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Resumo

Reapresentando o Instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para Avaliação de Úlceras por Pressão e Úlceras Crônicas de PernaReintroducing the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) Tool to Evaluate Pressure Ulcers and Chronic Leg Ulcers
ResumoO objetivo deste artigo é reapresentar o Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) como ferramenta para avaliação do reparo tissular em úlceras por pressão (UP) e úlceras crônicas de perna (UCP). No Brasil, o PUSH foi adaptado e validado por Santos e colaboradores. Para pacientes com UP, a confiabilidade interobservadores foi confirmada para todos os parâmetros que compõem o PUSH, além do escore total, por meio dos níveis de concordância total e muito bons obtidos para todos os avaliadores. Para os pacientes com UCP, os elevados níveis de concordância entre as respostas das enfermeiras e das especialistas em estomaterapia ratificaram a confiabilidade interobservadores do instrumento para uso também nesse tipo de lesão crônica. Desse modo, indica-se sua inclusão nos protocolos de tratamento de feridas e recomenda-se que estudos prospectivos sejam realizados para melhor avaliação do desempenho do PUSH também para outros tipos de feridas crônicas.Palavras Chaves: Cicatrização de feridas. Avaliação em enfermagem. Reprodutibilidade dos testes.AbstractThe purpose of this paper is to reintroduce the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) as a tool to measure healing of pressure ulcers (PU) and chronic leg ulcers (CLU). PUSH was translated, culturaly adapted and validated for Brazil by Santos and coleagues. For patients with PU, interobserver reliability was confirmed for al parameters of the PUSH, in addition to the total score, by the percentage of "total agreement" and "very good agreement" obtained for al investigators. For patients with CLU, high levels of agreement between the responses of nurses and those of enterostomal therapists confirmed the interobserver reliability of the instrument to also assess this type of chronic wound. Therefore, we propose the inclusion of PUSH in wound treatment protocols and recommend that prospective studies be conducted to better evaluate the performance of PUSH in assessing other types of chronic wounds.Key ords:Wound healing. Nursing assessment. Reproducibility of results.IntroduçãoO profundo desenvolvimento na área celular, nas últimas décadas, tem levado os profissionais de saúde que atuam na prevenção e tratamento de feridas agudas e crônicas, a reverem seus conceitos e procedimentos tradicionais, muitos dos quais empregados desde a Antiguidade. Dentre os fundamentos revisitados está o reconhecimento de que a lesão é apenas um dos aspectos componentes desse todo holístico e indivisível que é o ser humano. Somente esse motivo é suficiente para justificar a atuação interdisciplinar, através de intervenções integradas e sistematizadas, baseadas em um processo de tomada de decisões que almejam como resultado final, a restauração tissular com o melhor nível funcional e estético.O conhecimento relativo ao cuidar da pele é essencial quando se tem por objetivo melhorar a qualidade de vida das populações, através de intervenções que aceleram o tempo de cicatrização, reduzem os riscos, complicações e o sofrimento, além de otimizarem a relação custo - benefício para tratamento das lesões agudas e, principalmente, crônicas, em clientelas mais suscetíveis, como idosos e diabéticos, entre outros.Considerando-se que "cada paciente e cada ferida são únicos", imputa-se ao processo de avaliação e documentação da lesão etapa fundamental que deve preceder o planejamento e implementação das intervenções terapêuticas. O plano terapêutico, bem como a habilidade em determinar sua eficácia, dependem da anamnese completa do indivíduo, assim como de avaliações regulares e evolutivas, sistêmicas do paciente e do local da ferida¹. A avaliação do paciente e da ferida constitui a base de uma coluna na qual as estruturas seguintes referem-se, gradativamente, aos objetivos e aos planos do cuidar. Objetivos claramente definidos e realísticos, bem como instrumentos de avaliação que melhoram e estimulam a comunicação entre os profissionais da equipe de saúde possibilitam atingir os resultados esperados¹.Embora estudos indiquem que as mudanças no tamanho