Artigo Original 2 - Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão em Unidades de Terapia Intensiva de São Paulo

Resumo

RESUMO

As úlceras por pressão são importantes desafi os para a Enfermagem, uma vez que requerem dos profi ssionais, além

de conhecimentos específi cos, sensibilidade e sentido de observação em relação à manutenção da integridade da

pele das pessoas sob seus cuidados, especialmente daquelas que permanecem por um longo período no leito ou em

cadeira de rodas. O objetivo deste estudo foi descobrir se havia o uso das escalas de prevenção de risco para úlcera

por pressão nas Unidades de Terapia Intensiva de hospitais do município de São Paulo e quais seriam os tipos de escalas

utilizados. Foi um estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade de Taubaté (nº 166/12). A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário composto

por dez questões abertas e uma fechada, respondido por 169 enfermeiros atuantes nas Unidades de Terapia

Intensiva de 39 hospitais das redes pública e privada e organizações sociais de saúde. Encontrou-se o uso das escalas

de prevenção de risco para úlcera por pressão em 33 (89%) das instituições pesquisadas, sendo a Escala de Braden a

mais utilizada (33/100%). Em seis (21%) locais, realizava-se capacitação dos enfermeiros para uso das escalas, e todos

participantes relataram realizar algum tipo de intervenção no cuidado do indivíduo sob risco de desenvolver úlcera

por pressão, dentre os quais se destacou a mudança de decúbito, a hidratação corporal, a nutrição, o uso de coxins

e a proteção de proeminências ósseas.

DESCRITORES: Ulcera por pressão. Prevenção. Enfermagem.

INTRODUÇÃO

A qualidade da assistência à saúde éum assunto comumente

abordado nas instituições de saúde, seja no âmbito

nacional ou no internacional, em razão dos avanços tecnológicos

nos diagnósticos, na prevenção e no tratamento das

mais diversasdoenças; do aumento da demanda por cuidados

que favoreçam o acesso dos indivíduos aos benefícios

disponíveis; do incremento de processos judiciais por erros

de diagnósticos e terapêuticos; da pressão dos pro ssionais

que desejam melhores condições de trabalho ao exercício

pro ssional ético; dos sistemas de saúde que são  nanciados

pelos governos, gerando cobranças e metas e,  nalmente, da

longevidade da população que, em contrapartida, aumenta

a incidência de doenças em condições crônicas, dentre as

quais estão as úlceras por pressão (UP)1,2.

A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)3,

organização norte-americana que reúne seus membros periodicamente

para sistematizar, levantar dados estatísticos e

estabelecer diretrizes para a prevenção e o tratamento especí

co, de ne a UP como uma lesãolocalizadana pelee/ou

notecido subjacente,geralmente sobre uma proeminência

óssea,como resultado dapressão,ou em combinação

comcisalhamento.

As escalas para avaliação de risco mais conhecidas e com

valor preditivo testado são: Norton (ENT), Gosnell(EG),

Waterlow(EW) e Braden(EB). A EB tem origem americana,

criada em 1987, passando por validação e adaptação à

língua portuguesa e também à população pediátrica na versão

Braden Q (EBQ), além de ser a mais utilizada e extensivamente

testada até o momento, inclusive no Brasil, pois

é a melhor de nida operacionalmente e tem demonstrado

maior sensibilidade e especi cidade do que as outras escalas.

Pormeio dela são avaliados seis fatores de risco (subescalas)

da pessoa em risco de desenvolver a UP4.

Veri car a utilização das escalas de predição para UP é

importante a  m de se conhecer e direcionar esforços para

intervir efetivamente nesta situação, que é considerada um

 importante agravo no estado de saúde e que atinge pro ssionais

e instituições de saúde, bem como o paciente e seus familiares.

Além disso, a aplicação das escalas de avaliação de risco

para UP demonstra preocupação e prioridade atribuída

pelos pro ssionais e instituições de saúde, visando à melhor

qualidade da assistência e minimizando o aparecimento de

agravos (UP) que podem ser evitáveis.

OBJETIVOS

 Veri car a utilização de escalas de avaliação de risco para UP

em hospitaisdo município de São Paulo; conhecer os tipos de

escalas utilizadas pelos enfermeiros e identi car as condutas e os

protocolos de atenção à pessoa sob o risco de desenvolver UP.

