Artigo Original 1

Resumo

Atividade Independente do Enfermeiro: Relato de 10 Anos de Experiência

ResumoA Enfermagem trilha caminhos na direção da sistematização e planejamento do cuidado, transformando práticas em conhecimento que evoluem com princípios científicos e culminam com teorias de enfermagem contemporâneas. O campo da saúde constitui setor de prestação de serviços essenciais na produção, reprodução e manutenção da vida. A prática profissional autônoma do enfermeiro no Brasil, principalmente nos grandes centros, caracteriza-se como alternativa de atendimento para população e possibilidades para o profissional. A necessidade crescente de cuidados específicos, crescimento de espaços para enfermeiro no campo da saúde e desejo pessoal, motivou a criação de Clinica de Enfermagem em 1994, que continua funcionando até presente data. Seu objetivo inicial foi prestação de serviços de enfermagem nas suas instalações, domiciliar e atividades de imunização. Este estudo teve como objetivo conhecer características, experiências e aspectos facilitadores e dificultadores do processo vivenciado durante 10 anos de atuação na Clínica de Enfermagem por meio de pesquisa documental, levantamento registros de atendimento (1994-2004 - 32.282 atendimentos) e relato da experiência do enfermeiro. A experiência profissional autônoma do enfermeiro é possibilidade real, gratificante, o retorno profissional existe de maneira significativa, porém nem sempre o financeiro é adequado. A prestação de serviços de enfermagem é alternativa de acesso aos serviços de saúde para população que opta por atendimento diferenciado e individualizado.Palavras-chave: Enfermagem. Prática Profissional.AbstractThe Nursing is treading important ways in direction of systematization and care projection turning professional practices into knowledge that are evolving with scientific beginnings and culminating in nursing contemporary theories. The field of health, principaly the end of century XX, constitutes important sector of services rendered essential in production, reproduction and maintenance of human life, as soon as the health is an essential necessity. The autonomous nursing professional practice is being carried out in Brazil, especialy in the big centers, characterized one more alternative service for the population and a field of work for the professional. The growing of specific cares necessity, spaces for the professional nurse in the field of the health and personal wish, caused the creation of a Nursing Clinic, in 1994, which keeps on working up to the present date. This aim of this study was know characteristics, experiences and aspects of the process of acting in Nursing Clinic during 10 years. For that documentary inquiry was carried out, through the registers service of the Nursing Clinic, in a period of 10 years (1994- 2004 - 32.282 services were realized ) and the report of the nurse professional experience. The nurse professional autonomous experience is gratifying; the professional returns exist in many ways, however not always financial return is appropriate. The nurse autonomous activity is a real and gratifying possibility in professional practice. It is an alternative for the community to access health services that opts for a differentiated and individualized service.Keywords: Nursing. Professional Practice.IntroduçãoA Enfermagem, profissão definida no século XIX por Florence Nigthingale como a arte do cuidar, vem trilhando caminhos importantes na direção da sistematização e planejamento deste cuidado, transformando gradativamente as práticas profissionais em conhecimento, que estão evoluindo juntamente com os princípios científicos e culminando com as teorias de enfermagem contemporâneas^1,2.Estes caminhos, apesar de tortuosos e difíceis, estão direcionando o profissional Enfermeiro para movimentos na busca da autonomia da prática profissional, aproximando técnica e conhecimento científico de seu objeto de trabalho que é o CUIDAR. e, assim, regulando a sua prática, dimensionando o objeto ao qual se aplica, os meios de trabalho necessários para a operacionalização do cuidado, além da forma e destino de seus produtos. A Enfermagem, desta forma, caracteriza-se como uma prática social, inserida no mundo do trabalho e, portanto, vinculada