Artigo Original 1

Resumo

Úlcera por Pressão: Avaliação do Risco em Pacientes Cirúrgicos

ResumoO desenvolvimento de úlcera por pressão é um problema frequentemente enfrentado pela equipe de enfermagem na prática cotidiana, impondo sobrecarga física e emocional para o cliente e sua família e concorrendo para o aumento dos custos. O objetivo do estudo foi identificar e avaliar os fatores de risco que predispõem ao desenvolvimento de úlcera por pressão em cliente cirúrgico, utilizando a Escala de Waterlow. Trata-se de estudo descritivo, com coleta transversal dos dados e abordagem quantitativa. A amostra foi composta de 40 clientes admitidos na clínica cirúrgica masculina de um Hospital Universitário Federal, localizado no Estado do Rio de Janeiro, no período de 10 de novembro a 10 de dezembro de 2009. Os clientes cirúrgicos apresentaram fatores de risco determinantes para o desenvolvimento desse tipo de úlcera, dentre os quais idade avançada, deficiência nutricional, nível de consciência alterado, redução da mobilidade ou imobilidade, déficit sensorial, doenças agudas, crônicas, graves ou terminas, uso de medicamentos e outros. Ressalta-se que 17 (42,5%) estavam em risco. Conclui-se que os clientes cirúrgicos são vulneráveis ao desenvolvimento de úlcera por pressão. A Escala de Waterlow mostrou-se de fácil aplicação e de grande utilidade na clínica cirúrgica, uma vez que após a identificação dos fatores de risco e definição do risco apresentado por cada cliente, tornou-se possível implementar cuidados preventivos personalizados, já contidos na própria escala.Descritores: Cuidados de enfermagem. Prevenção primária. Úlcera por pressão.AbstractThe development of pressure ulcers is a problem commonly encountered by nursing professionals in their daily practice. Pressure ulcers are a source of physical and emotional distress for patients and their families, and associated with high treatment costs. The aim of this study was to identify risk factors for pressure ulcer development in surgical patients using the Waterlow Scale. This was a descriptive and quantitative cross sectional study. The sample consisted of 40 patients admitted to a surgical clinic for men of a federal university hospital in the state of Rio de Janeiro, Brazil, between November 10 and December 10, 2009. The patients had risk factors for pressure ulcer development, including advanced age, nutritional deficit, and cognitive impairment, reduced mobility or immobility, sensory impairment, acute, chronic or terminal diseases, use of medications, among others. Seventeen (42.5%) patients were at risk for pressure ulcers, indicating the vulnerable health status of the surgical patients. The Waterlow Scale was easy to use and very helpful in the surgical clinic. The use of this scale allowed the identification and assessment of risk factors for each patient, and implementation of preventive and individualized care following the recommendations provided with the scale.Descriptors: Nursing care. Primary prevention. Pressure ulcer.ResumenEl desarrollo de las úlceras por presión es un problema que el equipo de enfermería enfrenta frecuentemente en la práctica diaria, imponiendo una sobrecarga física y emocional para el paciente y su familia, además de la competencia por el aumento de los costos. Objetivos: identificar y evaluar los factores de riesgo que predisponen el desarrollo de las úlceras por presión en el paciente quirúrgico, según la Escala de Waterlow. Estudio descriptivo transversal con abordaje cuantitativo. La muestra fue compuesta por 40 pacientes admitidos en la clínica quirúrgica masculina de un Hospital Universitario Federal, ubicado en el estado de Río de Janeiro, en el período del 10 de noviembre al 10 de diciembre de 2009. Se certifica que los pacientes quirúrgicos presentan factores de riesgo determinantes para el desarrollo de este tipo de úlcera, entre ellos la edad avanzada, la deficiencia nutricional, el nivel de conciencia alterado, la reducción de la movilidad o inmovilidad, el déficit sensorial, las enfermedades agudas, crónicas, graves o terminales, el uso de la medicamentos y otros. Se destaca que 17 (42,5%) estaban en riesgo. Concluimos que los clientes quirúrgicos son vulnerables al desarrollo de las úlceras por presión. La Escala de Waterlow tiene un uso fácil y una gran utilidad en la clínica quirúrgica, una vez después de la identificación de los factores de riesgo y de la definición del riesgo presentado para cada cliente llega a ser posible ejecutar cuidados