MÉTODOS

 Trata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagem

quantitativa, desenvolvido no município de São Paulo, em 39instituições

hospitalares, sendo 17 hospitais públicos, 14 particulares

e 8 Organizações Sociais de Saúde (OSS). AUnidade de Terapia

Intensiva (UTI) foi o setor selecionado, tanto as direcionadas ao

atendimento adulto quanto ao pediátrico, já que é onde estão os

pacientes em estado crítico, com alto grau de dependência, portanto

mais expostos ao desenvolvimento de UP.

Participaram do estudo 169 enfermeiros atuantes nas

UTIs dos hospitais participantes, os quais, depois de esclarecidos

sobre o objetivo do estudo, aceitaram contribuir com

o desenvolvimento da investigação. Os dados foram coletados

por meio de um questionário elaborado pelos autores,

incluindo dez questões fechadas e uma aberta, divididas

em duas partes, a saber: primeira referente às características

sociodemográ cas e pro ssionais e a segunda com questões

especí cas sobre a temática do estudo.

 O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação

do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da

Universidade de Taubaté (UNITAU), número 166/12,

conforme preconiza a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde. Os dados foram coletados entre setembro

e dezembro de 2012, após a autorização da Instituição

e aceite do participante.

As informações obtidas foram tabuladas e apresentadas

em números absolutos e percentuais em forma de tabelas,

e discutidas à luz da literatura sobre a temática abordada.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No que tange as características sociodemográ cas relacionadas

ao gênero dos participantes (Tabela 1),do total de

169 (100%) pro ssionais enfermeiros, houve prevalência da

força do trabalho feminino em todos os tipos de hospitais,

com 121 (71%) mulheres e 48 (39%) homens.

Em relação à faixa etária predominante, veri cou-se

que os enfermeiros que atuavam em UTI e que participaram

deste estudo, em sua maioria (66/39%), apresentavam

idade entre 25 e 35 anos, seguidos daqueles entre 36 e

45anos (58/35%).

Dos 39 (100%) hospitais estudados, 17 (43%) eram

públicos, o que justi ca o número considerável de participantes

na faixa etária dos 36 aos 45 anos, visto que grande

parte do funcionalismo público costuma ser mais velho

devido às vantagens de ingresso em concursos, bem como

a estabilidade inerente à legislação trabalhista.

Na Tabela 2 pode-se observar que, dos 169 enfermeiros

participantes, 41 (24%) eram supervisores e 128 (76%), assistenciais.

No serviço público, foram incluídos neste estudo

apenas os supervisores (17/100%), e os enfermeiros assistenciais

foram maioria nos hospitais privados (108/63%) e OSS

(20/100%). Isso ocorreu, principalmente, pela di culdade de

 acesso,aos participantes, encontrada para a coleta de dados,

em cada uma das instituições.

Quanto ao tipo de UTI, evidencia-se, também na

Tabela2, que 158 (94%) dos enfermeiros participantes atuavam

em UTI adulto e 11 (6%) em pediátrica e/ou neonatal,

culminando com a prevalência de UTIs adultos e suas muitas

especialidades presentes nos hospitais do município de

São Paulo. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB)5 , que elaborou o primeiro estudo apresentando uma

visão do cenário das UTIs no país, mostrou predominância

(89,2%) de UTIs adulto, sendo que os leitos de UTI neonatal

e pediátrica correspondem a apenas 10,8%.

 No tocante às especializações, 19 foram citadas conforme

mostraa Tabela 3, sendo que 84 (58%) enfermeiros

concluíram o curso de pós-graduação em Enfermagem

em UTI, seguidos por emergência/pronto-socorro com 20

(14%) pro ssionais e 8 (6%) especializados em cardiologia.

Além disso, enfermeiros que trabalham em UTI têm,

na conformação dos seus processos de capacitação pro ssional,

determinações históricas e sociais que interagem

com as pessoais. Isto porque deles são requeridos saberes

que favoreçam o desempenho e caz frente à diversidade

de situações complexas e mutáveis com que se deparam no

cotidiano do trabalho. Porisso, além de contarem com o 

 serviço de educação continuada/permanente de suas instituições,

muitos buscam outras formas de adquirirem maior

embasamento teórico-cientí co, principalmente por meio

dos cursos de pós-graduação6 .

