em que este número foi de 66,7%, a autora destaca que, mesmo nos dias atuais, as UP em estágio I continuam a ser subestimadas nos estudos, gerando índices de prevalências ou incidências nem sempre comparáveis. Estudos¹³,²⁹ consideram estas UP como pré-úlceras, uma vez que não há perda da integridade da pele. Souza²³ considera que, a avaliação destas lesões deve ser muito criteriosa, visto que sua diferenciação, em relação à resposta fisiológica normal da pele à pressão - eritema reativo, exige conhecimento especializado.O levantamento da prevalência na instituição constitui o primeiro passo para caracterizar a situação, e, conhecendo as características que permeiam o desenvolvimento de UP, os profissionais da saúde, em especial a equipe de enfermagem, devem estar preparados para cuidar da população em risco¹¹,²⁵.Conhecendo o perfil do idoso que está internado em uma ILPI, é possível realizar um planejamento direcionado, prezando também a organização de recursos humanos e de materiais de que realmente necessita. A realização de medidas não somente curativas, mas também preventivas, contribui decisivamente para a manutenção da integridade da pele do paciente e da recuperação em menor tempo. ConclusãoForam avaliados 112 idosos dependentes, residentes na ILPI, com uma prevalência de 25,9% de úlcera por pressão. Quanto ao risco em desenvolver UP, conforme a escala de Braden 44,8% dos residentes com UP apresentavam risco moderado, 20,7 % baixo risco, 17,2 % alto risco e 17,2 % não apresentaram risco para desenvolvimento de UP.