Artigo Original 3

Resumo

Úlcera por Pressão: Um desafio na prática profissional do enfermeiro de Unidade de Terapia Intensiva

ResumoEsta pesquisa foi realizada em um hospital público do estado do Ceará e objetivou descrever a prática profissional do enfermeiro de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) na prevenção e tratamento da Úlcera por Pressão (UP). A coleta de dados foi realizada por meio de um roteiro de entrevista constituído por perguntas abertas e fechadas, aplicado à profissionais que atuam no âmbito de UTI, durante um mês. Após submeter as respostas à análise, emergiu dos discursos, uma categoria analítica e três categorias temáticas. Verificou-se o quanto estes profissionais almejam uma assistência ideal para seus pacientes, entretanto, evidencia-se uma deficiência na sistematização da assistência e uma capacitação científica insuficiente para tais cuidados.Palavras-chaves: Enfermeiro. Úlcera por pressão. Prática profissional.AbstractThis study was conducted in a public hospital in Ceará, Brazil, aiming to describe nursing activities in Intensive Care Units (ICU) in the prevention and treatment of pressure ulcers (PU). Data were collected from interviews with ICU nurses, conducted daily for a period of one month. A structured interview was used, containing both open and closed questions. After analyzing the responses, one analytic and three thematic categories were identified. The results obtained showed that the nurses attempt to offer the best care to patients; however, inadequate care planning and lack of necessary scientific skills were evidenced.Keywords: Nurse. Pressure ulcer. Nursing care. Nursing activities.IntroduçãoAs úlceras por pressão (UPs) são feridas crônicas, ou seja, de cicatrização demorada e fácil reincidência1, que se desenvolvem quando tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, ocasionando morte celular devido a um processo isquêmico. Além da pressão, outros fatores de riscos também contribuem para o dano tecidual, sendo estes fatores intrínsecos (má nutrição, senilidade, hipotensão, entre outros) e extrínsecos (umidade, fricção e cisalhamento). Comumente, acomete indivíduos com mobilidade e atividade prejudicada e percepção sensorial diminuída².As UPs tornam-se a cada dia não só um desafio para a equipe de saúde, mas também para a sociedade. Alcançam prevalência de 3,0% a 14% nos Hospitais Gerais, de 15% a 25% nos serviços de pacientes crônicos e de 7,0% a 12% no atendimento domiciliar, de acordo com a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)³, além de possuírem um tratamento dispendioso para os cuidadores. A UP aumenta a morbidade, os dias de hospitalização, podendo até mesmo ser fatal⁴.Em pacientes submetidos a tratamento intensivo, a incidência e prevalência são de aproximadamente 33% e 41%, respectivamente⁵. Apesar de poucos dados epidemiológicos no Brasil, destacam-se algumas pesquisas recentes que revelam um alto índice de prevalência de UP em pacientes internados em UTI. Um estudo realizado em um Hospital Universitário da USP confere prevalência de 66,67%, superando de forma significativa os índices das demais unidades⁶. Verificou-se noutro estudo de um hospital de infectologia no estado de São Paulo, prevalência 42,9%⁷.No âmbito hospitalar, principalmente em UTIs, o enfermeiro enfrenta um grande desafio: a prevenção e tratamento da UP. Ao detectá-la, questiona-se toda a dinâmica de trabalho da equipe de enfermagem e, ao enfermeiro, são atribuídas grandes responsabilidades pelo surgimento da mesma⁸, por serem profissionais que passam a maior parte do tempo junto ao cliente e possuem autonomia em vários procedimentos nesta área⁸,⁹.A realização deste estudo partiu da premissa de que a UP é um indicador da qualidade da assistência de enfermagem prestada a pacientes internados, principalmente em UTIs, e compete ao enfermeiro planejar e implementar cuidados específicos, de acordo com a necessidade de cada cliente. Neste contexto, este estudo teve como objetivo descrever a prática profissional do enfermeiro na prevenção e tratamento da UP em pacientes hospitalizados em UTIs.MétodoTrata-se de um estudo descritivo, desenvolvido nas Unidades de Terapia Intensiva destinadas à pacientes adultos de um hospital especializado em doenças cardíacas e pulmonares, pertencente à Secretaria de Saúde, situado na cidade de Fortaleza-CE.Foram entrevistados 10 enfermeiros que trabalham no contexto de UTI. O número de participantes foi determinado pelo