Artigo Original 3 - Elaboração e Validação de um Instrumento de Avaliação da Percepção do Usuário na Utilização de Cateteres Vesicais

Resumo

RESUMO

Introdução: O cateterismo intermitente limpo (CIL) é uma técnica simples e segura para gerenciamento de distúrbios

de esvaziamento vesical. Atualmente existem diversas opções de cateter para tal fi nalidade. A satisfação do usuário

tem direta associação com a adesão à técnica. Considera-se apropriado um instrumento que o permita avaliar as

opções disponíveis, com vistas na indicação do cateter ideal. Objetivo: Elaborar e validar instrumento que avalie percepção

do usuário na utilização de cateteres vesicais. Método: Desenvolvimento de questões pela escuta dos pacientes.

Submissão do instrumento a juízes com adequação das questões com concordância menor do que 80%. Aplicação a

um grupo de usuários com reestruturação de questões de difícil compreensão. Aplicação com uma escala adaptada de

encantamento do cliente, a 59 pacientes, de 3 Regiões do país, para avaliação de três diferentes cateteres. Avaliação

de consistência interna por meio de coefi ciente alfa de Cronbach e validade convergente pelo teste de correlação de

Spearman. Resultados: Os valores demonstraram consistência interna do instrumento (0,862, 0,793 e 0,911). Os testes

de correlação entre os dois instrumentos demonstraram validade convergente satisfatória entre questões de mesma

natureza, exceto para o cateter já utilizado pelos usuários. Conclusão: O instrumento apresentou-se apropriado para

avaliar a percepção de usuários sobre atributos de cateteres para CIL.

DESCRITORES: Estudos de validação. Satisfação dos consumidores. Cateterismo uretral intermitente.

INTRODUÇÃO

O cateterismo intermitente é uma técnica reconhecida para

manter a saúde vesical e renal em indivíduos com esvaziamento

vesical incompleto1. No mercado, diferentes cateteres

são oferecidos para tal procedimento, diferindo na composição

do produto e do lubri cante, quando apresentados

com lubri cação prévia. Embora as evidências ainda sejam

escassas, a proposta de cateteres pré-lubri cados é reduzir

infecções sintomáticas do trato urinário, irritação uretral,

traumas repetidos e estenose uretral2.

O usuário precisa estar envolvido na escolha do cateter

ideal, pois sua adaptação e satisfação com o produto

utilizado é um fator essencial para a adesão ao tratamento.

A necessidade de um instrumento que avalie a opinião do

usuário com relação ao cateter utilizado durante o cateterismo

intermitente limpo (CIL), a  m de facilitar a escolha

do cateter mais adequado e a ausência de estudos a este

respeito que apresentem escalas criadas e validadas para

este  m, justi cou a elaboração desta pesquisa3,4. Alguns

autores citam também análises econômicas como justi -

cativa para o aprimoramento de ferramentas de medida,

salientando a importância da praticidade de aplicação5. Além

disso, deve-se contemplar a investigação das propriedades

psicométricas da ferramenta, pois estas lhe conferem poder

de evidência para sustentar decisões clínicas.

Espera-se que a validação de um instrumento construído

para avaliação da percepção do usuário quanto ao

cateter para CIL sirva de apoio para outras pesquisas relacionadas,

facilitando, assim, a replicação metodológica e a

comparação entre os estudos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de validação. Por se tratar de aplicação

prática do instrumento construído, a pesquisa foi submetida

ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

e aprovada sob o parecer nº 6.283/11.

Elaboração do instrumento

O instrumento inicial foi desenvolvido a partir da experiência

prática das autoras na capacitação de pessoas para

o cateterismo intermitente limpo, com base na escuta de

observações dos pacientes sobre o uso de cateteres vesicais.

Validação de conteúdo

A primeira versão do instrumento foi submetida à avaliação

de sete juízes (três enfermeiras estomaterapeutas, uma

enfermeira de reabilitação e três especialistas na área de

metodologia de pesquisa), que receberam uma carta explicativa

e um questionário desenvolvido especificamente

para a análise do instrumento, trazendo cada questão do

instrumento com um espaço para assinalar concordância

ou discordância e um espaço para sugestões de adequação.

Asquestões com menos de 80% de concordância entre os

juízes foram reformuladas, conforme as sugestões recebidas.

A versão corrigida foi aplicada a um grupo de seis pacientes,

que avaliou o cateter vesical que já utilizava, a  m de levantar

possíveis di culdades quanto à compreensão do instrumento,

veri cando sua adequação à prática. Nas questões de difícil

compreensão houve reformulação quanto à linguagem.

