Relato de Caso
Resumo
Paciente Diabético con Dedo del Pie Necrosado: Uso de Oxígeno Hiperbárico y en LiposomasDiabetic Patient with Necrotic Toe: Use of Hyperbaric Oxygen Therapy and Liposomes
ResúmenSe presenta el caso clínico de un paciente diabético con una ulceración en el pie, intervenido por cirugía vascular y trasladado a nuestra unidad para continuar con los tratamientos tópicos y los cuidados de enfermería. La herida presentaba signos de mala vascularización y mal pronóstico de curación. Dados los antecedentes del paciente, la unidad optó por usar la oxigenoterapia hiperbárica para favorecer la oxigenación en la zona afectada y posibilitar el proceso de curación de la herida. A diferencia de las cámaras hiperbáricas usadas en el buceo y medicina hiperbárica, en las cuales se introduce todo el cuerpo en una cámara, el paciente recibió el tratamiento en un botín hiperbárico de modo que el tratamiento con oxígeno a presión hiperbárica se produjo a nivel local. Este caso muestra la efectividad de la oxigenoterapia hiperbárica tópica o localizada en un miembro, sin necesidad de realizar dicha oxigenación a nivel sistémico.Palabras clave: Oxigenación hiperbárica. Pie diabético. Cicatrización de heridas.AbstractWe report a case of a diabetic patient with a necrotic toe, who underwent vascular surgery and was transferred to our unit to continue topical treatment and receive nursing care. The wound showed signs of poor vascularization with poor prognosis. Based on the patient’s medical history, we decided to use hyperbaric oxygen therapy to improve oxygenation of the affected area and ameliorate wound healing. Instead of using a hyperbaric chamber that encloses the entire body of a person, as those used in deep sea diving and hyperbaric medicine, the patient was treated with a hyperbaric boot, so that the hyperbaric oxygen treatment was limited to the affected area. This case demonstrates the effectiveness of topical hyperbaric oxygen therapy, particularly in the local treatment of a limb, without the need for systemic oxygenation.Descriptors: Hyperbaric Oxigenation. Diabetic Foot. Wound Healing.IntroduccionLa oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es un tratamiento que consiste en el suministro de oxígeno, a concentraciones del 100% y presiones superiores a la atmosférica (habitualmente entre 2 y 3 atmósferas absolutas), con fines terapéuticos, en el interior de un habitáculo cerrado herméticamente.1-3 Gracias a la bibliografía existente, se conocen datos sobre los primeros usos del tratamiento hiperbárico a manos del médico Henshaw (1662), pero no fue hasta principios del siglo XIX cuando la OHB se expandió, situando como referentes a Junod (1834) y Pravaz (1837). Las primeras aplicaciones de la medicina hiperbárica en lesiones cutáneas se documentaron en 1965, a manos de Wada et al., en Japón, donde se observó que los trabajadores quemados en una mina tratados con oxígeno hiperbárico presentaban una curación más rápida que aquellos que no recibían la oxigenoterapia. 4,5Las cámaras hiperbáricas empleadas pueden ser monoplaza o multiplaza, para tratamiento sistémico en el que el paciente respira el O2, o para introducir un miembro en su interior y proporcionar la terapia a nivel local. 6Recientes estudios clínicos han dado evidencias de reducción del tamaño de heridas crónicas con el tratamiento tópico, aunque se ha apreciado que en menor medida que el tratamiento con inhalación de O2, el cual aumenta las concentraciones de oxígeno en sangre superando al anterior7, puesto que la difusión del oxígeno a través de la piel, es directamente dependiente del espesor de la piel y la presión a la que se encuentre. 2,8,9• Mecanismos de acción de la OHB 6,10-12Ante una herida, la zona lesionada sufre un estado de hipoxia por la rotura de los vasos sanguíneos. En primera instancia este estímulo, junto a la producción de lactato, resultan en la liberación de factores de crecimiento endotelial. Sin embargo, si se prolonga este estado de falta de oxígeno en la piel, el tejido acabaría necrosándose. Así con la administración de oxígeno puro se consigue reperfundir la lesión potencialmente isquémica.Bajo las condiciones de la oxigenación hiperbárica se promueve la proliferación de los fibroblastos. De esta forma el aporte extra de oxígeno contribuye a la síntesis del precolágeno, precursor del colágeno, que estabilizará la matriz extracelular de la lesión, a la par que induce una vasoconstricción arteriolar que disminuye el edema, para así facilitar la cicatrización. Como otros efectos beneficiosos, los radicales libres del oxígeno resultantes, al aportar cargas negativas al medio, incrementan la actividad fagocítica de los neutrófilos para poder combatir una posible infección del lecho de la herida. De esta forma se produce una sinergia antimicrobiana, ya que el O2 supone un agente tóxico directo para cierto tipo de microorganismos (anaerobios).En la bibliografía consultada aún no queda clara cuál sería la duración ideal del tratamiento con oxígeno hiperbárico. Mientras unos profesionales han estado tratando al paciente durante un periodo de 85 min bajo una presión de 2’5 atmósferas absolutas, otros afirman que tratamientos de 1h, 2h y 4 horas dan resultados similares.• Indicaciones de la OHB 10,11,13A nivel local, este tipo de terapia puede ser empleada en: heridas crónicas de evolución insidiosa, tejidos blandos necróticos irradiados y osteonecrosis por radiación, fascitis necrotizante, isquemia arterial aguda, injertos o colgajos, infecciones por bacterias anaerobias y osteomielitis crónica refractaria. Delante la importancia de la OHB en la práctica clínica, el objetivo del artículo fue presentar un caso clínico en cuyo cuidado especializado se ha utilizado esa terapia.Caso clínicoEl paciente, varón de 62 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (las cifras oscilaban entre 250-400 mg/dl a lo largo de todo el día), neuropatía diabética y dislipemia con antecedentes de cirugía oftalmológica debida a cataratas y edema macular de origen diabético en ambos ojos, acudió a puertas de urgencias y tras valoración del cirujano vascular fue ingresado. Fue diagnosticado con vasculopatía diabética, presentando necrosis del segundo dedo del pie izquierdo. Se procede a la amputación transmetatarsiana del segundo dedo (20-09-08) y, a posteriori, en intervenciones sucedidas en el tiempo, se le realiza la amputación de tercer dedo afectado por necrosis seca (07-10-08) y técnica de Friedrich, por presentar necrosis del lecho de amputación.Posteriormente, la herida se infecta por los patógenos Staphilococcus aureus y Stenotrophomonas maltophilia, con necrosis del cuarto dedo por lo que también se procedió a su resección (3-11-08).En esta última intervención se realizó una interconsulta con la Unidad de Úlceras y se decidió realizar la técnica de cura con presión negativa para favorecer la granulación. El índice tobillo brazo o índice de Yao era de 0,7 (afectación arterial moderada).No obstante, fue intervenido una vez más debido a un cuadro isquémico agudo, reseccionándose el 5º dedo (27-11-08) (Foto 1).Una vez intervenido de la amputación del 5º dedo y dependiendo de la unidad de úlceras, se le hizo un colgajo con parte de la almohadilla plantar, previo desbridamiento y refrescado de los bordes de la herida (Foto 2).
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