critério de saturação dos dados, ou seja, ao observamos reincidência dos conteúdos qualitativos nas respostas dos entrevistados, entendeu-se que o quantitativo dos dados fora suficiente ¹⁰ .A coleta dos dados foi realizada no mês de Fevereiro de 2007, por meio de um roteiro de entrevista com perguntas abertas e fechadas, envolvendo o tempo de formação profissional dos enfermeiros, especialização e quais as formas utilizadas em suas unidades na prevenção e tratamento das UPs. Durante a entrevista, mantevese flexibilidade de modo a incluir outros pontos relevantes que surgiram e que enriqueceram a coleta de dados.As entrevistas foram iniciadas somente após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (Protocolo CEP Nº 394/06). Conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional em Saúde¹¹, os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo, assegurando o anonimato por intermédio da substituição de seus nomes por números quando da publicação dos resultados. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos sujeitos, foram realizadas as entrevistas.Os dados foram analisados destacando-se por meio das falas das enfermeiras, a atuação na prevenção e tratamento das UPs. Uma vez recortadas do texto, foram classificadas e agrupadas por semelhança de sentido conforme preconizado por Bardin¹², emergindo dos discursos uma categoria analítica e três categorias temáticas. Após categorizá-los, os dados foram discutidos de acordo com a literatura pertinente.Análise e discussão dos resultadosApós submeter as respostas à análise, emergiu dos relatos uma categoria analítica, em que foi descrito o perfil dos enfermeiros e três categorias temáticas, a saber: prevenção da úlcera por pressão; principais causas da úlcera por pressão; tratamento da úlcera por pressão, que seguem abaixo.Categoria Analítica - Perfil dos enfermeirosOs 10 enfermeiros entrevistados eram do sexo feminino. Destas, 50% (5) têm o tempo de formação de até 05 anos, o restante varia de 5-10 anos e mais de 10 anos de graduadas. Sessenta por cento (6) possuíam especialização, sendo a mais evidenciada em UTI, 30% (3) estavam cursando no período da entrevista e 10% (1) não a possuíam. Quanto à formação acadêmica, 60% (6) responderam que esta não foi suficiente para suprir as necessidades práticas da profissão em prevenção e tratamento de UP e 40% (4) responderam que essas necessidades foram parcialmente supridas. 40% (4) relataram que se mantêm atualizadas sobre UP, 50% (5) mantêm-se parcialmente atualizadas e 10% (1) afirmaram não se atualizar sobre o assunto.Diante do contexto, constata-se que 50%, ou seja, metade das participantes são profissionais recentemente formadas, com apenas 5 anos de graduadas, a maioria (60%) possui especialização, ressaltando que nenhuma em estomaterapia e todas relatam um conhecimento restrito sobre prevenção e tratamento de UPs. Observa-se a carência de estomaterapeutas na instituição para promover assistência mais adequada e eficaz.Em uma pesquisa realizada em um hospital geral no estado de São Paulo junto aos enfermeiros que trabalham em UTIs, 79% não possuíam especialização em estomaterapia e 74% estava dentro da faixa de 0-5 anos de formação profissional. Evidenciaram-se dificuldades relacionadas com a manutenção da pele, já que os cuidados com a pele é um assunto pouco difundido na graduação. Verifica-se que o estomaterapeuta, mesmo inserido em um contexto integral da assistência, possui uma atuação dirigida à especificidade da pele, tornando-se indispensável à equipe de saúde¹³.Categoria Temática I – Prevenção da Úlcera por PressãoA prevenção de UP relaciona-se com o uso adequado de métodos profiláticos (mudança de decúbito, superfícies de suporte, hidratação, filmes semipermeáveis, redução da umidade), que possam ser usados em pacientes em risco de desenvolverem UPs. Quanto à avaliação dos fatores de riscos, estudiosos propõem escalas para avaliação e protocolos de prevenção das mesmas ^{2, 5, 7, 8, 14,15} .Tais escalas podem ser chamadas de escalas preditivas de lesão da pele e o período de avaliação ainda não estão bem definidos, sugerindo-se uma avaliação de acordo com a condição clínica do paciente. Em pacientes submetidos a cuidados intensivos, estipula-se uma avaliação diária, já que se nota uma instabilidade da condição clínica dos mesmos. Atualmente ,no Brasil, a escala mais utilizada é a de Braden (avalia a percepção sensorial, umidade, mobilidade, atividade, nutrição, fricção e atrito⁵) em pacientes