Validade convergente

Para validação de convergência do instrumento, foram

selecionados 59 pacientes, de 3 centros de reabilitação dos

Estados de São Paulo, Paraná e Santa Catarina, de ambos

os sexos, maiores de 18 anos, com lesão raquimedular e disfunção

neurológica do trato urinário inferior (DNTUI) e

que realizassem autocateterismo havia, pelo menos, 3 meses.

Os participantes selecionados que aceitaram participar

do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido utilizaram e avaliaram três diferentes cateteres

empregando o instrumento em questão e outro instrumento

de avaliação de encantamento adaptado, que serviu de base

para cruzamento dos dados.

Para  m de comparação, os autores não encontraram

nenhum instrumento que avaliasse a satisfação do usuário

com o uso de qualquer produto (e que pudesse ser aplicado

ao uso de cateteres) e fosse validado na língua portuguesa.

Assim, optou-se pelo instrumento construído e validado

por Almeida e Nique para avaliar a ocorrência de encantamento

do cliente pós-consumo5. Esse instrumento conta com

32frases a rmativas, o participante assinalava um número

de 1 a 7, ao lado de cada uma, de acordo com sua concordância

com a frase: quanto mais ele concordava, maior era

a pontuação e maior sua satisfação com o produto, podendo

chegar ao encantamento, quando em concordância extrema.

O instrumento completo foi aplicado aos primeiros 15participantes.

Todos que responderam o instrumento completo

encontraram di culdade para escolher um nível deconcordância

em grande parte das a rmativas, pois falava de alegria,

prazer, sensações positivas, fascínio, entre outros sentimentos,

difíceis de serem relacionados a um cateter vesical.

Diante disso, foram selecionadas as sete a rmativas

que não geraram nenhum tipo de di culdade ou dúvida de

resposta aos participantes, permitindo, segundo eles, apresentar

a sua satisfação com o cateter.

O instrumento resultante da seleção das questões citadas

contou com as seguintes a rmativas: “essa experiência

de consumo superou todas as minhas expectativas”, “nessa

experiência todos os atributos que poderiam ser satisfatórios

foram mais que satisfatórios”, “a qualidade desse produto

é superior aos demais existentes”, “esse produto teve uma

performance excepcional”, “essa experiência de consumo

atendeu plenamente os meus desejos”, “eu sou propenso a

fazer comentários positivos sobre esse produto para outras

pessoas”, “eu recomendaria esse produto para um amigo”.

A partir da colocação de Vanhame de que o encantamento é

o nível mais alto de satisfação, pode-se considerar a possibilidade

de se avaliar níveis de satisfação com a escala utilizada6. Uma vez

que o encantamento é expresso por níveis de total concordância

com as a rmativas, ou seja, escore sete, níveis de concordância

não extremos demonstram satisfação em diferentes níveis.

Para análise estatística, foi aplicado o teste de correlação

de Spearman, no programa Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS) for Windows, versão 20.0, a  m de testar a

correlação entre cada pergunta do instrumento a ser validado

e cada questão do instrumento utilizado para comparação.

Consistência interna

Para a avaliação da consistência interna do instrumento,

foram estimados coe cientes alfa de Cronbach, e os valores

de p<0,05 indicaram signi cância estatística.

RESULTADOS

Validação de conteúdo

O instrumento foi construído com 11 questões, sendo elas:

• abertura da embalagem (escala Likert de um a quatro–

muito difícil a muito fácil);

• manuseio do cateter (escala Likert de um a quatro –

muito difícil a muito fácil);

 • introdução do cateter (escala Likert de um a quatro –

muito difícil a muito fácil);

• lubri cação do cateter (escala Likert de um a quatro –

ruim a ótima);

• retirada do cateter (escala Likert de um a quatro – muito

difícil a muito fácil);

• sensação de segurança (escala Likert de um a quatro –

extremamente inseguro a extremamente seguro);

• tempo gasto na realização do cateterismo intermitente;

• desconforto na realização do procedimento, variável

dicotômica (sim e não);

• nota (escala Likert de um a quatro – muito ruim a

muito bom).

Os itens pontuáveis pela escala Likert são somados

para resultar em um escore que classi ca o cateter de muito

ruim a muito bom. Os itens introdução e retirada contêm

subquestões para justi cativa de di culdade nestes quesitos.

A Tabela 1 apresenta o percentual de concordância dos

juízes com cada uma das questões do instrumento.

As questões lubri cação do cateter (57,14%), sensação

de segurança (71,42%), desconforto (71,42%) e nota do

cateter (71,42) foram reformuladas por não terem atingido

o percentual de concordância estabelecido.