às leis sociais, que são definidas pelo movimento de transformação da sociedade¹.A Enfermagem é uma profissão que historicamente é desenvolvida predominantemente por mulheres, que ao longo da história da humanidade estão conquistando espaços e relevância nos processos de trabalho. Atualmente, a mulher, de acordo com Fonseca e Madureira³, é aceita não como "mero resultado de uma equação genética, mas fruto de uma elaborada rede de valores e disposições sócio-culturais na qual se enlaçam poderes, interesses, crenças e todas as diversidades: a pluralidade humana".Assim, a Enfermagem, juntamente com o crescente contingente de mulheres no mercado de trabalho, as modificações nas leis trabalhistas, os debates públicos sobre os direitos femininos, estão contribuindo para que o trabalho da Enfermagem se insira na organização produtiva, na qual se dimensiona a definição de papéis profissionais de toda equipe de Enfermagem, poder e produção de capital, bens e serviços. Destacando-se a competência técnica, científica e ética, a autonomia e a autoridade profissional.O campo da saúde, principalmente ao final de século XX, vem constituindo um importante setor de prestação de serviços, que são essenciais na produção, reprodução e manutenção da vida humana, uma vez que a saúde é uma necessidade essencial.A saúde vista e aceita como um serviço na sociedade capitalista, torna-se uma mercadoria, e a Enfermagem, enquanto trabalho, é um serviço de saúde, produzindo e sendo produzida a sua prática, conforme as determinações desse setor¹.Desta forma, o enfermeiro vai paulatinamente conquistando novos campos de trabalho dentro do setor saúde e, com o desenvolvimento das especialidades médicas, surge também a necessidade das especialidades de Enfermagem, a fim de suprir as novas necessidades de cuidado advindas das mesmas.Esses fatos, o crescimento do conhecimento científico e das novas tecnologias em saúde, abrem cada vez mais espaço para a atividade autônoma do enfermeiro, que a partir, principalmente, da década de 80, começa a trilhar novos caminhos no campo da assistência e do cuidado em saúde. A área hospitalar e a Saúde Pública deixam de ser as únicas alternativas dentro do mercado de trabalho para o enfermeiro.A atividade autônoma ganha maior amplitude na prática da Enfermagem e surgem os primeiros "consultórios e clínicas" de Enfermagem, serviços estes especialmente criados para o atendimento de alguns cuidados de Enfermagem que podem ser realizados em ambiente extra hospitalar e, principalmente, os relativos aos cuidados especializados, destacando- se aqueles que demandam um saber específico e centrado em aspectos não tão amplamente divulgados e realizado na prática profissional e educacional, como por exemplo, a estomaterapia. Além disso, o crescimento do atendimento domiciliar e das propostas governamentais implantadas como o Programa Saúde da Família, impulsionou os enfermeiros a se empenharem no desenvolvimento das atividades autônomas da profissão, criando novas possibilidades e perspectivas de atuação.Assim, estes novos espaços são absorvidos pela sociedade que aos poucos vai incorporando ao seu cotidiano estas alternativas de atenção à saúde. Usuários e profissionais de saúde passam a interagir de maneiras não usuais, visto que o enfermeiro, no contexto institucional, poucas vezes tem a chance de realizar a sua prática com autonomia.A prática profissional autônoma do enfermeiro está sendo realizada no Brasil, neste momento, principalmente nos grandes centros, onde as necessidades de saúde mostram-se mais aparentes e onde as demandas também são maiores, uma vez que nestes, concentram-se os grandes hospitais e Centros de Referências na área de saúde, além das muitas Universidades, cursos de especialização e pós-graduação na área de Enfermagem, sem contar que o número de pessoas que vivem nestes locais é muito grande e extremamente concentrado, as distâncias são geralmente consideráveis e o trânsito complica a ida dos usuários aos locais de atendimento distantes de sua residência ou trabalho, o que propicia o desenvolvimento e as demandas para este tipo de serviço e prática profissional, caracterizando-se como mais uma alternativa de atendimento.A necessidade crescente de cuidados específicos e por vezes