Evidenciou-se que, dentre os pro ssionais enfermeiros

participantes, 163 (97%) responderam que utilizavam no

dia a dia ferramenta de predição para o desenvolvimento

de UP e 6 (3%) não o faziam. Correspondendo, conforme

mostra a Tabela 4, que em 33 (85%) hospitais havia sido

instituída avaliação de risco com a utilização de algum tipo

de escala para UP, sendo 13 (39%) privados, 15 (45%) públicos

e cinco (16%) OSS.

O emprego de uma ferramenta devidamente validada

para avaliação de risco para o desenvolvimento para UP é

essencial a  m da correta identi cação dos pacientes e adoção

de medidas de prevenção em tempo hábil7 .

Nesse contexto, para os administradores das instituições

de saúde e os gerentes de enfermagem, a aplicação das escalas

de predição de risco de UP implica não somente em melhorar

a assistência e reduzir custos, mas tambémemcontemplar

indicadores de entidades acreditadoras dos certi cados de

qualidade.

Em relação aos hospitais públicos, evidenciou-se que 15,

dos 17 participantes do estudo, utilizavam escala de avaliação

de risco. Essa importante conquista se deve também ao fato

de que, nos hospitais da Secretaria do Estado da Saúde, por

exemplo, a utilização da escala de avaliação de risco para UP

é uma recomendação e faz parte do Contrato Gestor, sendo

 que a sua aplicação é revertida em boni cações  nanceiras

tanto para a instituição quanto para seus colaboradores6 .

No que diz respeito ao tempo de uso de uma escala de

avaliação de risco para UP, a Tabela 5 mostra que 1 (3%)

hospital o fazia há 6 meses, 19 (60%) utilizavam esta ferramenta

há mais de 6 meses até 5 anos e 12 (37%) há mais

de 5 anos.

Entre os hospitais estudados, prevaleceram aqueles que

faziam uso de uma ferramenta de avaliação de riscos há mais

de sete meses e menos de cinco anos (19/58%).

No caso das instituições públicas, o uso da escala de

avaliação de risco para UP teve início com o período da

vigência do Contrato de Gestão, que se iniciou em 20088 .

Já a maioria (8/57%) das instituições privadas que aplicava

uma escala de avaliação de risco para UP, estava fazendo

isso há mais de seisanos, dado as metas e os indicadores

já instituídos.

Dentre os tipos de escalas existentes, houve unanimidade

pela escala padronizada. Nos 33 (85%) hospitais que participaram

deste estudo e que fazem uso de um instrumento

de predição para UP, os pro ssionais optaram por seguir os

parâmetros da EB e, quando a população era infantil, utilizaram

a escala adaptada EBQ.

A EB é a mais empregada mundialmente, tanto em

pesquisas como na prática clínica, sendo recomendada pela

Wound Ostomy and Continence Nurses Society9 .

Na escolha do tipo de ferramenta a ser empregada para

a avaliação de risco para desenvolvimento de UP, além da

 realidade de cada instituição e o tipo de população atendida,

devem-se considerar também sua validação, e cácia

e facilidade de aplicação10 .

De acordo com a Tabela 6, a capacitação para os enfermeiros

sobre as escalas de risco para UP foi uma constante

identi cada nos 33 (85%) hospitais que utilizavam a EB,

sendo que apenas nos 6 (15%) que não tinham implantado

esse tipo de prática, não houve capacitação.

Dentre os tipos de capacitação citados, observa-se na

Tabela 6 que o treinamento era realizado pelos enfermeiros

da educação continuada (10/31%) ao colaborador, e pelo

Grupo de Pele da instituição e/ou enfermeiros estomaterapeutas

(11/34%). Os treinamentos realizados por terceiros e

fornecedores de produtos relacionados a curativos/coberturas

foram citados como forma de capacitação especí ca ao

uso da EB, em 6 (18%) hospitais, sendo 2 públicos e 4 OSS.

Houve ainda referência à capacitação de 5 (15%) enfermeiros

dos hospitais pesquisados, que foi realizada durante o

processo de integração do pro ssional à empresa.

O fato da capacitação para a utilização de uma escala

ser realizada por representantes de produtos para prevenção

de úlcera por pressão indica falha de planejamento e

 gerenciamento de atividades educacionais. Acapacitação oferecida

por fornecedores de produtos, além de não considerar

a realidade da instituição (já que não a vivencia), também

não contempla as necessidades de reavaliações do processo,

suporte e discussões que normalmente se fazem necessária.