críticos¹⁵.Em um Hospital do Paraná foi realizado um estudo por um grupo de enfermeiros, que sensibilizados pelo problema da UP e suas repercussões drásticas para a profissão, desenvolveram protocolos fundamentados na escala de Braden, no qual se verificou sua importância e efetividade¹⁴.Observa-se que esses protocolos de avaliação dos fatores de risco fornecem uma ampla visão das reais necessidades do paciente, dando subsídios para o enfermeiro promover a sistematização da assistência com intervenções individualizadas e efetivas.De acordo com a pesquisa realizada, evidenciou-se a não existência de protocolos para avaliação de fatores de riscos dos pacientes internados nas UTIs. Todas as entrevistadas utilizam como forma de prevenção de UP a mudança de decúbito, no qual apenas 10% realiza o procedimento de 2 em 2 horas conforme preconizado pela literatura.Além da mudança de decúbito, todas participantes do estudo utilizam superfícies de suporte (coxins e colchões piramidais), umectantes a base de Ácidos Graxos Essenciais (AGE) quando disponível na instituição e outros doados pelos familiares dos pacientes. 70% das enfermeiras responderam que também utilizam filme semipermeável em proeminências ósseas quando disponível e tentam manter o paciente seco.Eu sei que o certo é realizar a mudança de decúbito de 2 em 2 horas, mas os nossos pacientes são graves, chocados e hemodinamicamente instáveis, então a gente demora mais pra fazer ou até suspende a mudança de decúbito. (Enfermeira 06)O ideal seria que nós tivéssemos colchões piramidais para todos os leitos, mas infelizmente a instituição não dispõe para todos. Geralmente a família pergunta se pode trazer um. (Enfermeira 08)A gente faz a massagem de conforto com AGE, pelo menos uma vez por dia, geralmente na hora do banho, quando a instituição nos fornece, mas na maioria das vezes fazemos com hidratantes que a própria família traz. (Enfermeira 04)Quando tem o filme transparente no hospital, nós utilizamos nas proeminências ósseas para evitar que se desenvolva úlcera de pressão, mas é tão difícil vir pra gente esse material e quando vem é em pouca quantidade, não é suficiente. (Enfermeira 03)Sempre que possível, trocamos as fraldas dos pacientes quando eles urinam ou evacuam para mantê-los com a pele seca e limpa. É bom evitar a umidade e sujidades por muito tempo porque isso prejudica a pele deles e faz abrir as feridas. (Enfermeira 05)Dentre as mediadas profiláticas mais utilizadas, evidenciou-se a mudança de decúbito, utilização de superfícies de suporte, umectação da pele, redução da umidade e utilização do filme semipermeável. No que se refere à mudança de decúbito, o enfermeiro poderá estabelecer um plano assistencial de mudança de decúbito a cada duas horas de forma individualizada, uma vez que certos indivíduos, com um risco maior de desenvolver UP poderão ter a necessidade desse reposicionamento em uma freqüência ainda maior¹⁶.A umectação da pele com AGE, originado de óleos vegetais, promoverá a integridade da pele, no qual será absorvido pela pele íntegra formando uma barreira protetora contra escoriações e nutrindo as células locais. Já o filme semipermeável, trata-se de um curativo estéril, adesivo hipoalergênico, transparentes, não absorventes, que são indicados na prevenção, evitando escoriações, umidades excessivas e no tratamento de UP (grau I)¹⁷.Percebe-se na subjetividade das falas, que mesmo na ausência de protocolos e de uma sistematização, as enfermeiras almejam uma assistência mais adequada no que se refere à disponibilidade de materiais para prevenir a úlcera por pressão, mas, infelizmente, os recursos são insuficientes para todos os pacientes, prejudicando a rotina de cuidados.Categoria Temática II - Principais Causas da Úlcera por PressãoAlém dos fatores intrínsecos e extrínsecos que causam a úlcera por pressão, os enfermeiros deparam-se com situações complexas, pois alguns pacientes não podem ser mobilizados devido ao risco de complicações por estarem hemodinamicamente instáveis. Assim, antes de qualquer decisão, é de extrema importância a presença de um profissional capacitado para analisar e avaliar situações que necessitam de repouso absoluto. Portanto, quando o enfermeiro decide pela não mobilização do paciente gravemente enfermo, tal decisão deve ser compartilhada com a família e os demais membros da equipe de saúde, devido aos riscos de lesões na pele, pois é responsabilidade deste manter a integridade cutânea¹⁸.Diante das pesquisas