especializada da população, o crescimento de espaços e possibilidades para o profissional enfermeiro no campo da saúde e o desejo pessoal, motivou a criação de uma Clinica de Enfermagem, num município do interior de São Paulo, no ano de 1994, a qual continua em funcionamento até a presente data.Relato de ExperiênciaA referida Clínica de Enfermagem, criada em dezembro de 1994 em um município do interior de São Paulo, na região do Vale do Paraíba, teve como principal objetivo, no seu período inicial, a prestação de serviços de enfermagem, tanto nas instalações da própria clínica, como no domicílio das pessoas que deles necessitassem, além de atividades na área de imunização.O serviço foi iniciado sob a coordenação de duas enfermeiras, uma especialista em Saúde Pública e outra em Enfermagem em Estomaterapia, especialidade esta que tem como área de abrangência o cuidado de pessoas com estomas, incontinência anal e urinária e prevenção e tratamento de feridas, e ambas com grande experiência na área de Saúde Pública. Dois auxiliares de Enfermagem fixos na Unidade e outros que prestavam serviços quando necessário, em esquema de plantão de 12 horas.A princípio, o atendimento era realizado durante as 24 horas do dia, sendo que a Clínica funcionava no período das 08 às 12:00 h e das 13:30 às 18:00 h, e as duas enfermeiras poderiam ser localizadas pelo BIP.Desta forma, durante os primeiros três anos de funcionamento da Clínica, os atendimentos que poderiam ser realizados nos domicílios pelas enfermeiras e quando eram solicitados plantonistas, estes eram supervisionados pelas mesmas, que realizavam visitas diárias, fazendo as orientações dos cuidados necessários e o planejamento da execução dos mesmos.Nas instalações da Clínica de Enfermagem, outros procedimentos eram realizados, tais como preparo intestinal para exames radiológicos e endoscópicos, medicações parenterais, controle da pressão arterial, inalações, curativos e principalmente as vacinas, que eram e são ainda realizadas em sala própria para este fim, devidamente adequada às exigências da Vigilância Sanitária.Após estes três primeiros anos, ocorreram algumas mudanças significativas na forma de atuação da Clínica, uma das enfermeiras saiu da sociedade e duas outras enfermeiras ingressaram nesta etapa, o que propiciou novas formas de administração da empresa e a revisão das práticas executadas.Assim, alguns procedimentos como os plantões de 12 horas realizados pelos auxiliares contratados especialmente para este fim, deixaram de ser realizados, pois se verificou que este tipo de atendimento, de fato, não proporcionava um retorno financeiro satisfatório, além de ser extremamente cansativo e de grande responsabilidade. Passou-se então, a realizar apenas os procedimentos na clínica e aqueles realizados pelas enfermeiras em domicílio, sem a necessidade de outros prestadores.Após dois anos, uma das enfermeiras sai da sociedade, pois optou em desempenhar apenas atividades docentes, ficando durante um ano e meio a Clínica sob a coordenação das duas enfermeiras, que assumiram a sociedade.Há seis anos esta sociedade também foi desfeita, visto que alguns aspectos relativos à prática profissional não foram solucionados a contento e assim, a Clínica passa a ser coordenada apenas por uma enfermeira, que é uma das fundadoras da Clínica e por um médico que passou a fazer parte da sociedade, mudando também a sua razão social.A clínica, na fase atual, desenvolve principalmente a parte de imunização, realizando todas as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização, exceto a vacina BCG, que no município é realizada nos berçários, antes da liberação da mãe e criança e, todas as outras que não fazem parte deste calendário, tanto para crianças como para adultos.Outros procedimentos como preparos intestinais, curativos, aplicações parenterais, consulta de enfermagem em estomaterapia, dentre outros, continuam a ser realizados, porém, não correspondem ao volume principal dos atendimentos.Consultas médicas na área de Coloproctologia são realizadas pelo médico sócio da empresa.ObjetivosEste estudo tem como objetivos:- relatar a experiência de dez anos de funcionamento de uma Clínica de Enfermagem, no interior de São Paulo;- levantar o tipo e número de procedimentos de enfermagem