Feridas

Resumo

Limpeza de feridas que cicatrizam por segunda intenção: A prática dos Profissionais da Enfermagem

ResumoA limpeza de feridas constitui um dos principais procedimentos para otimizar a cicatrização. Este estudo teve como objetivo averiguar como profissionais da enfermagem agem ao realizar a limpeza de feridas que cicatrizam por segunda intenção. O estudo foi realizado em um hospital de caráter público no interior do Rio de Janeiro e envolveu 25 sujeitos que concordaram em responder a um formulário. Os resultados mostraram que 15 (60%) dos profissionais não protegem o curativo ao encaminhar os pacientes para o banho; predominou o uso de gaze e luvas estéreis para realizar a limpeza; houve confusão quanto à área da ferida a ser limpa primeiramente; somente 1 (4%) profissional aquece a solução fisiológica embora todos a utilizem; 20 (80%) secam o leito da ferida. Conclui-se que a amostra estudada desconhece os princípios da limpeza de feridas, necessitando de treinamento e atualização nesta área.Palavras Chaves: limpeza de feridas, cicatrização, prática profissionalAbstractThe wound cleansing constitutes one of the main procedures to optimize the wound healing. This study aimed ascertains how professionals of the nursing act when accomplishing the cleansing of wounds that cicatrize by second intention. The study was performed in a hospital of public character countryside Rio de Janeiro and involved 25 subjects who agreed to answer a form. The results showed that 15(60%) of the professionals don’t protect the dressing when sending the patients for the bath; it predominated the use gauze and sterile gloves to accomplish the cleansing; there was confusion regarding area of the wound to clean being firstly; only 01 (04%) professional heats the physiologic solution although everybody uses it; 20 (80%) dry the bed of the wound. It was concluded that the studied sample ignores the principles of the wound cleansing, needing training and update in this area.Key words: wound cleansing, wound healing, professional practiceResumenEl procedimiento de limpieza de las heridas constituye un de los pricipales para optimizar la curación. Este estudio hubo como objetivo averiguar como profesional de la enfermería actuán al realizar la limpieza de heridas que cicatrizam por segunda intención. El estudio se realizó en un hospital de caráter público en el interior de Rio de Janeiro y envolvió 25 sujetos que concordaron en responder un formulario. Los resultados mostraron que 15(60%) de los profisionales no protegen el penso al encaminar los pacientes para el baño; predominó el uso de gasa y guantes estériles para realizar la limpieza; hubo confusión cuanto al área de la herida a ser limpia primeramente; solamente 01 (04%) del profesional tibia la solución fisiológica aunque todos la utilicen; 20 (80%) secan el lecho de la herida. Se concluye que la muestra estudiada desconece los principios de la limpieza de heridas, necesitando de entrenamiento y actualización en esta área.Palabras Clave: limpieza de heridas, cicatrización, práctica profesional 