Conforme sugestão dos juízes, a questão lubri cação foi

alterada para o formato interrogativo, era “a lubri cação do cateter

é: (ruim à ótima)”, sendo alterada para “o que você achou

da lubri cação do cateter?”. A questão segurança foi reelaborada,

acrescentando-se “com relação a utilização do cateter na

realização do cateterismo intermitente limpo”. Naquestão

desconforto houve o acréscimo da palavra uretral, limitando

 seu preenchimento pelos pacientes que possuem sensibilidade

uretral. Para a nota do cateter, foi acrescentada a nota três, classi

cando-o como razoável; assim, a escala passou a ser de um a

cinco, sendo a nota um muito ruim, e a nota cinco, muito bom.

A partir do acréscimo do item razoável para nota, este

foi acrescentado também para abertura, manuseio, introdução,

lubri cação e retirada, todos passando a ser escala

Likert de cinco pontos, o que permitiu ao usuário ter uma

nota neutra de corte entre a satisfação e a insatisfação.

Após o pré-teste do instrumento, o termo manuseio

foi substituído por manipulação, e o termo lubri cação, por

deslizamento do cateter, permitindo melhor compreensão,

pelo usuário, do item a ser avaliado.

As questões anteriormente a rmativas foram alteradas

para o formato interrogativo, por exemplo, o item referente

à abertura da embalagem anteriormente era “A abertura da

embalagem foi:” e passou a ser “O que você achou da abertura

da embalagem?”.

Validade convergente

 Para cada pergunta da escala de percepção e cada pergunta da

escala de encantamento testou-se a hipótese de que existe correlação

entre os dois instrumentos, para cada um dos três cateteres.

A Tabela 2 apresenta o cruzamento das questões dos dois

instrumentos utilizados, questão a questão, na avaliação dos usuários

para o cateter de poliuretano com lubri cação hidrofílica

de polivinilpirrolidona (PVP), que foi um dos três avaliados.

As questões já mencionadas no método encontram-se abreviadas

em uma palavra, a  m de facilitar a visualização dos dados.

A tabela demonstra que houve convergência signi cativa

entre as questões dos instrumentos de satisfação e de

encantamento adaptado, indicando que quando o usuário

avaliava positivamente um cateter por um dos instrumentos,

avaliava da mesma maneira pelo outro.

As únicas questões que quando cruzadas não apresentaram

signi cância estatística na convergência foram “facilidade

de abertura da embalagem”, do instrumento de satisfação,

com “esse produto teve uma performance excepcional”, do

instrumento adaptado de encantamento, “facilidade de retirada

do cateter” com “eu recomendaria esse produto para

um amigo” e “facilidade de manipulação do cateter” com “a

qualidade desse produto é superior aos demais existentes”.

O cruzamento entre cada questão dos instrumentos foi

repetido para as avaliações dos outros cateteres utilizados.

Nosresultados para a avaliação do cateter de policloreto de

 polivinila (PVC) com lubri cação externa de glicerina e bolsa

coletora acoplada houve signi cância estatística para todas

as questões cruzadas entre os instrumentos, com valor de p

variando entre <0,001 e 0,04 e coe ciente de correlação de

Spearman entre 0,55 a 0,28, indicando forte convergência

entre os instrumentos.

Para o cateter de PVC sem lubri cação prévia, que era

o cateter já utilizado pelos usuários havia, pelo menos, três

meses, houve signi cância estatística para o cruzamento

de nota para o cateter, do instrumento de percepção, com

todas as questões do instrumento adaptado de encantamento

(p<0,001 a 0,01), o mesmo aconteceu para escore (p=0,003 a

0,03) e segurança na utilização do cateter (p=0,001 a 0,01).

Outras questões convergentes na avaliação do cateter de

PVC sem lubri cação prévia foram “facilidade de retirada do

cateter” com “essa experiência de consumo atendeu plenamente

os meus desejos” (p=0,04) e “deslizamento do cateter” com

“essa experiência de consumo atendeu plenamente os meus

desejos” (p=0,01). Dos 56 cruzamentos entre questões realizados

nesta fase da análise, 23 apresentaram signi cância

estatística para convergência entre os instrumentos.

Consistência interna

 Como demonstrado na Tabela 3, o coe ciente alfa de Cronbach

na avaliação do cateter de PVC sem lubri cação externa foi

estimado em 0,862; na avaliação do cateter de poliuretano

com lubri cação hidrofílica de PVP, em 0,793; na avaliação do

cateter de PVC com lubri cação externa de glicerina e bolsa

acoplada, em 0,911. Esses valores indicam forte consistência

interna das sete perguntas, signi cando que um respondente

que tende a selecionar escores altos para um item tende a

selecionar altos escores para os outros. Da mesma forma,

respondentes que selecionam escores baixos para um item

tendem a selecionar escores baixos para os outros itens. Sendo

assim, a partir da resposta a um item é possível predizer com

alguma acurácia a resposta dos outros itens.