realizados neste período;- apontar os aspectos positivos, negativos, dificultadores, além das necessidades de adequação;- nortear outros profissionais de enfermagem que desejem desenvolver atividade independente.MétodosEstudo descritivo e documental retrospectivo de 10 anos de funcionamento de uma Clínica de Enfermagem no interior de São Paulo, de 19/12/1994 a 30/12/2004.Os dados levantados foram retirados dos livros de registro de procedimentos da Clínica, que mantém os mesmos padrões de anotação desde a abertura da Clínica. Estes livros registram o nome do cliente, idade, sexo, procedimento realizado e rubrica da pessoa que realizou o mesmo, além dos relatos de experiência da proprietária da empresa.Resultados e DiscussãoO trabalho de Enfermagem é complexo, multifacetado e interrelacionado com diversas áreas do saber. Envolve diferentes cenários e permeia diversas dimensões, nas quais a complementaridade e a interpretação são fundamentais para que seu desempenho seja eficiente e coerente com as necessidades a serem trabalhadas.Desta forma, diversos cenários são possíveis para a prática profissional da equipe de enfermagem, sendo a atividade independente do enfermeiro, uma modalidade possível e viável no contexto da enfermagem no Brasil.A prática de enfermagem autônoma pode ser desenvolvida em diversos campos de trabalho, sendo as Clínicas de Enfermagem, um destes cenários.Na Clínica de Enfermagem em questão, alguns fatores foram determinantes para o seu surgimento, dentre elas, o desejo pessoal das duas primeiras proprietárias de colocarem em prática facetas da profissão que ouviram e desejaram tornar real, desde os bancos acadêmicos.Condições favoráveis agruparam-se e no ano de 1994, a Clínica inicia seu funcionamento em sede própria, fator este que facilitou em muito a viabilização da empresa.Dentre outros pontos positivos, pode-se destacar:- a possibilidade de colocar em prática, aspectos da profissão pouco explorados até o momento pelos profissionais envolvidos, como a consulta de enfermagem por exemplo;- a colaboração e a participação efetiva dos auxiliares que trabalharam e trabalham na empresa;- o incentivo dos familiares e amigos que acreditaram na possibilidade do empreendimento;- o espírito empreendedor dos proprietários;- o acesso a outra empresa de enfermagem na capital, por meio de uma consultoria técnica;- o prazer de administrar o seu próprio trabalho;- o contato com realidades diversas, em virtude da amplitude de serviços prestados;- a possibilidade de observar o processo de assistência em diversas fases do ciclo vital;- avaliar o desenvolvimento e resultados da assistência proposta;- associar aspectos operacionais e administrativos;- ser campo para ensino e pesquisa.Estes são alguns dos aspectos positivos mais relevantes considerados pela proprietária da empresa, que permanece nela desde a sua criação.Estas informações vêm ao encontro da necessidade crescente da visão empreendedora da enfermagem nos dias atuais, a qual vem somando, enriquecendo e internalizando um comportamento pró-ativo e, potencializando transformações significativas que tanto a profissão necessita, abrindo novas possibilidades para a atenção de saúde no país.A capacidade de autonomia, discernimento, esforço e responsabilidade pessoal são aspectos fundamentais para o sucesso de qualquer empreendimento e, sem estes, é difícil obter os resultados almejados, portanto, caracterizam-se como condições básicas para o desenvolvimento e crescimento de qualquer proposta de trabalho, especialmente no campo da saúde e mais ainda no campo da Enfermagem, considerando que a profissão é predominantemente feminina e sua história é diretamente relacionada à história da medicina, sendo pouco explorado a autonomia do profissional enfermeiro.Estes fatores podem ser caracterizados como elementos que podem dificultar a trajetória de uma empresa, visto que todos os elementos envolvidos precisam estar atentos e focados em objetivos comuns, sendo importante explorar todos os talentos dos mesmos, tais como a memória, raciocínio, imaginação, capacidades físicas intelectuais, facilidades de comunicação, disponibilidade, honestidade, responsabilidade, dentre inúmeros outros. Estes talentos precisam ser identificados e incentivados para que todos possam