                             Introdução

Para que o processo de cicatrização ocorra de forma adequada e ordenada, é necessário que todos os agentes inflamatórios sejam removidos do leito da ferida¹. Assim sendo, a limpeza é considerada essencial nesse processo.Pela análise histórica com relação ao cuidado com feridas e especificamente com a limpeza das mesmas, foi verificado que uma variedade de produtos tem sido utilizada. Substâncias como água de mar, vinagre, urina, hipoclorito de sódio e soluções anti-sépticas foram utilizadas e muito provavelmente algumas delas ainda hoje são utilizadas^{1, 2}. Nos dias atuais, no entanto, a solução salina e a água de torneira são indicadas como os agentes mais utilizados na limpeza de feridas crônicas³.A limpeza da ferida tem sido descrita como um método que utiliza fluidos (soluções) para, suavemente, lavar e remover bactérias, detritos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e outras substâncias do leito da ferida³.A cicatrização é otimizada e a diminuição do potencial para infecção acontece quando há remoção de todo tecido necrótico, exsudato e restos metabólicos da lesão. O processo de limpeza envolve escolha criteriosa tanto da solução como do método para realizá-la, não deixando de considerar os benefícios e traumas que esse procedimento pode causar à ferida⁴.Embora seja consenso que a limpeza de feridas é necessária para que haja boa evolução da cicatrização, Martins⁵ refere que pouca atenção tem sido dada a esse procedimento no Brasil. Descreve que os pesquisadores, no intuito de salientar a finalidade e eficácia da aplicação de novos produtos no tratamento da feridas, limitam-se a especificar as peculiaridades dos materiais como preparo, manuseio, acondicionamento, aplicação e resultados obtidos em relação ao processo cicatricial. Quanto à limpeza, no entanto, comentam apenas que deve ser feita com solução fisiológica.Por meio de observações não sistematizadas em campos de estágio, nota-se que a limpeza de feridas crônicas e agudas que cicatrizam por segunda intenção é executada de forma ritualística, em vez de práticas fundamentadas em evidências. De acordo com Ferreira; Santos⁶, como em qualquer outra área do cuidado de enfermagem, é essencial refletirmos e questionarmos “O que estamos fazendo, por que estamos fazendo?” e “Que resultados podem ser alcançados com nossas ações?”.Assim sendo, esta investigação teve como objetivo conhecer a prática de auxiliares e técnicos de enfermagem, quanto à forma como realizam a limpeza de feridas agudas e crônicas que cicatrizam por segunda intenção.

Casuística e MétodoTrata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagem quantitativa realizado em uma instituição hospitalar pública, de grande porte, localizada no interior do estado do Rio de Janeiro, na cidade de Campos dos Goytacazes, no mês de junho de 2003.A amostra foi de conveniência composta por profissionais de enfermagem auxiliares e técnicos que atuavam nas diversas unidades desse hospital.Para a realização da pesquisa foi solicitada a autorização da chefia geral de enfermagem. Os sujeitos da pesquisa foram previamente esclarecidos quanto aos objetivos e aqueles que concordaram em participar da pesquisa assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, responderam ao questionário, no local de trabalho, entregando-o no mesmo dia aos pesquisadores.O instrumento para coleta de dados foi elaborado com perguntas estruturadas e semiestruturadas, contendo as seguintes variáveis: atitude profissional ao encaminhar um paciente com ferida que cicatriza por segunda