Artigo Original 2

Abstract

O Uso da Escala de Braden na Prevenção para Formação de Úlceras por Pressão

Resumo

As úlceras por pressão tem alcançado atualmente um panorama preocupante, que só poderá ser modificado se houver um maior investimento das medidas de prevenção e no tratamento precoce. O objetivo desse trabalho é analisar as propostas de prevenção e os relatos de experiência acerca da utilização da Escala de Braden. Foram coletados 18 pesquisas científicas sobre UP, entre artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais, dissertações de mestrado e teses de doutorado. Deste total, 10 publicações abordam a utilização da escala de Braden em unidades de terapia intensiva e 8 abordam a prevenção. Os resultados encontrados sugerem estabelecer programas de prevenção e tratamento da UP, esse, de caráter interdisciplinar, devidamente adequado à realidade institucional. Considerando, portanto, o conjunto de publicações analisadas, em geral, todas as propostas dos autores estudados destacam a necessidade de se adotar um trabalho multidisciplinar, por parte dos profissionais, o que facilitará a implementação de campanhas de prevenção nos serviços de saúde.

Descritores: Úlcera por pressão. Prevenção Primária. Cuidados de Enfermagem.Abstractmade in preventive measures and early treatments. The aim of this study is to evaluate preventive measures and reports describing the use of the Braden Scale. Eighteen scientific studies on pressure ulcers were selected, comprising papers published in Brazilian and International journals, masters thesis and doctoral dissertations. Ten of the 18 studies describe the use of the Braden Scale in intensive therapy units, and 8 discuss ulcer prevention. The results from these studies suggest the establishment of pressure ulcer prevention and treatment programs, the later acording to a multidisciplinary approach suited to the institutional reality. In general, the reviewed literature highlights the need for health professionals to adopt a multidisciplinary approach, which may facilitate the implementation of pressure ulcer prevention programs in health care facilities.Descriptors: Pressure Ulcer. Primary Prevention. Nursing Care. IntroduçãoÉ consensual que as úlceras por pressão (UP) constituem um problema social e de saúde, causando aumento significativo da morbidade e mortalidade¹-².Prevenir as UP depende de uma habilidade clínica de avaliar o risco e, assim, programar as condutas preventivas⁽³⁾. A utilização das escalas de avaliação de risco vem sendo proposta para aperfeiçoar e estender a habilidade clínica dos profissionais nesse processo⁽⁴⁾.Tais escalas são úteis, trazendo benefícios na avaliação sistemática do paciente, devendo a equipe de enfermagem ter o cuidado de utilizar medidas preventivas cabíveis quando o paciente é considerado de risco, sendo uma avaliação regular e não ocasional. ⁽⁵⁾Entende-se, neste estudo, que a prevenção ocorre em três níveis: primário, secundário e terciário. O primário compreende as ações voltadas para a sensibilização dos profissionais de saúde a respeito de medidas preventivas na admissão do paciente, atuando, no campo da educação e da informação, junto à equipe de saúde e familiares envolvidos no seu tratamento. O nível secundário se refere a formas de identificação do problema, diagnóstico de casos e estratégias de intervenção precoce. Por fim, no terceiro nível incluem-se o atendimento de serviços hospitalares, institucionais, comunitários e a organização dos serviços de saúde, envolvendo maior grau de complexidade, a fim de adequar a atenção aos pacientes com risco de desenvolver UP em termos de tratamento e/ou reabilitação⁽⁶⁾.Este trabalho teve como objetivo analisar as propostas de prevenção e os relatos de experiência acerca da utilização da Escala de Braden como formas de evitar o aparecimento deste tipo de lesão, indicadas de forma explícita ou implícita em artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais, dissertações de mestrado e teses de doutorado, com vistas a estabelecer um panorama da utilização de métodos preventivos acerca da temática em questão, bem como fornecer subsídios que possam servir às políticas de saúde.MétodosTrata-se de uma revisão bibliográfica, realizada com base na identificação, compilação e fichamento dos artigos localizadas através de bases de dados eletrônicas, como SCIELO, LILACS, MEDLINE, ADOLEC, IBICT, BDENF, entre os anos de 1998 à 2007 Foram usados como descritores os termos: Úlcera por pressão. Prevenção Primária. Cuidados de Enfermagem.Inicialmente foram analisados 10 artigos sobre UP em periódicos nacionais e internacionais, 02 consensos internacionais sobre UP, 05 dissertações de mestrado e 01 tese de doutorado. Foram utilizadas as seguintes categorias para a classificação inicial desse material: a área de produção; o desenho metodológico empregado; o nível de prevenção e o ano de publicação.Resultados e DiscussãoA análise revelou que a expressão prevenção e suas derivações nem sempre é explicitada nos textos. No entanto, aprofundando mais a leitura, percebe-se que mesmo os autores que não citam essa expressão apontam, de forma implícita, princípios de prevenção, como se observa na figura abaixo:Figura 1. Distribuição segundo nível de prevenção e explicitação da palavra prevenção.

