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Resumo

SCALE – Modificações da Pele no Final da VidaSCALE – Skin Changes at Life´S End
ResumoUm painel de especialistas foi estabelecido para desenvolver um consenso acerca das SKIN CHANGES AT LIFE´S END (SCALE), conforme denominado no original, em inglês. O painel foi constituído de 18 especialistas, líderes de opinião, internacionalmente reconhecidos, incluindo clínicos, cuidadores, pesquisadores médicos, especialistas legais, acadêmicos, um médico escritor e líderes de organizações científicas profissionais. O fórum inaugural* ocorreu em 4-6 de abril de 2008, em Chicago/ Illinois, sendo possível graças a um patrocínio educacional irrestrito de Gaymar Industries, Inc. O painel discutiu a natureza do projeto SCALE, incluindo os conceitos propostos na Úlcera Terminal de Kennedy (UTK)1 além da falência da pele e outras modificações que acontecem na pele no final da vida. Os documentos finais do consenso e posicionamentos foram editados e revistos pelo painel após o fórum. Foram ainda, inicialmente, revistos externamente por 49 revisores internacionais selecionados especificamente para essa tarefa. Por meio de técnica Delphi modificada, estabeleceram-se os posicionamentos finais e 52 revisores internacionais selecionados chegaram ao consenso final.A pele é o maior órgão do corpo e como qualquer outro está sujeito à perda de integridade, sendo altamente vulnerável a fatores internos e externos. O painel concluiu que: o conhecimento atual sobre as modificações que ocorrem com a pele no final da vida2 é limitado; o processo SCALE é insidioso e difícil de determinar prospectivamente; ainda são necessárias investigações adicionais e consensos desenvolvidos por especialistas; nem todas as úlceras por pressão podem ser evitadas, contrariamente às crenças populares.As áreas específicas que requerem investigação e consenso são: 1) identificação de fatores críticos etiológicos e fisiopatológicos relacionados ao SCALE; 2) definição de critérios clínicos e diagnósticos que descrevem as condições identificadas como SCALE; estabelecimento de recomendações para algoritmos de cuidados baseados em evidências.Os posicionamentos deste Consenso foram desenvolvidos para facilitar a implementação de estratégias de transferência de conhecimento para a prática clínica, visando à melhoria da qualidade dos resultados de cuidado ao paciente. Esse processo deve incluir a participação de equipe interdisciplinar (clínicos, profissionais da área jurídica e de desenvolvimento de políticas de atenção), preocupada com o cuidado de indivíduos no final da vida, possibilitando o alcance efetivo das propostas médicas, sociais, legais e financeiras incluídas no projeto SCALE.* As informações contidas neste documento não representam, necessariamente, a opinião de todos os membros do painel, dos revisores internacionais e da Indústria Gaymar. Conflitos de interesses: o conteúdo deste documento destina-se a informações gerais e não a substituir dispositivo médico ou legal. O trabalho do painel foi possível graças ao patrocínio educacional irrestrito de Gaymar Industries, Inc.
Posicionamentos do PainelComo resultado de discussões de um painel, durante dois dias de trabalho e subsequentes revisões, além da contribuição de 69 especialistas no cuidado de feridas, utilizando a técnica Delphi modificada, o Painel de Especialistas SCALE estabelece os seguintes 10 posicionamentos:Posicionamento 1As mudanças fisiológicas que acontecem durante o processo de morte podem afetar a pele e os tecidos moles, manifestandose como modificações observáveis (objetivas) na cor, turgor ou integridade da pele; ou como sintomas subjetivos, como a dor localizada. Essas alterações podem não ser evitáveis, ocorrendo mesmo após aplicação de intervenções adequadas ou excedentes de padrões de cuidado.Posicionamento 2O plano de cuidados e as respectivas respostas do paciente devem ser clara e integralmente documentados no prontuário do paciente. Registro de exceção3 é um método adequado de documentação.Posicionamento 3Demandas centradas no paciente devem ser avaliadas, incluindo dor e atividades de vida diária.Posicionamento 4Modificações da pele no final da vida refletem o comprometimento da pele (redução de perfusão de tecidos moles; diminuição de tolerância a estímulos externos e deficiência na remoção de catabólitos).Posicionamento 5Expectativas quanto aos objetivos e preocupações acerca do final de vida do paciente devem ser comunicadas entre os membros da equipe profissional e os membros do círculo de cuidados do paciente. A discussão deve incluir o risco para o desenvolvimento do SCALE, além de outras modificações da pele, perda de integridade e úlceras por pressão.Posicionamento 6Embora os sinais e sintomas de risco associados ao SCALE ainda não tenham sido completamente elucidados, podem incluir:• Fraqueza e limitação progressiva da mobilidade.