preventivos personalizados.Palabras clave: Atención de enfermería. Prevención primaria. Úlcera por presión.IntroduçãoA úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente normalmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e outros fatores¹.No Brasil, a maioria dos poucos estudos sobre úlceras por pressão é realizada em unidades de terapia intensiva. Alguns autores 2 descrevem que a incidência dessas feridas nesse tipo de unidade varia entre 37% e 41%. Durante um estudo3 desenvolvido em um Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, as autoras observaram que, dentre 211 pacientes de risco acompanhados durante três meses consecutivos, 84 desenvolveram 134 úlceras por pressão, com incidência de 39,8%, variando de acordo com a unidade. A clínica médica apresentou o maior índice, seguido da unidade de terapia intensiva, clínica cirúrgica e unidade de cuidados semi-intensivos.Tal fato representa um grave problema para os serviços de saúde, principalmente para as equipes de enfermagem e de saúde, não somente pelas elevadas incidência, prevalência e diversidade de medidas profiláticas e terapêuticas existentes, mas também pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos delas provenientes4.Nesse contexto, destaca-se a responsabilidade do enfermeiro e equipe em relação à prevenção dos fatores intrínsecos e extrínsecos determinantes para o seu desenvolvimento. Durante anos, o aparecimento dessas lesões foi vista com uma conotação negativa da assistência de enfermagem, sendo mencionado por Florence Nightingale como uma falha ou um cuidado inadequado da enfermagem5. Hoje, já se sabe que o desenvolvimento de uma úlcera está condicionado não só aos fatores extrínsecos muitos deles relacionados principalmente aos cuidados de enfermagem, como pressão, cisalhamento, fricção e maceração, mas também aos fatores intrínsecos como idade avançada, deficiência nutricional, nível de consciência alterado, redução da mobilidade ou imobilidade, déficit sensorial, doenças agudas, crônicas, graves ou terminais, uso de medicamentos e história prévia de úlcera por pressão. Tais fatores merecem ser avaliados visando à implementação de medidas preventivas6.A úlcera por pressão pode representar o agravamento do quadro clínico de clientes internados, aumentando o risco do desenvolvimento de outras complicações. Tal fato impõe uma sobrecarga física, emocional e social para o cliente, interferindo na qualidade de vida, além de concorrer para o aumento dos custos para os serviços de saúde, à medida que resulta em maior tempo de hospitalização e índices de morbidade e mortalidade7.Assim, faz-se necessária a utilização de estratégias preventivas, sendo de responsabilidade de o enfermeiro avaliar os fatores de risco apresentados por cada cliente e programar medidas de prevenção personalizadas.Ciente da magnitude do problema e das complicações associadas às úlceras por pressão para o cliente, para a família e para a instituição, é importante que os profissionais da área de saúde, em especial a equipe de enfermagem, atuem no sentido de preveni-las. Nesse sentido, considera-se importante ressaltar que:A prevenção das úlceras de pressão é um objetivo passível de ser alcançado pelo empenho da equipe e da utilização de uma escala de avaliação de risco. O uso de escalas (Norton, Waterlow ou Braden) permite uma avaliação sistematizada do cliente, ajudando a identificar os fatores de risco e oferecendo melhores subsídios para o planejamento dos cuidados preventivos, além de respaldo quanto à existência de fatores intrínsecos8.É inegável que o uso de estratégias preventivas se tornou uma necessidade e uma exigência para a prática do cuidado, porém, embora a literatura disponibilize e recomende o emprego de escalas de avaliação de risco, observa-se que, infelizmente, essa prática ainda não é frequente em muitas instituições de saúde.Partindo do pressuposto que a avaliação do risco do cliente é o primeiro passo para implementar medidas preventivas personalizadas, este estudo possui os seguintes objetivos: identificar e avaliar os fatores de risco que predispõem ao desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes cirúrgicos, utilizando-se a Escala de Waterlow.MétodosEstudo descritivo transversal com abordagem quantitativa, tendo como cenário a clínica cirúrgica masculina (CCM) de um Hospital Universitário Federal, localizado no Estado do Rio de Janeiro. A referida clínica possui 26 leitos, divididos em especialidades, sendo estas, cirurgia vascular, torácica, plástica, neurológica e cirurgia geral I e II, além de outras especialidades como as cirurgias ortopédicas e urológicas.Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes admitidos no período entre 10 de novembro e 10 de dezembro de 2009. A coleta dos dados foi realizada por uma das pesquisadoras, de segunda a sexta-feira na referida clínica. Nos finais de semana, somente nos casos de novas internações. Após exposição dos objetivos do estudo e esclarecimentos sobre o sigilo de suas identidades, os clientes que autorizaram a participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam tempo de internação superior a 24 horas, os que estavam impossibilitados, além de seus respectivos responsáveis, de responder às questões necessárias e aqueles que, mesmo após orientações em relação aos objetivos do estudo, recusaram-se a participar.O tempo médio da avaliação de cada cliente foi de 30 minutos, considerando a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido, além da aplicação do formulário contendo a Escala de Waterlow. Considerando a importância da avaliação imediata do cliente, o instrumento foi aplicado pela pesquisadora durante a admissão no setor ou no prazo máximo de 24 h.Os dados foram coletados utilizando um formulário contendo informações que poderiam ser extraídas do próprio prontuário e/ou prescrição do cliente, sendo organizado da seguinte forma: identificação do cliente, número do prontuário, data/hora da admissão e da avaliação e Escala de Waterlow, em sua versão adaptada e validada9 para o Brasil. Esta possui seis tópicos principais: relação peso/altura (IMC), sexo/idade, avaliação visual da pele em áreas de risco, apetite, continência, mobilidade; além dos fatores de risco especiais, como subnutrição do tecido celular, déficit neurológico, cirurgia de grande porte/traumatismo e uso de medicações9. O formulário também apresentava um espaço destinado ao registro da pontuação do risco apresentado pelo cliente.Após análise dos dados, estes foram apresentados na forma de tabelas, utilizadas para descrevê-los e sintetizá-los. As pontuações dos escores foram definidas de acordo com as categorias: “correndo risco” (+10), “alto risco” (+15) e “altíssimo risco” (+20), de acordo com a Escala de Waterlow9, sendo enumeradas para caracterização do risco apresentado. A partir da avaliação do cliente, foi realizada a soma dos pontos e a determinação do escore de risco.Quanto à avaliação dos sujeitos em relação à constituição/ peso, calculou-se o Índice de Massa Corpórea (IMC), que é determinado pela divisão da massa do indivíduo pelo quadrado de sua altura (IMC=massa/altura2). Este recurso considera: IMC < 18,5 como abaixo do peso; IMC = 18,5 e < 25, como normal; IMC = 25 e < 30, como acima da média e IMC = 30 como obeso10.A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/ 96, sobre os aspectos éticos e legais, que aprova as diretrizes e normas para o desenvolvimento de pesquisas em seres humanos. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, aprovado pelo número 0122.0.258.000-09. Os sujeitos foram informados sobre os objetivos do estudo e esclarecidos sobre o sigilo de suas identidades, possuindo o direito de participar ou não da pesquisa, tendo o consentimento retirado a qualquer tempo. Em caso de autorização, o cliente, ou seu responsável legal assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.Resultados e DiscussãoDurante o período da coleta de dados, foram internados 46 clientes. Foram excluídos seis que não atenderam aos critérios de seleção: cinco não foram avaliados antes das 24 horas de internação por estarem no centro cirúrgico e um por ter recebido alta antes da avaliação, restando assim, 40 clientes como sujeitos do estudo.Principais fatores de risco apresentados pelo clientecirúrgico segundo a Escala de WaterlowEntre os clientes estudados, 16 (40%)apresentavam-se na faixa etária entre 50-63 anos,14 (35%) entre 14-49 anos, 6 (15%) entre 64-74 anose 4 (10%) entre 75-80 anos. Assim, verifica-se quehouve predomínio (26/ 65%) de clientes acima de50 anos. Ressalta-se que o cliente mais jovem tinha15 anos e o mais idoso, 75 anos.Como se sabe, com o avanço da idade, a pele sofre numerosas alterações, tende a ficar mais fina, menos elástica, produzindo menor quantidade de colágeno, aumentando assim sua vulnerabilidade às forças mecânicas e, consequentemente, maiores riscos para o desenvolvimento de úlcera por pressão10.Tabela 1 - Distribuição dos sujeitos de acordo com constituição / peso e altura.