conhecer e compreender melhor tais caraterísticas, objetivando a melhoria da qualidade dos serviços prestados, assim como do ambiente de trabalho.Dentre os aspectos negativos destacam-se:- excesso de trabalho no início das atividades da empresa, onde tudo era novo e ainda não se conhecia com clareza os rumos que a empresa iria seguir;- dificuldades de deslocamento nos períodos noturnos;- necessidade de estar alerta praticamente 24 horas por dia;- dificuldade de encontrar o funcionário correto para cada caso, de acordo com as demandas do cliente e família, especialmente para os plantões domicilares;- falta de comprometimento de alguns funcionários que faziam plantões, avisando da impossibilidade de comparecimento praticamente no horário do plantão;- pequeno retorno financeiro dos plantões;- primeira retirada das sócias apenas depois do primeiro ano completo da empresa;- grande número de encargos sociais;- registro da empresa- não pode ser de microempresa;- necessidade de se ter outra fonte de renda;- apesar do horário de trabalho específico, muitas vezes é necessário maior disponibilidade de tempo. Estes aspectos apesar de estarem categorizados como negativos, foram de grande importância no processo de avaliação e reavaliação que se fez necessário e fundamental, durante o transcorrer das atividades profissionais, mostrando a necessidade de adequação das mesmas às realidades locais e às condições de trabalho da área geográfica na qual a empresa está instalada, do setor de prestação de serviços, assim como dos inúmeros outros fatores que permeiam as relações pessoais e profissionais dos elementos envolvidos.A questão do retorno financeiro é um aspecto importante a ser apontado, principalmente para aqueles que desejam implementar serviços semelhantes, visto que por vezes, acredita-se que como num passe de mágica tudo irá transcorrer da maneira imaginada, mas vivemos num país com alta taxa tributária e de encargos sociais e o setor de prestação de serviços em saúde não pode ser enquadrado no rol das microempresas o que contribui para que as dificuldades sejam maiores no campo financeiro.Somando-se a esses aspectos a prestação autônoma de serviços de enfermagem não é tão usual no país, apesar do crescente número de profissionais de enfermagem que exercem atividades independentes, ou seja, sem vínculo com instituições o que também contribui para que não se tenha parâmetro específico para a remuneração destes serviços, e assim, torna-se necessário trabalhar com inúmeros fatores que se complementam e que interferem na forma como o aspecto financeiro será adequado para o auto-sustento da empresa.Encontrar a pessoa adequada para a prestação de serviços de enfermagem, principalmente no domicílio, é tarefa árdua e complexa, visto que esta é um elemento estranho naquele contexto, que por mais orientada, eficiente, educada e amável que seja, invade a privacidade das pessoas que coabitam aquele ambiente.Os fatores responsabilidade e honestidade também são fundamentais, pois a empresa ao se responsabilizar pela assistência, esta garantindo um serviço, que é prestado por um terceiro elemento, que por vezes pode não corresponder às expectativas da empresa, da família e cliente assistido.A heterogeneidade da equipe de enfermagem contribui para agravar estes aspectos, visto que seus integrantes possuem formação técnica, científica, cultural e social diferentes4, mostrando que é necessário trabalhar com equipes muito coesas, integradas e motivadas para o serviço a ser realizado, o que demanda envolvimento intenso tanto daquele que presta o serviço, como daquele que seleciona a pessoa e coordena suas atividades, o que nem sempre é fácil e é necessário o desenvolvimento de competências específicas.Assim, fatores positivos e negativos estarão sempre presentes, visto que o processo é dinâmico, se transforma de acordo com o momento histórico e social que se vive e sofre múltiplas influências de outros processos que acontecem concomitantemente, permitindo assim, manter o processo de avaliação ativo, mesmo que de maneira informal, mas que determina as características que cada momento representa para o contexto em questão.Este relato de experiência de 10 anos de atividade independente numa empresa de prestação de serviços de Enfermagem