• Nutrição deficiente incluindo perda de apetite, perda de peso, caquexia, e debilidade, baixo nível sérico de albumina/ pré-albumina, baixo nível de hemoglobina e desidratação.• Redução de perfusão tissular, deficiência de oxigenação da pele, redução de temperatura local da pele, descoramento e necrose da pele.• Perda de integridade da pele devida a inúmeros fatores como equipamentos ou dispositivos, incontinência, irritantes químicos, exposição crônica a fluidos corporais, lesões por fricção, pressão, cisalhamento, atrito e infecções.• Função imunológica deficiente.Posicionamento 7Avaliação completa da pele deve ser realizada regularmente, documentando-se todas as áreas de risco, de acordo com o desejo e condições do paciente. É importante focalizar as áreas de proeminências ósseas e sob cartilagens, como sacro, cóccix, tuberosidades ísqueas, trocanteres, escápulas, região occipital, calcâneos, dedos, nariz e orelhas. Devem-se descrever as condições da pele e lesões como observadas.Posicionamento 8Recomenda-se consulta com profissional de saúde especialista em presença de qualquer modificação da pele associada a aumento de dor, sinais de infecção, perda da integridade (quando o objetivo é a cicatrização) e sempre que os cuidadores/responsáveis pelo paciente manifestarem qualquer preocupação.Posicionamento 9Devem-se definir a(s) causa(s) provável(is) das modificações da pele e o plano de cuidados. Para estabelecer as estratégias adequadas de intervenção, considerar os 5 “P”:• Prevenção• Prescrição (a cicatrização pode ocorrer mediante tratamento adequado)• Preservação (manutenção sem deterioração)• Paliação (prover conforto e cuidado)• Preferência (de acordo com os desejos do paciente).Posicionamento 10Pacientes e equipe devem ser educados quanto ao SCALE e plano de cuidados.©2009 SCALE Expert PanelAgradecimentosO Painel de Especialistas SCALE agradece às seguintes pessoas: James B Lutz (Lutz Consulting LLC) por sua assessoria médica na elaboração do documento escrito. Doutores Diane Krasner e Gary Sibbald pela liderança, dedicação e tempo para tornar o documento uma realidade. Dr Thomas Stewart e a Indústrias Gaymar pelo suporte financeiro, sem o qual o projeto seria inviável. Cynthia Sylvia pela liderança e logística como facilitadora na condução do trabalho do painel.Glossário¹ Úlcera Terminal de Kennedy (UTK): é uma úlcera por pressão que alguns pacientes desenvolvem quando estão morrendo. Geralmente tem o formato de pêra, borboleta ou cavalgadura; usualmente no cóccix ou sacro (embora tenha sido relatada em outras áreas); com coloração vermelha, amarela ou preta; de início súbito e frequentemente associada à morte iminente. (Referência: Kennedy KL. The prevalence of pressure ulcers in na intermediate care facility. Decubitus 1989; 2 (2): (44-45).² Final de vida: é definida como a fase da vida em que a pessoa vive com uma doença que tende a piorar e, eventualmente, causará a morte. Não se limita ao curto período de tempo em que a pessoa encontra-se moribunda. Referência: Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Inter Med 2008;148(2):141-6.³ Registro de exceção (Charting by Exception): baseia-se na premissa de que o paciente manifesta respostas normais a todas as intervenções até que uma resposta anormal aconteça. (Referência: Murphy EK. Charting by exception – OR Nursing Law. AORN J 2003/ Nov). Promove-se este tipo de registro por meio de folhas de registro baseadas em diretrizes e protocolos pré-estabelecidos e procedimentos que documentam os cuidados padronizados executados. Desse modo, os clínicos devem desenvolver documentação adicional quando as condições do paciente se alteram em relação ao padrão ou às expectativas. (Referência: Smith LM. How to chart by exception. Nursing 2000/ Sept).