da ferida durante duas semanas estão associadas à probabilidade de cura da úlcera por pressão, esse fator único pode não ser um indicador suficientemente sensível à sua resolução. Outras características da ferida devem ser consideradas, como quantidade e qualidade do exsudato, presença de tecido necrótico e presença de tecido de granulação². A aferição do progresso em direção à cura é recomendada, ao menos, uma vez por semana³.Dessa maneira, instrumentos de avaliação de feridas vêm sendo desenvolvidos, visando a sistematização desse processo e utilizando metodologias uniformes ou similares, simples e precisas que gerem informações necessárias acerca da evolução dessas lesões. Embora sejam conhecidos inúmeros instrumentos de avaliação para diversos tipos de feridas, agudas e crônicas, com diferentes índices de confiabilidade e validade descritos (ASEPSIS; Wound Characteristics Instrument - WCI; Pressure Sore Status Tool - PSST; Sussman Wound Healing Tool - SWHT; Pressure Ulcer Scale for Healing - PUSH)^2,4, em nosso, meio instrumentos têm sido desenvolvidos partindo-se da necessidade individual de serviços ou de profissionais para utilização mais particularizada ou como resultados de investigações acadêmicas, sem a respectiva aplicação clínica. Esse panorama dificulta, principalmente, a comparação dos resultados obtidos em estudos provenientes de instituições diferentes, nacionais e internacionais, ou, o que é pior, de unidades diferentes na mesma instituição.Por constituir instrumento já adaptado e validado no Brasil, o objetivo deste artigo é apresentar o Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) como ferramenta para a monitorização do reparo tissular de úlceras por pressão (UP) e úlceras crônicas de perna (UCP).  Pressure Ulcer Scale for Healing - PUSHO Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) foi desenvolvido e validado, em 1996, pelo PUSH Task Force do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão norte-americano responsável pela definição de normas de prevenção e tratamento de UP, que fundamenta as políticas de saúde adotadas pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) naquele país^5-6. ização de úlceras por pressão e resultados de intervenção, é composto de três parâmetros ou variáveis:- área da ferida, relacionada ao maior comprimento (no sentido céfalo-caudal) versus a maior largura (em linha horizontal da direita para a esquerda), em centímetros quadrados. Após a multiplicação das duas medidas para obtenção da área da ferida, encontram-se valores que variam de 0 a > 24cm² e escores que variam de 0 a 10, conforme a área obtida.- quantidade de exsudato presente na ferida, avaliada após a remoção da cobertura e antes da aplicação de qualquer agente tópico. É classificada como ausente, pequena, moderada e grande, que correspondem a escores de 0 (ausente) a 3 (grande).- aparência do leito da ferida, definida como o tipo de tecido prevalente nessa região, sendo especificada como: tecido necrótico (escara), de coloração preta, marrom ou castanha, que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente à pele periferida; esfacelo, tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresenta-se como cordões, ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso; tecido de granulação, de coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa; tecido epitelial, aparece como novo tecido róseo ou brilhante que se desenvolve a partir das bordas, ou como ilhas na superfície da lesão (feridas superficiais) e ferida fechada ou recoberta, aquela completamente recoberta com epitélio. Esses tecidos correspondem aos escores 0 (ferida fechada), 1 (tecido epitelial), 2 (tecido de granulação), 3 (esfacelo) e 4 (tecido necrótico).Ao serem somados os subescores dos parâmetros, obtem-se um total com variação possível de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condições da ferida. Portanto, medindo apenas três variáveis, o instrumento PUSH gera avaliação que, em sua magnitude e direção, pode descrever as condições e a evolução das lesões. Além desses parâmetros, o instrumento original contém definições operacionais para cada parâmetro, uma tabela onde são registrados os escores de cada parâmetro e o escore total de acordo com a data, um gráfico para visualização da evolução dos escores totais e uma folha de instruções para o avaliador^5-6.  