realizadas relacionadas a lesões cutâneas, o enfermeiro é considerado o profissional mais capacitado para tratá-las, portanto, cabe ao mesmo atentar para a importância de uma equipe interdisciplinar, na qual vem se tornando algo fundamental para alcançar bons resultados¹⁹.A maioria das entrevistadas, 90% (9), considera como um dos principais causadores de UP em sua unidade a condição clínica geral do paciente. A falta de recursos materiais oferecidos pelo hospital foi relatada em 80% (8) das respostas, enquanto que a ausência de uma equipe interdisciplinar integrada e compromissada foi relatada por 50% (5) das entrevistadas, e a falta de compromisso da equipe de enfermagem, não havendo continuidade do trabalho iniciado por outro profissional, apareceu em 40% (4) das respostas.A condição clínica do paciente dificulta, mas a falta de recursos materiais conta bastante também, pois fico de mãos atadas. (Enfermeira 10)Na verdade, não há uma equipe interdisciplinar quando se trata de úlcera de pressão... Às vezes falo com o nutricionista quando lembro, e quando tento iniciar um cuidado com a úlcera de pressão, dificilmente há continuidade, pois nem nas evoluções dos pacientes a gente vê registros das úlceras. Assim eu fico desmotivada e acabo deixando pra lá também. (Enfermeira 02)Evidencia-se a importância de um enfermeiro de UTI capacitado cientificamente no que se refere aos cuidados com a pele, para que o mesmo encontre-se preparado e consciente de seus atos, colocando em prática seu potencial teórico e repassando para a equipe todo conhecimento, encontrando respaldo diante da instituição para que a mesma possa disponibilizar recursos materiais suficientes, minimizando a evidência de casos de UP em pacientes submetidos a cuidados intensivos.Categoria Temática III – Tratamento da Úlcera por PressãoNa atual conjuntura, destacando a prática e a atualização técnico-científica do enfermeiro em prol de sua clientela, tratar de feridas não é mais algo tão simples, tornou-se uma especialidade que a cada dia exige atualização e estudo por parte dos profissionais. E para que o enfermeiro possua autonomia nesta área é preciso que o mesmo esteja ciente de suas capacitações ou limitações¹⁸.Em um estudo acerca de tratamento de lesões cutâneas, evidenciou-se a importância do estomaterapeuta, uma vez que sua atuação estará direcionada à especificidade dos problemas da pele, mesmo inserido em um contexto integral da assistência¹³.A pesquisa revelou que o profissional de saúde que direciona o tratamento diante da detecção da UP, em 90% (9) dos casos são as enfermeiras intensivistas, enquanto apenas 10% (1) solicita a presença de uma estomaterapeuta da comissão de curativos existente na instituição. Vale ressaltar que durante a pesquisa, 90% (9) das entrevistadas relataram que metade dos pacientes de suas unidades desenvolve UPs e 10% (1/10) relatou que todos pacientes desenvolvem a UP em suas unidades.Aqui no hospital temos uma Comissão de Curativos, mas dificilmente eles aparecem aqui. Às vezes, quando detecto uma úlcera de pressão solicito a presença deles e se eles não aparecerem eu mesma inicio o tratamento. (Enfermeira 01)Salienta-se para a extrema necessidade de uma comissão de curativos atuante, no qual esta promoverá o desenvolvimento de protocolos, o estabelecimento de rotinas e o treinamento dos profissionais de diversos setores da instituição para que possam implementar rotinas e cuidados estabelecidos. Mesmo frente a essa consciência, o enfermeiro depara-se diante de um grande obstáculo, que é a não liberação do profissional para atuar exclusivamente na comissão de curativos, ocasionando o acúmulo de funções que prejudica todo trabalho da equipe¹⁸.O tratamento da UP se inicia com a limpeza da lesão. Para tanto, o agente de limpeza mais indicado é o soro fisiológico estéril, pois propicia um ambiente úmido e provoca desvios mínimos de líquidos em adultos saudáveis¹, sugere-se o aquecimento da solução para evitar a queda da temperatura no leito da ferida e promover a cicatrização²⁰. Deve-se também evitar os antisépticos que não possuem liberação sustentada e gradual, pois podem danificar os tecidos neoformados e retardarem a cicatrização.Após a limpeza, é realizado o desbridamento, se preciso. Este remove todo o tecido desvitalizado que, se mantido, impedirá a granulação e conseqüente cicatrização da ferida⁵. O tipo de desbridamento a ser escolhido depende da condição clínica do paciente, da urgência, do tipo de tecido