pretende também mostrar as principais atividades realizadas em relação ao número de atendimentos realizados, a idade e sexo da clientela atendida e os principais procedimentos de Enfermagem realizados.Quanto ao número de atendimentos realizados no período de 1994-2004, estes totalizam 32378 conforme a Tabela 1.De acordo com os dados acima, nota-se que o principal tipo de atendimento realizado foi imunização, mostrando que talvez este seja um campo de atenção a saúde importante, que demanda atenção especial dos profissionais e dirigentes da saúde pública, especialmente na região de localização da empresa.Quanto ao sexo das pessoas que procuraram atendimento na Clínica, não houve diferença significativa, como mostra a tabela 2, e quanto à faixa etária, os extremos de idade foram os mais atendidos, mostrando que tanto as crianças como os idosos são os grupos etários que mais demandam atenção de saúde, seja no aspecto prevenção, seja no aspecto atenção a uma necessidade específica de cuidado de enfermagem, como é possível notar na tabela ³.Em relação aos procedimentos de enfermagem realizados nas instalações da clínica durante os atendimentos, destaca-se a aferição da pressão arterial, procedimento simples, rápido e disponível em qualquer serviço de saúde pública, porém, foi o mais realizado de acordo com os registros de atendimento, seguido do enteroclisma, realizado principalmente para preparo de exames radiológicos, como o enema opaco, endoscópicos, no caso da colonoscopia, principalmente em pessoas idosas e com estomas intestinais temporários e, ainda, no caso de fecalomas, conforme tabela 4.A aplicação de medicação intramuscular foi o terceiro procedimento de enfermagem mais realizado na clínica, mostrando que, apesar de também estar disponível gratuitamente nos serviços públicos de saúde e nas farmácias, a procura por este foi considerável, o que indica a credibilidade do serviço e a confiança da pessoa no profissional e que este parece ser um fator determinante para a escolha do prestador de serviço.Os curativos também foram procedimentos com percentual significativo de realização. As feridas demandam cuidados específicos e especializados, avaliação e adequação da cobertura de acordo com o tipo de lesão e a clínica, por contar com um enfermeiro estomaterapeuta como sócio proprietário da mesma, tem a possibilidade de desenvolver atenção especializada nesta área de atuação, o que pode ter contribuído para este percentual.A tabela 5 mostra os procedimentos realizados no domicílio.A aplicação da medicação subcutânea, principalmente da insulina, foi o procedimento domiciliar mais solicitado no domicílio, mostrando que mesmo com a possibilidade da auto-aplicação, dos treinamentos oferecidos em serviços públicos e privados, ainda há pessoas que preferem contratar um profissional da área para a aplicação da medicação, seja por "medo" ou desconforto para realizar o procedimento, falta de confiança em pessoas que foram treinadas para tal ou ainda não querer incomodar familiares, visto que a insulina é uma medicação diária e que precisa ser realizada em horários específicos.Os curativos também foram um dos procedimentos mais realizados nos domicílios em função, talvez, da possibilidade de um serviço domiciliar, dos curativos sempre serem realizados pela enfermeira especialista em estomaterapia e, também da comodidade de se ter o atendimento com horário marcado de acordo com as necessidades da pessoa e família.Em relação à atividade de imunização realizada nas instalações da clínica, as vacinas do calendário oficial de imunização, com exceção da vacina contra a gripe, foram as mais realizadas, o que de certa forma surpreende, visto que estas estão disponíveis gratuitamente nos serviços públicos, o que mais uma vez reforça a idéia de que a demanda por credibilidade, confiança no profissional e o atendimento rápido e seguro é uma premissa na área de prestação de serviços em saúde.A vacina contra a gripe, apesar de ser sazonal, foi a mais aplicada, visto que cada vez mais esta é divulgada no meio médico e popular e sua eficiência comprovada pela própria população que dela faz uso anual. A prevenção da gripe tem colaborado muito para a diminuição das faltas ao trabalho e vem colaborando também o controle de doenças