Adaptação cultural e validação no BrasilNo Brasil, o PUSH foi adaptado e validado por Santos e colaboradores, tanto para utilização em UP⁷ como em úlceras de perna⁸.O processo de adaptação cultural e validação não foi desenvolvido simultaneamente para ambos tipos de feridas crônicas, embora tenham constituído parte do mesmo projeto, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP. O instrumento original foi, inicialmente, traduzido e retro- traduzido distintamente por dois enfermeiros brasileiros, fluentes no idioma inglês. Tanto a versão original como as resultantes dessa etapa foram submetidas à avaliação comparativa por um comitê de juízes composto de três enfermeiros especialistas em estomaterapia, fluentes na língua inglesa e que aceitaram participar do estudo. A avaliação referiu-se às equivalências semântica, idiomática e conceitual, exigindo-se nível de concordância de, no mínimo, 80% entre os especialistas para a incorporação das sugestões apresentadas. Somente sugestões quanto à construção das sentenças foram indicadas, sendo totalmente incorporadas não só por atingirem 100% de concordância como por facilitarem a compreensão. A versão adaptada do PUSH - que demonstrou equivalências semântica, idiomática e conceitual quando comparada à versão original, ou seja, validade de conteúdo foi, então, submetida ao teste de outras propriedades de medida, tanto em pacientes com UP como aqueles com úlceras de perna em geral, resultando em duas publicações^5-6.PUSH - UP⁷Para pacientes com UP, foram testadas a confiabilidade interobservadores e a validade convergente da versão adaptada do PUSH. A confiabilidade foi verificada por meio da análise comparativa entre as observações feitas por enfermeiras com pós-graduação em Estomaterapia PGET (consideradas padrão- ouro para a avaliação) - e enfermeiras clínicas com suporte teórico prévio relacionado à prevenção, avaliação e terapia tópica e sistêmica de feridas agudas e crônicas, utilizando a versão adaptada, de maneira simultânea e independente. A validade convergente foi avaliada por meio da aplicação simultânea da versão adaptada do PUSH e da classificação das UP em estágios, conforme proposta pelo NPUAP⁹.A aplicação clínica foi realizada nas unidades de internação de três hospitais gerais do município de São Paulo, sendo dois públicos de grande porte e um privado de médio porte, junto a pacientes adultos portadores de UP, independentemente do estágio em que se encontravam e/ou protocolos de tratamento utilizados. Todos os hospitais autorizaram o desenvolvimento da investigação. A amostra foi constituída de 34 UP, sendo 47% sacrais, 26% trocantéricas, 12% calcâneas e 15% em outras regiões anatômicas.A confiabilidade interobservadores foi confirmada para todos os parâmetros que compõem o PUSH em sua versão adaptada para o português, além do escore total, ao serem obtidos níveis significativos de concordância, total e muito bom, para todos os avaliadores (Quadro 1).A validade convergente também foi atesta- da ao obterem-se correlações positivas e estatisti- camente significativas (p<0,001) para as observa- ções dos três avaliadores (r=0,658 para o PGET; r=0,648 para o Enfermeiro 1 e r=0,764 para o Enfermeiro 2).  PUSH - Pernas⁸Para os pacientes com úlceras de perna, tes- tou-se apenas a confiabilidade interobservadores da versão adaptada para a língua portuguesa.A aplicação clínica do PUSH - Pernas foi realizada nas unidades ambulatoriais de cinco hos- pitais públicos da Grande São Paulo, junto a paci- entes adultos portadores de úlceras crônicas de perna (venosas, arteriais, mistas, diabéticas e ou- tras), independentemente das condições em que se encontravam e/ou protocolos de tratamento utilizados. O projeto foi autorizado previamente por todos os serviços. Para a coleta de dados, o instru- mento PUSH, em sua versão adaptada e validada⁷, foi modificado apenas quanto à substituição dos termos "úlceras por pressão" por "úlceras crônicas de perna", sempre que cabível. Além dis- so, substituíram-se os itens relacionados ao estágio de UP por tipo de ferida e localização.Utilizando os mesmos procedimentos metodológicos do estudo de adaptação e validação do PUSH-UP7, a coleta de dados também foi realizada por enfermeiras clínicas e PGETs - responsáveis pelos serviços onde os dados foram coletados - cujas observações foram consideradas como padrão-ouro para as análises