intenção ao banho; tipos de materiais utilizados para realizar a limpeza da ferida; local por onde inicia a limpeza de feridas consideradas limpas; local por onde inicia a limpeza de feridas consideradas infectadas; solução que utiliza para limpar as feridas; secagem ou não do leito da lesão; destino que dá ao excedente de solução salina.Os dados receberam tratamento estatístico por meio de valores absolutos e percentis e apresentados na forma de tabelas.Resultados e DiscussãoA amostra foi constituída por 25 profissionais de enfermagem de nível médio, dentre eles 19 (76%) auxiliares de enfermagem e 6 (24%) técnicos de enfermagem. Quanto ao sexo, 20 (80%) eram mulheres e 5 (20%) homens.A primeira conduta ao realizar o curativo é retirar a cobertura anterior e limpar a ferida. Muitas vezes, ao realizarem o primeiro curativo do dia, os profissionais aconselham os pacientes a fazer a limpeza de suas feridas no chuveiro. No intuito de sabermos quais as atitudes que os profissionais assumem ao encaminhar os paciente para o banho em relação ao cuidado com a ferida crônica ou aguda que cicatriza por segunda intenção, foi observado que 12 (48%) profissionais encaminham os pacientes para o banho com o curativo, sem protegê-lo, além do que 3 (12%) retiram a cobertura e orientam a lavar a ferida no chuveiro e somente 10 (40%) protegem a ferida com saco plástico. Assim, foi constatado que 15 (60%) profissionais não protegem as feridas dos pacientes ao encaminhá-los ao banho.Observando que todas as feridas são colonizadas, isto é, possuem bactérias replicandose em seu leito, mas sem desenvolver resposta imune por parte do hospedeiro^{4, 7}, e que a maior parte dos pacientes internados ocupa enfermarias conjuntas, deve-se considerar o risco de infecção cruzada, principalmente quando se utiliza banheiro coletivo. Portanto, é recomendado que todos os pacientes com feridas que utilizam coberturas permeáveis tenham seus curativos protegidos com sacos plásticos ao serem encaminhados ao banho, evitando assim a disseminação de microrganismos.No que diz respeito aos artifícios empregados para a limpeza de feridas, pode-se observar, pela Tabela 1, os diversos meios utilizados. Destaca-se que mais de uma opção poderia ser escolhida.Nota-se que houve uma freqüência maior na utilização de gaze e luvas estéreis, frasco de solução fisiológica furado, e gaze e pinça para a limpeza de feridas respectivamente. No Brasil, é comum a utilização de pinça e gaze⁶ e, na falta dessas, mãos enluvadas. Sabe-se que os tecidos de granulação e epitelização são delicados e frágeis. Portanto, utilizar pinças com gazes para limpeza, mesmo exercendo pouca pressão, pode lesar os tecidos e causar sangramento levando a lesão a um novo estágio de inflamação, prejudicando a cicatrização e causando dor ao cliente^{8, 9}.Por outro lado, algumas pesquisas evidenciam que utilizar gaze para limpar feridas só redistribui as bactérias em seu leito e que muitas vezes materiais como pinças são utilizados inadequadamente por profissionais^{5, 10, 11}.Russel1², por intermédio de uma pesquisa similar a esta, verificou que 75,6% da amostra utilizavam a técnica de limpeza por irrigação com solução fisiológica, 55,7% faziam uso de luvas para a realização do curativo e 46,6%, solução fisiológica com gaze para a limpeza das feridas. Tais dados diferem, de certa forma, dos obtidos nesta pesquisa. Rodeheaver³ descreve que a limpeza de feridas é um processo mecânico que muitas vezesTabela 1 – Tipos de materiais utilizados pelos profissionais ao limpar feridas que cicatrizam por segunda intenção (n = 75).