Figura 2. Distribuição segundo nível de prevenção.Níveis de Prevenção: P=Primário; S=Secundário; T=TerciárioQuanto aos níveis de prevenção, observou- se que, nos 10 textos que abordaram este tema, o nível primário foi o predominante com 41,7%, seguido pelo secundário, 25%. Verificou-se também que 31,2% da produção analisada contemplou, de forma implícita ou explícita, mais de um nível de prevenção.Ao relacionar as produções que referem prevenção com os níveis em que ela pode ocorrer, constatou-se que aquelas que se voltam para os três níveis, o fazem de forma direta, enquanto 80% das que abordam simultaneamente o nível primário e secundário o fazem de forma indireta.Optou-se, num primeiro momento, por classificar de forma abrangente a metodologia dos estudos, não especificando os diferentes subtipos de desenho metodológico, uma vez que não foi esse o objetivo do presente trabalho.Desse modo, o total dos trabalhos analisados foram assim classificados: Estudo de caso clínico (estudo de casuística); Estudo quantitativo descritivo (descreve eventos e trabalha dados); Pesquisa qualitativa (estudo etnográfico baseado em trabalho de campo) e Revisão bibliográfica (estudo baseado em consulta bibliográfica).A figura cima aponta para a predominância de estudos baseados em revisão bibliográfica (50%).

Figura 3. Distribuição segundo a metodologia empregada. Rogenski e Santos⁽⁷⁾ relatam que muito tem se discutido acerca do nível de prevenção das UP por diversos autores, sendo o diagnóstico não só quantitativo, através de estudos de incidência, das condições clínicas e demográficas ligadas às UP, e dos fatores de risco envolvidos em sua gênese para clientelas ou unidades específicas, como UTI, demais unidades de internamento e centros médicos, são fundamentais no desenvolvimento de programas e protocolos exeqüíveis.Para Fernandes et al^.(8), efetivamente o quadro clínico do doente sobrepôs-se à concretização e eficácia de algumas recomendações protocolares, visto exposto, ao considerar como prioridade a estabilidade hemodinâmica e a necessidade de execução de intervenções terapêuticas complexas, compromete - se a implementação de algumas ações preventivas de forma a minimizar o impacto dos fatores de risco presentes.Giaretta e Posso ⁽⁹⁾ desenvolveram um modelo conceitual (Esquema 1) relacionando os fatores de risco para o desenvolvimento da UP clarificando aqueles focalizados na pressão: a mobilidade, a atividade e a percepção sensorial diminuídas. Focalizaram também os fatores relacionados à tolerância tissular, classificando-os em extrínseco (umidade, fricção e cisalhamento) e intrínsecos (nutrição, idade, pressão arteriolar e