Na Tabela 3 são apresentados os resultados da correlação

entre cada item e a soma dos demais itens. Também

são apresentados os valores do coe ciente alfa de Cronbach

para o item suprimido.

Na avaliação do cateter de PVC sem lubri cação e do

cateter de PVC com lubri cação externa de glicerina, os coe-

cientes de correlação entre cada item e a soma dos demais

não são baixos (todos maiores do que 0,4 e 0,6, respectivamente)

e os coe cientes alfa de Cronbach calculados com

a retirada de cada item não são expressivamente diferentes

do coe ciente geral. Assim, pode-se dizer que todos os itens

contribuem para o escore total e não há indicação da retirada

de qualquer um desses itens para o cálculo do escore total.

Na avaliação do cateter de poliuretano com lubri cação

hidrofílica de PVP, para o item “retirada do cateter”, o

coe ciente de correlação entre este item e a soma dos escores

dos demais itens é -0,04, signi cando correlação fraca

entre o item e a soma dos demais; assim, a partir da resposta

desse item não é possível predizer o que seria a soma

dos escores dos demais itens. Considerando-se que, para os

demais itens, os coe cientes de correlação entre cada item

e a soma dos demais itens não são baixos (todos maiores

do que 0,5) e que os coe cientes alfa de Cronbach calculados

com a retirada de cada item não são expressivamente

diferentes de 0,793, pode-se dizer que todos os itens, com

exceção do item “retirada”, contribuem para o escore total.

DISCUSSÃO

Por meio dos resultados obtidos pode-se considerar de fundamental

importância a participação de especialistas e usuários na

construção e/ou validação de instrumentos que visam avaliar

qualquer variável referente a populações especí cas. Especialistas

por contribuírem com a formulação do conteúdo em si e usuários

por darem subsídios quanto à clareza e à compreensão do

instrumento, sustentando o seu poder de produzir evidências.

Outros autores têm lançado mão de pré-testes realizados

com uma pequena amostra para avaliar a compreensão

das questões do instrumento a ser validado7.

Pensando na contribuição econômica possível pela

utilização de ferramentas de medida, autores citam a importância

de estas possuírem praticidade de aplicação. Salientam

que técnicas de difícil compreensão têm sido questionadas

em populações de baixa escolaridade e comprometimento

cognitivo, o que enfatiza a importância da participação do

usuário em processos de elaboração e validação8.

Como sugestão para estudos futuros similares vale considerar

a inclusão de usuários de diferentes níveis educacionais e

diferentes realidades regionais, a  m de universalizar a linguagem

para aplicação em qualquer região do território nacional. Como

citado em estudos, a contribuição de pacientes de um único centro

pode não ser uma boa representação do universo de usuários

que venham a se bene ciar da utilização do instrumento8.

Uma limitação do estudo foi a ausência de escalas validadas

para avaliação de satisfação do usuário que servissem para testar a

validade convergente do instrumento elaborado. Essa lacuna fez

com que os autores tivessem de, além de trabalhar na elaboração

e validação de um instrumento, adaptar outro já validado para

outra população e com um  m especí co de avaliar quando há

encantamento do cliente na experiência pós-consumo.

Um instrumento de medida é válido quando é capaz

de mensurar aquilo que pretende medir. A validade convergente

é uma variante da validade de construto considerada

por Pasquali como a forma mais fundamental de validade.

Esse tipo de validade visa apreender as qualidades psicológicas

que o teste mede. Tal utilidade tem sido entendida

como o “grau pelo qual o teste mede um construto teórico

ou característica para a qual ele foi designado”9.

A validade convergente ocorre quando existe correlação

entre a escala do novo instrumento e a escala de outra

medida similar, já construída e validada, que não representa

um instrumento padrão ouro9.

Esperava-se que no teste de correlação entre os instrumentos

o escore do instrumento de percepção apresentasse

correlação forte com todos os itens do instrumento de encantamento

adaptado, por se tratar também de avaliação geral do

produto, e não de aspectos especí cos como introdução e retirada

do cateter. O escore apresentou signi cância estatística

expressiva quando cruzado com cada a rmativa do instrumento

de encantamento adaptado, para todos os cateteres avaliados,

indicando correlação forte entre os instrumentos (coe ciente

de correlação de Spearman de 0,27 a 0,61).