Nota-se que houve uma freqüência maior na utilização de gaze e luvas estéreis, frasco de solução fisiológica furado, e gaze e pinça para a limpeza de feridas respectivamente. No Brasil, é comum a utilização de pinça e gaze⁶ e, na falta dessas, mãos enluvadas. Sabe-se que os tecidos de granulação e epitelização são delicados e frágeis. Portanto, utilizar pinças com gazes para limpeza, mesmo exercendo pouca pressão, pode lesar os tecidos e causar sangramento levando a lesão a um novo estágio de inflamação, prejudicando a cicatrização e causando dor ao cliente^{8, 9}. Por outro lado, algumas pesquisas evidenciam que utilizar gaze para limpar feridas só redistribui as bactérias em seu leito e que muitas vezes materiais como pinças são utilizados inadequadamente por profissionais5, 10, 11. Russel12, por intermédio de uma pesquisa similar a esta, verificou que 75,6% da amostra utilizavam a técnica de limpeza por irrigação com solução fisiológica, 55,7% faziam uso de luvas para a realização do curativo e 46,6%, solução fisiológica com gaze para a limpeza das feridas. Tais dados diferem, de certa forma, dos obtidos nesta pesquisa. Rodeheaver³ descreve que a limpeza de feridas é um processo mecânico que muitas vezes a traumatiza. Os benefícios obtidos devem ser avaliados em relação ao trauma que pode resultar desse procedimento. Esses traumas podem ocorrer de forma química, mecânica ou de ambas. O trauma mecânico ocorre quando a limpeza é feita com força excessiva friccionando a ferida ou quando os tecidos são submetidos à irrigação sob alta pressão. Já o trauma químico ocorre quando os produtos limpadores são tóxicos aos tecidos.Yamada¹³ refere que a forma mais segura de realizar a limpeza é pela irrigação com seringa e agulha. Esse princípio está fundamentado no fato de, quanto menos uma ferida é tocada, menor a chance de interferência no processo de cicatrização.Ainda analisando a Tabela 1, constata-se que a utilização de frasco de soro furado é freqüente. A técnica de higienização das lesões aplicando-se solução fisiológica por irrigação sob a variação de pressão entre 4 e 8 “psi” (libras/polegadas2) é a forma mais segura de se obter bons resultados. Oito psi é considerado a pressão ideal e poderá ser obtida utilizando-se uma seringa de 35 ml e agulha de 19G, pois existe a preocupação de não lesar o tecido neoformado durante o procedimento4. Os valores considerados normais para a irrigação sob pressão variam de 8 a 15 “psi”. Sendo que, se a pressão na irrigação é muito baixa, inferior a 8 “psi”, a limpeza da lesão não será eficaz e se for superior a 15 “psi” poderá lesar os tecidos e levar bactérias para camadas mais profundas da ferida correndo o risco de infecção⁴.No Brasil, por não se ter a padronização da seringa e agulha descritas anteriormente, é comum os profissionais utilizarem seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 ou frasco de soro furado¹³, como observado nesta pesquisa. O fato é que não se conhece a pressão gerada pelo uso de frasco de soro furado e só recentemente foi constatado que seringa de 20 ml e agulha de 25 x 8 e 40 x 12 produzem pressões de 13,5 e 9,5 “psi”, respectivamente⁵. Ao efetuar essa técnica, deve-se utilizar paramentação com óculos de proteção, máscara e avental, pois existe risco de respingos da solução de irrigação que entrou em contato com a ferida.É mister lembrar que bolas de algodão não são indicadas para a limpeza de feridas, pois podem soltar suas fibras e deixar corpos estranhos no tecido de granulação. Nessa condição, podem funcionar como fonte de infecção ou corpo estranho. Pinças que são freqüentemente usadas podem causar dor ao paciente e trauma ao tecido de granulação9,13. Dessa forma, estas duas situações podem desencadear uma resposta inflamatória, aumentando o tempo de cicatrização.Outra conduta adotada durante o processo de limpeza é a realização da mesma considerando áreas mais ou menos contaminadas. Assim, com feridas contaminadas, que possuem bactérias em seu leito, porém estas não estão multiplicando-se7, sugere-se que a limpeza seja realizada do lado de fora e posteriormente no seu leito. Já com feridas limpas a recomendação é que a higienização seja realizada primeiramente pelo seu leito e posteriormente pela região perilesional^{14, 15}.De acordo com a Tabela 2, pode-se observar a prática dos profissionais da enfermagem quando realizam a limpeza de feridas limpas. Nota-se que a maioria da amostra, 13 (52%), inicia a limpeza da ferida limpa pelo lado de fora. Cabe destacar que aqueles que optaram por escolher o item pelo lado de fora, provavelmente, não são categóricos em escolher em todos os momentos de sua prática iniciar a limpeza da feridaTabela 2 – Local por onde inicia a limpeza de feridas limpas que cicatrizam por segunda intenção.

