As Práticas de Cuidado, Entre Médicos e Enfermeiros, em Feridas Abdominais por Deiscência de Sutura

Resumo

ResumoEstudo descritivo do tipo inquérito, objetivou conhecer as práticas de médicos e enfermeiros no cuidado às feridas por deiscência abdominal. Os resultados mostraram que 50% dos sujeitos eram enfermeiros. Quanto à limpeza da ferida: 48,3% relataram solução fisiológica 0,9% em temperatura ambiente, 43,3% solução fisiológica 0,9% aquecida, 48,3% limpeza mecânica e 5% fricção; 100% relataram desbridamento do tecido necrótico; 50% preenchiam o espaço morto; a papaína foi o produto mais indicado para cobertura. Concluiu-se que, apesar de alguns profissionais apresentarem um nível adequado de conhecimento, grande parte ainda necessita de atualização.Palavras Chaves: Cicatrização de ferida. Deiscências de sutura. Assistência de enfermagem.AbstractThis exploratory and descriptive study, aimid to know the care practices reported by doctors and nurses regarding the abdominal dehiscence. The results showed that 50% of then were nurses and 50% were doctors. Regarding the cleaning of the wound: 48.3% reported normal saline solution, 43.3% warm saline solution, 48.3% mechanical cleaning and 5% friction; 100% reported the debridement in necrotic tissue; 50% fill out the dead space of the wound; the papain was the products most recommended. In conclusion, although some professionals have demonstrated knowledge on these care practices, the majority presented some necessity of updating on these.         Key words: Wound healing .Suture dehiscenc. Nursing care.ResúmenEstúdio descriptivo del tipo exploratório tiene como objetivo conocer las prácticas del cuidados hablados por médicos y enfermeros respecto al deiscência abdominal. Los resultados evidenciaron que 50% de los sujetos era enfermeros. Cuanto a la limpieza de la herida: 48.3% informaron solución salina normal, 43.3% solución salina calurosa, 48.3% limpieza mecánica y 5% fricción; 100% informaron el desbridamento en el tejido necrotico; 50% hartura fuera el espacio muerto de la herida; el papaina era el producto más conveniente por cubrir. En la conclusión, apesar del algunos profesionales presentar un nivel apropiado de conocimiento, gran parte los ignoran, necesitando de la actualización y de conocimiento com base en las evidencias.Palabras clave: Curación de la herida. Deiscencia del sutura. Asistencia del enfermagem.IntroduçãoA elaboração deste trabalho teve como motivação o conhecimento das práticas, entre médicos e enfermeiros, de cuidados aos pacientes portadores de feridas abdominais secundárias à deiscência de sutura.Dentre as complicações das feridas, têm-se os hematomas, as infecções, as deiscências e as eviscerações. Complicações como a deiscência (ruptura da ferida cirúrgica) e a evisceração (protusão dos conteúdos da ferida) são especialmente sérias quando envolvem feridas abdominais¹.A deiscência de ferida é definida com a separação da fáscia anteriormente aproximada, podendo ocorrer sob duas formas: precoces deiscência parcial ou total/evisceração e infecções, que ocorrem, em geral, no quinto ao décimo dia após a cirurgia, com líquido serossangüinolento extravasando da ferida cirúrgica. Se os pontos cutâneos já foram removidos, ou se quaisquer pontos remanescentes partiram-se ou cortaram através da pele, o intestino delgado e o omento podem ser liberados da cavidade abdominal, resultando em evisceração^2,3,4. E as complicações tardias, que aparecem meses ou anos depois, como a hérnia incisional, que é uma apresentação menos dramática de deiscência, ocorre em feridas cirúrgicas francamente infectadas; as áreas de separação são pequenas e a evisceração não pode ocorrer devido ao tamanho do defeito e à aderência das vísceras subjacentes.A cicatrização da ferida cirúrgica envolve a interação dos processos de inflamação, epitelização, contração e metabolismo do colágeno. Sabe-se que vários fatores influenciam a capacidade de cicatrização, entre eles estão os fatores sistêmicos e os locais².Quanto aos fatores sistêmicos podemos citar: a idade, o estado nutricional, a imunossupressão, o uso de medicamentos (esteróides, anticoagulantes e antibióticos), os agentes quimioterápicos e a radioterapia, as doenças hepáticas, o Diabetes Melittus, a insuficiência renal crônica, a uremia, o choque hemorrágico, a acidose, a sépsis, o câncer, a hipovolemia, as vasculopatias e os fatores psicológicos. E quanto aos fatores locais podemos citar: o fechamento inadequado da ferida cirúrgica, o aumento da pressão intra-abdominal decorrente da tosse, vômito e estiramento, a obesidade, a obstrução intestinal do pós-operatório, a