respiratórias, principalmente nas crianças e nos idosos, além disso, vem sendo recomendada pelos médicos das diversas especialidades.A vacina mais aplicada no domicílio foi a vacina contra gripe, seguida da vacina antipneumo- ccócica 23 valente. As pessoas idosas, por terem maior dificuldade de locomoção ou, por vezes, encontrarem-se acamadas, caracterizam a clientela que mais solicita a vacinação domiciliar e por esta razão nota-se o predomínio destes tipos de vacina.A vacinação domiciliar não é um procedimento tão comum, visto que dentre vários fatores pode-se destacar que vacinas são imunobiológicos lábeis ao calor e precisam de temperaturas adequadas de armazenamento, fato este que dificulta um pouco a realização da vacinação domiciliar, mas não é fator impeditivo, desde que se esteja atento à manutenção da rede de frio, mantendo as vacinas nas temperaturas adequadas para serem aplicadas, de 2 a 8 graus Celsius.EstomaterapiaO atendimento especializado em estomaterapia realizado na Clínica ocorreu nas três áreas de abrangência da especialidade, estomas, incontinências e feridas. Na área do cuidado de pessoas com estomas a necessidade de orientação pré e pós- operatória foi o principal fator que gerou a consulta de enfermagem especializada, uma vez que a criação de um estoma interfere em diversas esferas do viver e a adaptação à nova condição é gradativa, podendo ser beneficiada por cuidados e orientações especializados.A troca de bolsa de estomia também é outra situação que leva a pessoa com estoma a procurar o serviço, devido às dificuldades de entendimento da técnica, do medo de tocar no estoma recente ou ainda devido à falta de orientação durante o período de internação.Outro procedimento realizado na clínica, principalmente por indicação médica devido à presença do profissional especializado em estomaterapia, foi o preparo para exames de colonoscopia, em pessoas com estoma para seu fechamento. Na região, em virtude das poucas opções de serviços ambulatórias que realizam tal procedimento, muitas vezes as pessoas que necessitam deste exame para definir a possibilidade de fechamento do estoma precisam ser internadas e a possibilidade de evitar um dia de internação e custos desnecessários contribui para que estes preparos sejam indicados para ser realizados na clínica.Na área das incontinências, a troca de sonda vesical é o procedimento que mais ocorreu na clínica, principalmente em função do atendimento com rapidez e eficiência, uma vez que este procedimento pode ser realizado em qualquer Unidade Básica de Saúde do município, nas outras unidades ambulatoriais além do Pronto Socorro Municipal que com freqüência acaba realizando tal procedimento.Quanto ao atendimento de pessoas com feridas, esta atividade é uma realidade que ocorre com certa regularidade na clínica, apesar de não ser em volume um procedimento predominante, durante toda a história da clínica, sempre há casos em acompanhamento, o que talvez se justifique em função da presença do especialista em estomaterapia no serviço, o que contribui para a credibilidade do mesmo.Considerações FinaisA atividade independente do enfermeiro é uma possibilidade para os enfermeiros, sendo necessário muito empenho e dedicação.É gratificante, possibilita o desenvolvimento da autonomia pessoal e profissional, o que geralmente é fator fundamental para o desempenho adequado de suas atividades como elemento integrante da equipe multidisciplinar. Este aspecto parece ser de extrema relevância para que o enfermeiro conquiste novos espaços e a credibilidade da clientela assistida e da equipe de trabalho repercutindo assim, na sua credibilidade na sociedade.É necessário ter consciência de que inúmeras dificuldades poderão surgir e que é preciso paciência e muita determinação para trilhar este novo caminho, que associa aspectos assistenciais e gerenciais, envolvendo trâmites burocráticos, contábeis e legais, que por vezes não fazem parte do seu cotidiano profissional.A possibilidade de gerenciar o próprio negócio e ao mesmo tempo colocar em prática os aspectos assistenciais que considera relevante para a adequada assistência de enfermagem da clientela que procura por seus serviços é uma possibilidade real na Enfermagem e que colabora para mostrar a importância social do enfermeiro.