Nota-se que a maioria da amostra, 13 (52%), inicia a limpeza da ferida limpa pelo lado de fora. Cabe destacar que aqueles que optaram por escolher o item pelo lado de fora, provavelmente, não são categóricos em escolher em todos os momentos de sua prática iniciar a limpeza da ferida por essa região, uma vez que havia a possibilidade de escolher o item sempre pelo lado de fora.Glide16 coloca que enquanto “experts” no tratamento de feridas sugerem que a limpeza pode ser feita da ferida em direção ao lado de fora, na tentativa de evitar a transferência de microrganismos da pele para a ferida, outros propõem que a pele ao redor deve ser limpa primeiro e na direção contrária à ferida. Um terceiro acredita que a ferida deve ser limpa primeiro, seguida da pele ao redor. Assim, nota-se que não existe um consenso a respeito dessa conduta.Já na Tabela 3 observa-se que a maioria dos pesquisados, 13 (52%), realiza primeiramente a limpeza de feridas infectadas pelo lado de dentro, ou seja, do leito da ferida.Tabela 3 - Local por onde inicia a limpeza de feridas infectadas que cicatrizam por segunda intenção.

Considerando que as bactérias se distribuem de maneira não uniforme no leito da ferida⁹, 17 seria impossível distinguir qual área está  mais ou está menos colonizada. Quando se utiliza a irrigação com solução fisiológica, a questão de considerar áreas mais ou menos contaminadas passa a ser desconsiderada, uma vez que o líquido irrigado, quando em contato com a ferida, segue a lei da gravidade.Quanto à solução utilizada para realizar a limpeza de feridas, foi constatado que 25 (100%) dos profissionais utilizam o cloreto de sódio a 0,9% para limpá-las. No entanto, apenas 1 (4%) aquece a solução.A solução fisiológica tem sido recomendada e utilizada para a limpeza das feridas, pois se aproxima muito das características da água fisiológica, não prejudica o tecido e não possui produtos químicos em sua composição^{3, 4}. No entanto, autores^3,4 sugerem que a água de torneira pode ser utilizada para a limpeza de feridas crônicas, desde que não haja suspeita de contaminação.Para que o processo mitótico ocorra de forma adequada é necessário que se mantenha temperatura constante, em torno de 37°C, no leito da ferida. Portanto, para melhor eficácia a solução fisiológica deve ser utilizada morna, uma vez que, quando a ferida é exposta, a temperatura da superfície diminui podendo levar 40 minutos para que retorne à temperatura inicial e três horas para a atividade mitótica ser reestabelecida18. Além dessa preocupação, é importante lembrar que a solução de limpeza em temperatura morna diminui o desconforto do cliente favorecendo sua participação durante o curativo. Nota-se que os profissionais, hora investigados, não têm em sua prática a rotina de utilização da solução fisiológica morna e, portanto, a limpeza e a evolução da cicatrização podem estar sendo prejudicadas.Outra etapa do processo de limpeza de feridas diz respeito à fase final, na qual muitos profissionais, ainda, seguem o ritual de secar seu leito. Neste estudo, foi observado que 20 (80%) deles realizam tal procedimento. Desde a descoberta de Winter¹⁹, em 1962, sabe-se que para redução do tempo de cicatrização é necessário que o leito da ferida permaneça úmido, para que as células fiquem viáveis, facilitando sua migração pela superfície da ferida. É possível inferir que a maioria dos profissionais, aqui pesquisados, desconhece esse princípio tão importante na otimização da cicatrização, além do que o ato de secar o leito da ferida pode traumatizá-la e levá-la à fase inflamatória prejudicando a cicatrização^{3, 4,9}.Ao final do procedimento de realização de um curativo, é comum que haja um excedente de solução fisiológica no frasco. Foi perguntado, então, qual o destino final do excedente desta solução, e em resposta 21 (84%) profissionais desprezavam a solução fisiológica restante após o término dos curativos.Declair e Pinheiro²¹ recomendam o uso de solução fisiológica em frascos de 50 ml, 100 ml e no máximo 250 ml para evitar o desperdício e a reutilização, o que pode aumentar a possibilidade de contaminação durante o uso. Descrevem que bactérias gram-negativas, tais como: Pseudomonas sp, Serratia sp e Acinetobacter sp, possuem grande facilidade de crescimento em água.Considerando essas recomendações, podese constatar que a conduta de muitos dos profissionais referente ao destino que dão à solução de limpeza está de acordo com os princípios que norteiam a prevenção de contaminação.ConclusãoEmbora este estudo tenha como limitação o tamanho da amostra estudada, pode-se constatar que muitos dos princípios norteadores que contribuem para a cicatrização da ferida e o conforto do cliente são desconhecidos pelos sujeitos da pesquisa e que existe confusão a respeito de condutas referentes aos passos no processo de limpeza de feridas crônicas e agudas que cicatrizam por segunda intenção.