estatísticas.Das 41 úlceras analisadas e que compuse- ram a amostra deste estudo, 36% eram vasculogênicas de origem venosa, 15% arteriais, 15% mistas, 5% diabéticas e 29% não possuíam diagnóstico definido. Quarenta e nove por cento das lesões estavam localizadas no membro inferi- or direito. Os elevados níveis de concordância, total e muito bom (kappa variando de 0,97 a 1,00), entre as respostas das enfermeiras e das especialistas em estomaterapia, todos com significância estatística de 1%, ratificaram a confiabilidade interobservadores do instrumento para uso também nesse tipo de lesão crônica, distinta da etiologia por pressão (Quadro 2).Os resultados obtidos confirmaram a confiabilidade interobservadores do PUSH-Pernas para uso no Brasil.Ressalta-se que, para facilitar e ampliar o uso do instrumento, as autoras procederam a algumas modificações relacionadas à forma. Desse modo, mesclaram-se as instruções de uso e descrição dos parâmetros de avaliação, e incluiu-se a possibilidade de avaliação de até quatro UCP (ao invés de uma, como no instrumento original para úlceras por pressão), diferenciadas por números e cores, respectivamente na Tabela e no Gráfico de Cicatrização (Anexo 1). Essa ampliação do número de UCP avaliadas em um único instrumento não somente atende à epidemiologia desse tipo de ferida (uma vez que são frequentes múltiplas feridas no mesmo paciente), bem como pode constituir resposta à recomendação de uso apenas gerencial do PUSH, mais do que em protocolos de avaliação e documentação¹⁰.Outras publicações sobre o PUSHEm outros estudos^7,10-13, os autores já haviam atestado a sensibilidade e validade do PUSH, porém, sempre aplicados às UP, pelo menos até 2005. Alguns autores confirmaram que o instrumento satisfaz as exigências dos pesquisadores, mesmo incluindo apenas três variáveis^11,14, é de fácil emprego e bastante útil na prática clínica¹⁴ e recomendam que a sua análise deve ocorrer prospectivamente, em um período mínimo de duas semanas¹¹.Quanto à utilização do PUSH em outros tipos de feridas crônicas, além do estudo nacional acerca da confiabilidade interobservadores do PUSH em úlceras de perna⁸, uma única publicação foi encontrada¹⁵, destinando-se à investigação da responsividade do instrumento em úlceras venosas crônicas. Pacientes ambulatoriais com 27 lesões, acompanhados por duas enfermeiras especialistas, obtiveram mudanças importantes nos escores totais médios da escala, aos finais do primeiro e segundo meses de seguimento. Vinte e três pacientes alcançaram cicatrização total após dois meses de acompanhamento. Os autores concluíram que o instrumento mostrou-se efetivo para utilização em úlceras venosas crônicas - as mais freqüentes dentre as lesões crônicas de perna, também em nossa investigação⁸.Em revisão bibliográfica no PubMed, nos últimos cinco anos, encontraram-se apenas mais duas publicações em que se empregou o PUSH, como instrumento de avaliação da cicatrização de UP submetidas prospectivamente à terapia por laser¹⁶ e à cobertura com mel¹⁷, respectivamente, na Sérvia e na Turquia.Apesar dos achados e recomendações favoráveis, em recente estudo americano¹⁸, os autores constataram que houve fraca correlação (kappa de 0,007 a 0,298) entre os escores do PUSH e as avaliações clínicas dos enfermeiros quanto à cicatrização das UP de residentes em uma instituição para cuidados de enfermagem. A análise foi retrospectiva de 370 registros de 48 residentes em período de seguimento de, no mínimo, dois meses. Embora os autores proponham o desenvolvimento de novas investigações para estabelecer o método mais acurado, afirmam que a adoção de instrumentos aceitos universalmente associados a rigorosos métodos de documentação promoverão a melhora do cuidado de pacientes com feridas crônicas.  