Resultados semelhantes foram obtidos na validação do

International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF),

quando o escore geral deste foi cruzado com os domínios do

King’s Health Questionnaire (KHQ), o coe ciente de correlação

de Pearson variou de 0,44 a 0,76, com valor de p<0,000110.

Itens especí cos do instrumento de percepção também

apresentaram correlações signi cativas, indicando que

aspectos especí cos dos cateteres, como facilidade de manipulação

e lubri cação, in uenciam diretamente a satisfação

geral dos usuários.

Algumas correlações que se apresentaram fracas na

avaliação do cateter hidrofílico, por exemplo, são passíveis

de compreensão. É possível que os usuários não encarem

a abertura da embalagem como a performance do cateter

em si, o que resultou em correlação fraca entre “facilidade

de abertura da embalagem”, do instrumento de percepção,

com “esse produto teve uma performance excepcional”.

Damesma maneira, o fato de um cateter não possuir uma

boa avaliação para facilidade de retirada pode não ter sido

um aspecto importante para deixar de indicá-lo a um amigo.

A facilidade de manipulação também pode não ter sido

observada como determinante no item qualidade do cateter.

Na validação do questionário genérico de avaliação de qualidade

de vida SF-36, os itens do questionário foram cruzados

com parâmetros clínicos laboratoriais, para teste da validade

convergente: dos 64 cruzamentos, 16 itens obtiveram forte

correlação, o que demonstra a importância de signi cância

estatística somente para questões que visem avaliar aspectos

semelhantes11. Também na validação do Fecal Incontinence

Quality of Life (FIQL) não se observou correlação signi cativa

do domínio dor quando testada validade convergente entre ele

e o SF-36, todas as outras correlações foram signi cantes12.

No cruzamento entre os instrumentos utilizados para

a avaliação do cateter de PVC sem lubri cação, as variáveis

apresentaram um comportamento diferenciado. Comoesperado,

nota e escore apresentaram forte correlação com os

itens do instrumento de encantamento adaptado, porém,

dos 42 cruzamentos restantes, somente 12 tiveram signi -

cância estatística.

 Entende-se que o resultado citado foi devido à especi-

cidade do instrumento de encantamento. O encantamento

é de nido pelos autores do instrumento como a vivência de

um estado emocional profundamente positivo para com a

experiência de compra ou consumo. O cateter citado já era

utilizado pelos participantes havia, pelo menos, três meses,

não estando passível de causar tal impacto de surpresa, o

que foi possível com os outros cateteres, que signi cavam

novas experiências de consumo.

A consistência interna é geralmente medida por meio

do alfa de Cronbach, calculado ao se parear correlações

entre os itens. A consistência interna varia entre zero e um.

Geralmente, é aceito que um   de 0.6 a 0.7 indica  abilidade

aceitável, e acima de 0.8, boa  abilidade. Alta  abilidade

(maior ou igual a 0.95) geralmente não é desejada, já que

indica que os itens podem ser redundantes. Ao se desenhar

um instrumento  ável, o objetivo é que resultados em itens

semelhantes sejam relacionados (consistência interna) e que

cada um contribua com informação inédita13 .

A forte consistência interna do instrumento foi observada

pelos valores do alfa de Cronbach (0,86 — PVC sem

lubri cação, 0,79 — poliuretano com PVP, 0,91 — PVC

com glicerina), semelhantes aos encontrados em instrumentos

amplamente utilizados na área de incontinência

urinária, como o KHQ e o ICIQ-SF, com valores de alfa

de Cronbach de 0,87 e 0,88, respectivamente7,10 .

Para a avaliação do cateter de poliuretano com lubri -

cação hidrofílica de PVP, sugere-se retirar o item “facilidade

de retirada do cateter” para calcular o escore total, por este

apresentar correlação fraca com a soma dos demais itens.

Neste caso especí co, a fragilidade na correlação aconteceu

devido aos usuários terem avaliado bem o cateter nos

diversos aspectos, mas terem apresentado algumas di culdades

em sua retirada, destoando da avaliação positiva geral.

CONCLUSÃO

 A experiência clínica das pesquisadoras com o objeto de

estudo foi de fundamental importância para a fase de elaboração

inicial do instrumento, assim como para a avaliação

do usuário quanto à clareza do instrumento e ao conhecimento

dos juízes para contribuição técnica.

A pesquisa possibilitou a elaboração de um instrumento

válido para avaliação da percepção do usuário de cateteres

vesicais para CIL, quanto a seus diversos atributos, evidenciado

pelos valores obtidos nos testes de validade convergente

e consistência interna (0,862, 0,793 e 0,911).

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