A implementação bem-sucedida de qualquer intervenção

nova de enfermagem depende do grau de aceitação

e apoio do grupo de liderança e organização, assim como

dos enfermeiros assistenciais. Faz-se necessário um sistema

de cuidados de saúde com uma estratégia clara, que inclua

suporte do sistema de criação do plano de educação, incluindo

o monitoramento para realizar a avaliação. Acrescenta-se

que se faz necessário esclarecimento quanto à documentação

a ser utilizada e discussões por meio de estudos de casos

para aperfeiçoar a con abilidade do processo11 .

A respeito de protocolos institucionais, a Tabela 7 mostra

que, dos 39 (100%) hospitais pesquisados, 30 (77%) tinham

protocolo para prevenção de UP e 9 (23%), não.

Dos 33 hospitais que tinham estabelecido a aplicação

da EB, 3 (9%) não possuíam protocolos assistenciais relacionados.

A confecção deles traz a possibilidade de redução

da variação das práticas clínicas, padronizando condutas e

 dos serviços de saúde12 .

O fator pressão, incluindo-se o cisalhamento e o atrito,

além da duração e intensidade da pressão exercida sobre a

proeminência óssea, desempenha papel fundamental no

desenvolvimento da UP3 . Por isso, utilizar o reposicionamento

para reduzir a duração e a magnitude da pressão

sobre áreas vulneráveis do corpo, além da frequência no

reposicionamento, são recomendações com grau A para a

prevenção da UP13 .

Além disso, a avaliação do estado nutricional e de hidratação

deve ser incluída na análise de risco do paciente em

desenvolver UP. Dessa maneira, com grau de recomendação

A, sugere-se, dentre outros cuidados, oferecer, via oral ou por

meio de cateteres de alimentação, suplementos nutricionais

com alto teor proteico como complementos da dieta habitual

aos indivíduos em risco de dé cit nutricional e de UP12 .

A implementação dos protocolos de avaliação de risco e

prevenção para o desenvolvimento da UP com base no uso da

EB torna-se fundamental e de impacto no controle da incidência

de tal enfermidade, quando utilizados sistematicamente13 .

De forma equivocada, foram citados em 3 (10%) hospitais

que aplicavam EB, sendo os 3 públicos, a própria escala

como um protocolo. Na verdade, a EB não é um protocolo,

trata-se de um instrumento, uma ferramenta facilitadora para

predizer o risco para o desenvolvimento da UP. Baseando-se

no valor de seu escore, devem-se adotar medidas preventivas

padronizadas nos protocolos institucionais.

Dentre os campos deste estudo, também se identificou

que o protocolo mais citado foi o de prevenção e

tratamento (15/50%) da UP, seguido pelo de mudança de

decúbito (7/24%).

 Na Tabela 8 apresenta-se a opinião de cada enfermeiro

participante a respeito da utilização das escalas de prevenção

de risco para UP e se foram obtidos relatos parecidos

nas instituições nas três esferas administrativas.

Independentemente do tempo de utilização da EB,

ainda conforme mostra a Tabela 8, 31 (94%) instituições

evidenciaram, por meio do relato de seus enfermeiros, a

redução da incidência de UP após a implantação do uso

da EB. Somente em 2 (6%) hospitais, os pro ssionais não

relataram o mesmo, mostrando que a utilização das escalas

de predição de risco para UP contribui para minimizar

sua ocorrência.

Vinte e quatro (14%) enfermeiros optaram por não responder

a essa questão; 29 (17%) acreditavam ser um instrumento

necessário para a redução da incidência de UP; 19 (11%)

declararam que as escalas de risco contribuem para padronizar

condutas por meio dos protocolos, diminuindo erros humanos;

2 (1%) mencionaram que precisava-se da conscientização

dos enfermeiros assistenciais sobre a aplicação da EB, já que

demanda tempo para o preenchimento adequado e, por  m,

1 (1%) pro ssional relatou que as escalas de risco precisam de

melhorias por meio da realização de novos estudos cientí cos.