ConclusãoExistem poucos estudos acerca da validade do PUSH, seja para as UP, de acordo com a proposta original do NPUAP, seja em outros tipos de feridas crônicas, apesar de sua publicação há mais de 10 anos e de sua recomendação por aquele organismo internacional de referência. Por outro lado, também são escassas as publicações em que ele é utilizado como instrumento de avaliação do processo cicatricial, considerando-se as dificuldades para a busca bibliográfica, pelo fato de não constituir um descritor.No Brasil, depois da publicação da versão adaptada e validada, sabe-se que algumas instituições o têm adotado em seus protocolos de tratamento de feridas. Alguns poucos trabalhos apresentados durante os eventos nacionais em estomaterapia também têm mostrado essa utilização. Neste momento, as autoras do artigo orientam um projeto de pesquisa cujo objetivo é testar a aplicação do PUSH em pacientes com queimaduras e há um interesse da Prefeitura do Município de São Paulo em avaliar sua implantação no Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas, vigente na cidade desde 2003. Esses fatos denotam a maior divulgação do instrumento em nosso meio, também pelo crescente interesse na área do cuidado em feridas.Desse modo, além de se indicar sua inclusão em protocolos institucionais de prevenção e tratamento de feridas, recomenda-se que estudos prospectivos sejam realizados para a melhor avaliação do desempenho da escala, além da ampliação de seu emprego para outros tipos de feridas crônicas.  Instrumento para Avaliação de Úlceras de Perna. Push Pernas 3.0 (versão Adaptada)Para utilizar o Instrumento PUSH, a úlcera de perna é avaliada e tem escores atribuídos a três características presentes no instrumento:comprimento X largura, quantidade de exsudato e tipo de tecido.Para garantir consis- tência na aplicação do instrumento de avaliação do processo de cicatrização da ferida, são estabelecidas definições operacionais para cada característica. Seguem as etapas de aplicação:- Etapa 1: para avaliar a primeira característica - comprimento x largura - primeiramente mede-se a ferida em seu maior comprimento, no sentido céfalo-caudal. A seguir, uma segunda medida é feita também para a maior largura, do lado direito para o esquerdo. Multiplicam-se estas duas medidas para obter a área, em centímetros quadrados e, então, seleciona-se, no instrumento, a categoria à qual essa medida corresponde, registrando- se o sub-escore obtido, que pode variar de 0 a 10 (Quadro 1). Atenção: Utilize sempre uma régua métrica graduada e sempre o mesmo método, todas as vezes em que a lesão for medida.- Etapa 2: avalia-se a quantidade de exsudato presente (segunda característica), após a remoção da cobertura e antes da aplicação de qualquer agente tópico, classificando-a como ausente (0), pequena (1), moderada (2) ou grande (3) quantidade (Quadro 1). Seleciona-se a categoria correspondente no instrumento e registra-se o sub-escore obtido.- Etapa 3: identifica-se o tipo de tecido presente no leito da ferida. Deve-se apontar o escore "4" quando houver qualquer quantidade de tecido necrótico presente; o escore "3" quando houver presença de qualquer quantidade de esfacelo e ausência de tecido necrótico; o escore "2" quando a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulação; o escore "1" quando a ferida for superficial e estiver re-epitelizando; e o escore "zero", quando a ferida estiver fechada (Quadro 1). Seguem as características dos diferentes tipos de tecido:  (escore 4) - tecido necrótico (escara): tecido de coloração preta, marrom ou castanha que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente à pele peri-ferida.(escore 3) - esfacelo: tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresenta-se como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.(escore 2) - tecido de granulação: tecido de coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa.(escore 1) - tecido epitelial: para as feridas superficiais, aparece como um novo tecido róseo ou brilhante (pele) que se desenvolve a partir das bordas ou como "ilhas" na superfície da lesão.(escore 0) - ferida fechada ou recoberta: a ferida está completamente coberta com epitélio (nova pele).         - Etapa  4: Somam-se os sub-escores alcannçados nas três características contidas no instrumento para obter o escore total do PUSH e registrá-los na Tabela de Cicatrização da Úlcera. - Etapa 5: Registra-se o escore total no Gráfico de Cicatrização da Úlcera, conforme a data. Durante o período de avaliação da ferida, as mudanças nos escores indicam as mudanças nas condições da ferida. Escores que diminuem indicam que há melhora no processo de cicatrização. Escores maiores apontam para a deterioração das condições de cicatrização da ferida. Observação: cada etapa deverá ser realizada para cada úlcera avaliada, em um total máximo de 4 lesões no mesmo paciente, devendo- se registrar os sub-escores e escores adequadamente na Tabela e no Gráfico de Cicatrização, conforme a data.