Rio de Janeiro; 2009.PesoN%Normal1435,0Acima da média1127,5Obeso25,0Abaixo do peso1332,5Total40100,0Analisando a Tabela 1, constata-sepredominância (26/ 65%) de clientes que possuem alterações no que diz respeito à constituição/peso e altura, fato que interfere diretamente na manutenção da integridade da pele.A perda de peso é um dos fatores de risco para o qual o enfermeiro e sua equipe de enfermagem devem estar atentos, pois o emagrecimento confere ao cliente menos proteção contra a pressão nas proeminências ósseas, aumentando assim o risco de isquemia tecidual. Em contrapartida, a obesidade dificulta a mobilização do cliente, aumenta o processo de sudorese, expondo a pele a maior umidade e maceração. Assim, ambos os casos constituem-se em fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão6.Em relação à avaliação da pele, a Tabela 2 mostra que 20 (50%) clientes apresentavam uma ou mais alterações, como por exemplo, pele fina e seca ao mesmo tempo, ou pele fina e edematosa. Ressalta-se que nenhum cliente apresentou pele viscosa ou quebradiça.Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos segundo avaliação visual da pele nas áreas de risco.
Rio de Janeiro; 2009.PeleN%Saudável2050,0Fina1947,5Seca512,5Edematosa512,5Viscosa--Descorada25,0Quebradiça--A pele é o maior órgão do corpo humano e, portanto, alterações tegumentares, como diminuição da umidade e oleosidade, conferem a esse órgão uma aparência mais grosseira, escamosa e seca. A redução da elasticidade, manifestada por flacidez e enrugamento, aumenta o risco de laceração, perda da superfície de contato entre a derme e epiderme resultando em menor resistência ao estiramento, além de redução na sua espessura, em torno de 20%, o que também contribui para o aumento do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão11.Tabela 3 - Distribuição dos clientes de acordo com o apetite.
Rio de Janeiro; 2009.ApetiteN%Normal2460,0Diminuido1332,5C.N.G*25,0Anoréxico12,5Total40100,0*C.N.G - Cateter NasogástricoNa Tabela 3, pode-se observar predominância (24/ 60%) de clientes com apetite preservado, porém 16 (40%) clientes apresentaram alterações no estado nutricional, incluindo 1 (2,5%) anoréxico, fato que pode influenciar negativamente e contribuir para o desenvolvimento de úlceras por pressão.A carência de proteínas, vitaminas e sais minerais comprometem a qualidade e integridade dos tecidos, deixando-os mais susceptíveis à lesão quando expostos à pressão. A deficiência do estado nutricional diminui a elasticidade da pele e, por tempo prolongado, leva à anemia e à diminuição da oxigenação nos tecidos12.Alterações significativas no hematócrito e hemoglobina diminuem a capacidade de transporte de oxigênio e, conseqüentemente, diminuição da tolerância tissular às forças de pressão8,12.Diante de tais fatos, julga-se importante que o enfermeiro realize um trabalho em parceria com o nutricionista, acompanhando diariamente os clientes quanto à aceitação das dietas, à avaliação dos exames laboratoriais, identificando e corrigindo assim, possíveis alterações em seu hemograma, hematócrito e níveis de albumina e agindo, de forma precoce, para a prevenção do desenvolvimento de úlcera por pressão.Fatores de Risco Especiais.Em relação à má nutrição do tecido, predominaram os clientes com anemia (15/ 37,5%), fumantes (12/ 30%), seguidos daqueles com doença vascular periférica (3/ 7,5%) e insuficiência cardíaca (2/ 5%), destacando-se que nenhum cliente apresentou o quadro de caquexia terminal. Neste sentido, a presença de doenças cardíacas e vasculares periféricas ou diabetes provoca a diminuição do aporte sanguíneo na periferia reduz a pressão capilar local, provocando desnutrição do tecido e, conseqüentemente, comprometimento de sua integridade10. Nos