Cada forma de se administrar uma instituição hospitalar,

seja ela pública, particular ou ainda  lantrópica, tem

peculiaridades inerentes à sua realidade  nanceira. Porém,

é imprescindível, em qualquer uma delas, a avaliação do

risco de um paciente para o desenvolvimento da UP, principalmente

nas UTIs.

Costa e Coliri identi caram em seu estudo que a EB é

um instrumento de fácil utilização e é e ciente para predizer

o risco de desenvolvimento para UP em pacientes em

estado crítico, com adequada sensibilidade e especi cidade,

 que realmente pode auxiliar o enfermeiro no processo de

decisão sobre as suas intervenções14 .

No que tange a conscientização dos enfermeiros engajados

diretamente na assistência e que aplicam a EB ou

qualquer outro tipo de escala de predição reforçam que,

além da conscientização é absolutamente necessária a preparação

de tais pro ssionais para o uso desta ferramenta,

para que assim facilite a implantação de seu uso e efetive o

seu preenchimento na periodicidade adequada, favorecendo

o cuidado ao paciente13,15 .

Veri car se um indivíduo tem risco para desenvolver

uma UP remete à implantação de ações que impeçam a sua

efetiva instalação e todas as suas consequências. Osprotocolos

e a avaliação de sua e cácia têm sido considerados

indicadores de qualidade da atenção prestada em serviços

de saúde13,16 .

A falta de prática ou capacitação leva, possivelmente, à

utilização incorreta da EB, podendo também acarretar numa

opinião distorcida sobre a sua real efetividade.

A avaliação da prevenção de risco para a UP é constantemente

abordada no âmbito hospitalar, e sua importância

faz-se necessária para manter a qualidade de assistência de

enfermagem.

Entretanto, apesar de toda a evolução cientí ca com

relação à prevenção da UP e à aplicação das escalas de

predição, ainda pode permanecer no contexto assistencial

o hábito da realização de atividades de forma mecânica,

unicamente ao preenchimento de documentos exigidos,

seja para o cumprimento de metas ou para as conquistas

de certi cações diversas, desconsiderando-se a real importância

da aplicação correta deste instrumento. Este auxilia

na redução do tempo de trabalho, dos custos hospitalares,

na melhoria de atendimento aos clientes atendidos,

no acompanhamento efetivo de patologias apresentadas,

além de contribuir para o julgamento clínico do enfermeiro

que o utiliza.

A sensibilização da equipe de enfermeiros se faz indispensável,

possibilitando, desta forma, medidas terapêuticas

mais e cientes e conscientes, garantindo ao cliente sua

integridade física e emocional. Isto significa que é responsabilidade

da instituição produtora de bens e serviços,

independentemente da sua forma de administração (privada,

pública ou OSS), o aperfeiçoamento do seu pessoal,

assim como de cada pro ssional enfermeiro o interesse em

adquirir habilidade no manejo deste instrumento que tanto

auxilia na identi cação do risco ao desenvolvimento da UP.

CONCLUSÃO

 Neste estudo foi possível veri car a utilização das escalas de

prevenção de risco para UP na maioria (33/85%) dos hospitais

pesquisados no município de São Paulo, sendo cinco

(15%) OSS, 13 (40%) instituições particulares e 15 (45%)

hospitais do setor público, totalizando 33 locais que realizam

a aplicação de tal instrumento de predição.

A escala utilizada em todas as instituições pesquisadas

que faziam uso das escalas de avaliação de risco para UP

foi a EB, sendo que, para o público infantil, utilizavam sua

adaptação padronizada EBQ.

Notou-se que os enfermeiros que aplicavam a EB

referiram terem sido capacitados previamente, sendo os principais

capacitadores a equipe de pro ssionais da Educação

Continuada e o Grupo de Pele da instituição ou os enfermeiros

estomaterapeutas.

A EB foi considerada pelos participantes um instrumento

e caz que auxilia na avaliação de risco de UP

(52/31%), seguido de um número importante (42/25%), os

quais relataram reconhecer na EB um indicador de qualidade

da assistência.

Com relação às condutas ou aos protocolos ao indivíduo

sob risco de desenvolver UP adotadas nas instituições

pesquisadas, a maioria (30/77%) realizava algum tipo de

intervenção, dentre as quais se destacaram a prevenção e

o tratamento, a mudança de decúbito, a hidratação corporal,

o uso de coxins e a prevenção de proeminências ósseas.

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