Esquema 1. Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de UP. Fonte: Bergstrom, N; Braden, B.J.; Laguzza A; Holam, V; The Braden Scale for predicting pressure sore risk. 1987; 36(4):205-10.outros fatores hipotéticos como: edema, estresse emocional, fumo e temperatura).A partir deste esquema conceitual, os autores acima citados, construíram uma escala para predizer o risco do paciente para desenvolver UP. Os fatores incluídos na escala foram: percepção sensorial, nível de atividade, nível de mobilidade, padrão de nutrição, presença de forças de fricção e cisalhamento. A escala de Braden foi validada na língua portuguesa por Paranhos & Santos ⁽¹⁰⁾.A UP é uma complicação comum em pacientes críticos hospitalizados, tornando-se um sério problema para os mesmos, sendo a prevenção deste tipo de complicação um desafio para a assistência de enfermagem ⁽¹¹⁾.Paranhos e Santos ⁽¹⁰⁾, ao vivenciarem este problema, em terapia intensiva, relatam que as UP são sérias complicações em pacientes institucionalizados, o que leva a imperiosa necessidade de conhecer a etiopatogenia. As autoras também evidenciam como atribuição do enfermeiro, a constatação dos pacientes de risco, e também, que grandes responsabilidades são atribuídas ao enfermeiro, quando se detecta que o paciente adquiriu uma UP.Barros et al ⁽¹²⁾ e Fernandes ⁽¹¹⁾, salientam que a associação da UP com a deficiência na qualidade do cuidado "penaliza excessivamente a enfermagem por não levar em consideração aspectos administrativos e/ou organizacionais dos serviços de saúde que certamente, estão envolvidos na questão da qualidade da assistência".Segundo Fernandes ⁽¹¹⁾, a situação hoje vivenciada pela enfermagem exige que o enfermeiro adquira uma base sólida de conhecimentos. Essa base deve capacitá-lo a perceber a variedade de questões que se relacionam com a assistência, na tentativa da adequação às suas finalidades precípuas e da melhoria da qualidade.Conhecer e entender as UP, suas causas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento, permite a toda equipe de saúde implementar ações efetivas de prevenção e tratamento ⁽¹⁾.Quanto ao cuidado de pele e tratamento inicial, as recomendações destacam que a pele deve ser mantida limpa, livre de umidade com o auxílio de tecidos e forros impermeáveis à perspiração, ou com uso de cremes ou óleos que façam uma barreira à umidade. As forças de fricção e cisalhamentos devem ser minimizadas, evitando- se arrastar o paciente durante as transferências no leito ou na cadeira ou ainda nas mudanças de decúbito ^(13-14).Devido as limitações de recursos humanos e custos envolvidos em mudar o paciente de posição frequentemente, vem sendo desenvolvidos vários artigos para prevenir os danos causados por pressão. Atualmente, as superfícies de suporte, como vêm sendo chamadas, podem ser classificadas em aliviadores ou redutores de pressão, sendo, a grande maioria destes redutores ^(15-16).As escalas de estratificação do risco devem ser usadas como complemento e não em substituição da avaliação clínica, a escala de Braden, entre outras, demonstrou um maior valor preditivo e uma maior reprodutividade inter-observador ⁽¹⁷⁾.Rangel ⁽¹⁸⁾, atribui à enfermagem as responsabilidades na identificação dos clientes de risco pela sua ocorrência, assim como a implementação de ação efetivas de prevenção e tratamento.Considerações finaisNa prevenção à UP há uma gama considerável de material produzido nacional e internacionalmente, no entanto, pode-se destacar a importância de práticas educacionais institucionais e a elaboração de protocolos que estabeleçam a prática sistemática desde a admissão do paciente hospitalar até a sua alta. Esses manuais deverão ser adaptados à realidade brasileira e as medidas preventivas devem ser incorporadas às ações de todas as unidades de internação.É interessante notar que a produção analisada aqui mostram uma tendência do início para o final da década de condução das pesquisas, assim como das propostas de prevenção, para realidades cada vez mais específicas, revelando que o conhecimento acerca das UP tem peculiaridades a serem tratadas, tanto do ponto de vista do indivíduo quanto das condições sócio-econômicas e geográficas em que os profissionais e pacientes estão inseridos.Considerando, portanto, as propostas dos autores estudados, destaca-se a necessidade de se adotar um trabalho interdisciplinar por parte dos profissionais, o que pode facilitar a implementação de campanhas de prevenção nos serviços de saúde. O que de certa forma demonstra que com apenas um só ponto de vista, não se consegue arcar com a complexidade que é a prevenção no que diz respeito a complicações clínicas como as UP.Entretanto, sabe-se que não basta conhecer o assunto, tais estratégias devem ser assimiladas e postas em prática pelos profissionais. O tema da prevenção deve ser adotado, prioritariamente, pelas políticas públicas que lidam com essa população, a fim de que se possa transformar o conhecimento em realidade em busca de resultados satisfatórios. Além disso, para se prevenir é preciso, antes de tudo, não apenas o conhecimento, mas acreditar na capacidade humana de mudar.