oxigenação tissular insuficiente, o edema, a pressão e a fricção, as escoriações e as macerações, a ação fibrinolítica deficiente, o tecido necrótico e a infecção da ferida^{2, 5}.No entanto, o fator de risco mais importante para a ocorrência de complicações durante o processo de cicatrização é a infecção, que está relacionada em mais de 50% dos casos de deiscência abdomina^l5, sendo importante uma avaliação microbiológica da ferida. Para isso, são indicados exames laboratoriais como o Swab ou a biópsia da ferida⁶.Acreditando que a ferida abdominal por deiscência de sutura é um grave problema em pacientes que sofrem cirurgia, devido ao tempo dispensado pela equipe de saúde, os custos e os riscos envolvidos, busca-se, neste estudo, uma melhor compreensão das práticas de cuidados com a ferida abdominal secundária à deiscência de sutura, por parte dos médicos e dos enfermeiros, contida no objetivo desta pesquisa.ObjetivoConhecer as práticas de cuidados aos pacientes portadores de feridas abdominais secundárias à deiscência de suturas, entre médicos e enfermeiros das unidades cirúrgicas do Hospital de Base de São José do Rio Preto.MétodosPara atender ao objetivo proposto, foi realizado um estudo exploratório do tipo descritivo inquérito, com a intenção de identificar e avaliar as práticas utilizadas por médicos e enfermeiros no cuidado de pacientes com feridas abdominais secundárias a deiscência de sutura.A população foi composta por médicos e enfermeiros que atuam nas unidades cirúrgicas de internação, onde ocorrem feridas abdominais secundárias à deiscência de sutura. A amostra foi constituída por 60 profissionais, que atenderam os critérios de inclusão estabelecidos nesta pesquisam, que compreendem:• Atuar em unidades cirúrgicas de internação e• Concordar em participar voluntariamente da pesquisa.O estudo foi realizado nas unidades cirúrgicas do Hospital de Base de Base de São José do Rio Preto, um hospital-escola de grande porte.Para a coleta de dados foi utilizado um questionário auto-administrado, que a pesquisadora aplicou pessoalmente sob a forma de entrevista, no período de agosto a dezembro de 2004.O questionário consta de duas partes: na primeira, foram coletados os dados de identificação dos sujeitos da amostra e, na segunda parte, foram coletados os dados relativos ao cuidado com a ferida. Quanto às perguntas, foram aplicadas questões fechadas do tipo dicotômicas e de múltipla escolha, e questões abertas do tipo não estruturadas. As perguntas são claras e compreensíveis, sendo utilizada uma linguagem adequada às características dos respondentes e não os induzindo às respostas.A validação do conteúdo do instrumento foi feita por quatro enfermeiras que atuam no ensino de graduação em enfermagem na área de cirurgia, com titulação mínima de mestre. Foram feitas sugestões quanto à redação das questões, para maior clareza, que foram acatadas.O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), para aprovação. Recebeu parecer favorável número 2796/2004 em 14 de junho de 2004. Após sua aprovação, iniciou-se a coleta de dados, onde foi fornecido aos participantes da pesquisa o termo de consentimento e lhes foi garantido o sigilo quanto as suas identidades.Resultados e DiscussãoA análise dos resultados obtidos nesta pesquisa foi apresentada em duas partes. Na primeira parte foram analisadas as características dos participantes, e na segunda, as práticas para o cuidado das feridas abdominais secundárias à deiscência de sutura; considerando-se a limpeza, os cuidados com o leito da ferida (Tipo de Curativo, Desbridamento, Espaço Morto, Diagnóstico de Infecção) e as práticas de proteção e/ou cobertura da ferida.Com relação à caracterização dos profissionais, tem-se que, dos 60 entrevistados, 50% eram enfermeiros e 50% médicos; 61,6% eram do sexo feminino; 55% se formaram em instituições públicas e a média do tempo de formado foi de 5,5 anos. Entre os tipos de pós-graduação, 66,6% dos profissionais fizeram ou estão fazendo aprimoramento e/ou residência, sendo citados ainda vários tipos de especializações por 38,3 % da amostra, e apenas 3,4% fizeram pós-graduação stricto-sensu, em nível mestrado.Quanto às práticas de cuidados com deiscências de sutura abdominal, verificou-se que em relação à limpeza da ferida, 48,3% (9 enfermeiros e 20 médicos) dos profissionais indicaram solução fisiológica 0,9% em temperatura ambiente; 43,3% (20 enfermeiros e 6 médicos) solução fisiológica 0,9% aquecida; 48,3% (10 enfermeiros e 19 médicos) limpeza mecânica e 5% (3 médicos) fricção, na limpeza do leito da ferida. Na Tabela 1 apresenta-se a distribuição destes resultados.