desvitalizado e da habilidade do profissional que irá realizar o procedimento²⁰.Existem vários métodos de desbridamento: mecânico, autolítico, enzimático e instrumental, que se subdivide em cirúrgico e conservador. De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, apenas enfermeiros treinados devem realizar o desbridamento instrumental conservador, já o instrumental cirúrgico é realizado apenas pelo médico cirurgião, com o paciente sob efeito anestésico e no centro cirúrgico²⁰.Finalmente, procede-se à escolha e aplicação de um curativo ou cobertura ideal, onde se leva em consideração aspectos como conforto do paciente, possibilidade de uso, eficácia, custo e, acima de tudo, a capacidade técnico-científica do profissional_¹⁵.Os curativos podem ser classificados de acordo com a forma pela qual controlam o exsudato. Dentre estes, podemos destacar os curativos que controlam o microambiente da ferida. Essas coberturas possuem diferenças na sua capacidade de reter umidade, absorver exsudatos e de manter a temperatura do leito da ferida⁵. Portanto, não podem ser utilizados de forma aleatória, exige do profissional maior esclarecimento sobre o assunto.No que se conferem as etapas do tratamento nesta pesquisa, todas utilizam solução salina com temperatura ambiente na limpeza, realizam comumente o desbridamento enzimático em 60% (6) sem utilização de critérios e 100% preferem usar curativos microambientais, salientando que não há um esclarecimento maior para sua utilização.Eu sei que o soro fisiológico é o ideal, pois não agride nenhum tecido viável ao contrário do PVP-I, por isso aqui só utilizamos a irrigação com soro para limpar as úlceras (de pressão) durante a troca de curativo. Às vezes, quando a ferida está muito infectada utilizo o PVP-I nas bordas da ferida. (Enfermeira 07)Nunca vi hidrogel por aqui, pra ser sincera não sei nem como utilizá-lo. Quando detectamos fibrina ou tecido necrótico, utilizamos logo a colagenase, porque dificilmente falta no hospital. Caso não tenha ou não se obtenha efeito, fazemos a remoção do tecido necrótico com a lâmina de bisturi. Quando notamos que não estamos tendo êxito no tratamento, falamos com o médico responsável e ele solicita uma limpeza cirúrgica. (Enfermeira 05)Eu uso os curativos biológicos que temos de acordo com as informações que adquirimos no dia-a-dia ou através de alguns folhetos explicativos que nos fornecem. Na ausência do curativo biológico, utilizamos a colagenase ou o AGE nas feridas para a gaze não grudar. (Enfermeira 01)A pesquisa revela a desinformação quanto ao tratamento da UP por parte dos enfermeiros de UTIs, a dificuldade de oferecer uma assistência consciente e o quanto os mesmos desejam a ajuda de profissionais habilitados cientificamente para a efetivação de tais cuidados.Considerações FinaisA prevenção e o tratamento das lesões cutâneas é um tema que a cada dia vem sendo divulgado por vários segmentos profissionais da área da saúde, destacando-se entre estes a enfermagem. Entretanto, apesar de toda revolução científica no que diz respeito à prevenção e tratamento das UPs, ainda permanece no contexto assistencial uma grande desinformação sobre o assunto, contribuindo muitas vezes para o insucesso dos cuidados.A pesquisa enfatiza a inserção de práticas inovadoras por meio da capacitação científica dos profissionais, valorização do enfermeiro estomaterapeuta na assistência hospitalar, a importância de uma comissão de curativos atuante, para que se possam promover treinamentos, e respaldar cientificamente os enfermeiros na aplicação de protocolos em suas unidades, adquirindo autonomia em sua prática profissional.A sensibilização de uma equipe interdisciplinar e da própria instituição se faz indispensável, possibilitando, desta forma, medidas terapêuticas mais eficientes e conscientes, garantindo ao cliente sua integridade física e emocional.Diante dessas considerações, essa pesquisa vem promover uma conscientização dos profissionais de saúde, para que, juntamente com as instituições, possam repensar em suas atuais condutas e propor medidas efetivas diante de um problema que gradualmente alcança proporções cada vez maiores em nossa realidade.Partindo desse princípio, o enfermeiro proporcionará melhoria na qualidade da assistência por intermédio da revisão de conceitos e sistematização da assistência, podendo, assim, diminuir esses dados, que mesmo revelados em estudos isolados no Brasil, são alarmantes e preocupantes, principalmente para os enfermeiros.