Tabela 1 - Distribuição de frequncia do tipo de limpeza no leito da ferida, segundo o profissional

NOTA: Os profissionais poderiam escolher mais de um item

Os resultados da análise da variável limpeza da ferida apontaram que a maioria dos sujeitos utiliza solução fisiológica para a limpeza da ferida. Entre os médicos, predominou a prática de limpeza com solução fisiológica em temperatura ambiente, e entre as enfermeiras, com solução fisiológica aquecida. A fricção e a limpeza mecânica da ferida foram apontadas por um maior número de médicos quando comparada às enfermeiras que relataram à utilização desta prática.A limpeza da ferida tem como propósito remover a matéria estranha e reduzir o número de microorganismos^7,8. O cloreto de sódio 0,9% é provavelmente o agente de limpeza menos prejudicial, ele não possui propriedades anti-sépticas e ajuda na remoção de fragmentos da ferida, por isso, é o mais indicado pelos autores. É importante lembrar que a solução de limpeza em temperatura morna (aquecida), além de diminuir o desconforto do cliente durante a realização do curativo, não retarda o processo de cicatrização, pois mantêm a temperatura ideal para que este ocorra^{7, 8,9,10,11}.A agressiva esfregação do leito e das bordas da ferida deve ser evitada, pois pode ocorrer traumatismo, propiciando a introdução de bactérias, além da destruição de sua barreira protetora⁷.No que se refere às práticas de cuidados no leito da ferida, os tipos de curativos que os profissionais indicaram em feridas não infectadas, representados nas Figuras 1 e 2, foram: 81,7% (29 enfermeiros e 20 médicos) curativo oclusivo; 13,3% (2 enfermeiros e 6 médicos) curativo aberto; 50% (20 enfermeiros e 10 médicos) curativo úmido e 40% (10 enfermeiros e 14 médicos) curativo seco.Figuras 1 e 2Na análise da variável tipo de curativo em feridas não infectadas, os resultados mostraram que a maioria dos sujeitos indica curativos oclusivos, úmidos e primários. Entre os enfermeiros, predominou curativos oclusivos e úmidos, e entre os médicos, curativos oclusivos e abertos.Já nas feridas infectadas, Figuras 3 e 4: 61,7% (todos enfermeiros e 7 médicos) indicaram curativo oclusivo; 33,3% (20 médicos) curativo aberto; 50% (21 enfermeiros e 9 médicos) curativo úmido e 35% (8 enfermeiros e 13 médicos) curativo seco.Figuras 3 e 4Na variável tipo de curativo em feridas infectadas, apesar de a diferença ser mínima, os curativos oclusivos, úmidos e secundários foram os mais indicados. Entre os enfermeiros, houve predomínio dos curativos oclusivos e úmidos, e entre os médicos, curativos abertos e secos.
A função do curativo é proporcionar um ambiente fisiológico favorável à cicatrização, ou seja: manter ambiente úmido, proteger a ferida, prevenir a contaminação bacteriana, facilitar a remoção de exsudatos excessivos e dos contaminantes, sem permitir que a ferida seque, permitir que a sua remoção não leve à ruptura de células viáveis necessárias à cicatrização, permitir trocas gasosas e oxigenação potencial. O curativo ideal também reduz o odor, diminui a dor e proporciona conforto e melhor qualidade de vida ao paciente^12,13.

Todos os profissionais realizavam o desbridamento do tecido necrótico e 86,7% (25 enfermeiros e 30 médicos) do tecido desvitalizado. Em relação ao preenchimento do espaço morto da ferida, 50% (25 enfermeiros e 5 médicos) dos profissionais preenchiam, sendo a papaína o produto mais utilizado.A cicatrização da ferida é otimizada e o potencial para infecção diminuído quando o tecido morto (necrótico ou desvitalizado), o exsudato e os resíduos metabólicos são removidos^14,15. As conseqüências do não desbridamento estão associadas a um processo de cicatrização mais lento, à perda de proteínas em feridas grandes abertas, ao risco de osteomielite, à infecção generalizada, à septicemia, à amputação de membros e até à morte¹⁴.Outra questão importante na cicatrização de feridas são as áreas chamadas de “espaço morto”, que são lojas ou fístulas que acumulam exsudato ou fluído da ferida, e permitem a reprodução e o crescimento bacteriano e de outros organismos. Por isso, os “espaços mortos” devem ser rapidamente eliminados, pela introdução de produtos que absorvam o exsudato¹⁶.Dentre as técnicas utilizadas pelos profissionais para diagnosticar a infecção da ferida: 93,3% (28 enfermeiros e 28 médicos) indicaram que observam os sinais flogísticos da ferida; 46,7% (14 enfermeiros e 14 médicos) realizam a técnica de Swab Qualitativo e 5% (3 enfermeiros) realizam a biópsia do tecido da ferida. Na coleta de material para diagnosticar infecção, apresentadas na Tabela 2: 51,5% (19 enfermeiros e 12 médicos) dos profissionais realizam a limpeza rigorosa antes da coleta; 56,6% (20 enfermeiros e 14 médicos) realizam expressão da ferida; 46,7% (18 enfermeiros e 10 médicos) e 36,7% (13 enfermeiros e 9 médicos) colhem o material nos tecidos desvitalizado e necrótico, respectivamente e 61,7% (16 enfermeiros e 21 médicos) utilizam a técnica em “Z” para a coleta do Swab.Tabela 2Na variável coleta de material para diagnosticar infecção, verificou-se que, entre os enfermeiros, a maioria realiza a limpeza rigorosa da ferida antes da coleta, expressão da ferida, a coleta de material no tecido desvitalizado e a técnica em “Z”. Já entre os médicos, a maioria não realizava a limpeza rigorosa e nem a expressão da ferida, ainda os resultados obtidos quanto a coleta do material bacteriológico da ferida, foram semelhantes em todos os tecidos e a técnica em “Z” foi a mais utilizada.Durante o procedimento de coleta de material para o exame bacteriológico da ferida, é indicado o uso de luvas estéreis e técnica asséptica. Deve ser realizada a limpeza da ferida com solução salina 0,9% antes da coleta. A coleta do material deve ser num local onde provavelmente esteja ocorrendo infecção, ou seja, no tecido limpo e viável (tecido de granulação e de epitelização); quanto à coleta de material em “Z” ou em um único ponto, não existe um consenso sobre a melhor forma de proceder¹⁷.Dos produtos disponibilizados pela Instituição para a proteção e/ ou cobertura das feridas, os mais utilizados pelos profissionais no tratamento de feridas não infectadas foram a Papaína (51,7% - 12 enfermeiros e 19 médicos), o Aloe Vera (41,7% - 12 enfermeiros e 13 médicos) e o AGE (30% - 12 enfermeiros e 6 médicos). E nas feridas infectadas, temos a Papaína (56,7% - 19 enfermeiros e 15 médicos), o Carvão Ativado (43,3% - 19 enfermeiros e 7 médicos) e a Sulfadiazina de Prata (23,3% - 5 enfermeiros e 9 médicos). Segundo vários autores, as indicações acima estão adequadas^{7,13,18,19,20.}

Tabela 2 - Distribuição da frequencia e da porcentagem da prática de coleta de material para diagnosticar infecção

NOTA: Os profissional poderiam escolher mais de um item

Considerações FinaisA elaboração deste estudo foi de grande relevância, pois foi possível traçar um diagnóstico de como tem sido prestado o cuidado aos pacientes portadores de feridas abdominais secundárias à deiscência de sutura, nas enfermarias cirúrgicas do Hospital de Base de São José do Rio Preto.Constatou-se que, apesar de alguns profissionais apresentarem um bom nível de conhecimento sobre as práticas de cuidados referentes à ferida investigada, grande parte ainda os desconhece, demonstrando uma prática baseada na tradição e não em evidências científicas.Isto aponta para uma necessidade de difusão destes conhecimentos, na prática cotidiana dos profissionais da saúde que prestam cuidados aos pacientes portadores de feridas abdominais secundárias à deiscência de sutura. É preciso estabelecer estratégias que divulguem o conhecimento baseado em evidências científicas entre estes profissionais, para que os cuidados prestados aos clientes ofereçam segurança e cura.