casos de anemia, há uma diminuição dos níveis de hematócrito e hemoglobina, o fornecimento de oxigênio para os tecidos fica prejudicado e, em consequência, o tecido cutâneo fica mais vulnerável às forças de pressão13.A condição tabagista é outro fator que expõe o cliente ao risco de desenvolver úlcera por pressão. Acredita-se que um cigarro pode reduzir a tensão de oxigênio subcutâneo durante mais de 30 a 45 minutos, destacando-se assim seu efeito vasoconstritor. Além disso, o ato de fumar age deprimindo o apetite e acarretando deficiência de várias vitaminas, além de reduzir a síntese de colágeno tipo I 10.Dos 40 sujeitos avaliados, 5 (12,5%) eramdiabéticos, número considerado expressivo. Adiminuição da percepção sensorial encontrada emalgumas lesões cerebrais e neuropatias periféricas,como a provocada pelo diabetes, aumenta o riscopara o desenvolvimento de úlcera por pressão, umavez que os clientes não reconhecem o desconfortode estar em uma mesma posição. Esse risco tambémse eleva em clientes que apresentam circulaçãodeficiente, como na hipotensão, insuficiênciacardíaca ou insuficiência vascular periférica, onde ahipóxia tecidual pode estar presente14. Cabe ressaltarque a realização do controle da glicemia peloenfermeiro é um cuidado importantíssimo para amanutenção das taxas de glicose no sangue eprevenção de complicações a ela relacionadas.Estudos realizados pelo Diabetes Control andComplications Trial (DCCT) e o United KingdomProspective Diabetes Study (UKPDS) demonstram queum melhor controle da glicemia resulta na prevençãoou postergação do acometimento das neuropatias,assim como das demais complicações crônicas15.Ainda sobre os riscos especiais, é importante destacar que a avaliação dos sujeitos em relação à cirurgia de grande porte ficou prejudicada, pois apenas 5 (12,5%) sujeitos já haviam passado pelo procedimento cirúrgico. Porém, ressalta-se que os cinco avaliados passaram mais de duas horas na sala de cirurgia, um fator de risco de extrema importância, mas que frequentemente não é valorizado no cotidiano da prática profissional.A esse respeito, destaca-se que um dos motivos da escolha da Escala de Waterlow, no presente estudo foi justamente o fato de essa escala considerar a avaliação do cliente segundo o tipo e tempo de cirurgia. O tempo prolongado na mesma posição em uma mesa cirúrgica e no pós-operatório imediato, devido aos efeitos da anestesia, dor, analgésico e drenos, podem ser suficientes para que o cliente desenvolva úlcera por pressão8.Também não se pode desconsiderar o fato de que muitos clientes se submetem a cirurgias apresentando co-morbidades como: incontinência urinária, diminuição da mobilidade, alteração da percepção sensorial, entre outros, os quais, ao serem associados aos riscos da cirurgia, podem deixar o cliente menos capaz de tolerar os fatores de risco para úlcera por pressão2. Clientes com dificuldades de mobilização, devidas, por exemplo, a fraturas e/ou paraplegias, quando submetidos a uma cirurgia apresentam riscos maiores para desenvolverem úlceras por pressão, como também aqueles que passam por uma longa cirurgia vascular, cardíaca e neurocirurgia. Nesses casos, os clientes ficam imobilizados por um período prolongado, antes, durante e depois da cirurgia2.Risco apresentado pelo cliente cirúrgico segundo a Escala de Waterlow.Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos de acordo com a categoria de risco, por meio da escala de Waterlow.
Rio de Janeiro; 2009.CategoriasN%Sem risco2357,5Correndo risco (+10)922,5Alto risco (+15)512,5Altíssimo rismo (+20)37,5Total40100,0Na Tabela 4, embora haja predominância (23/ 57,5%) de pacientes que não apresentaram risco para úlceras por pressão, destacam-se 17 (42,5%) que apresentaram esse risco, ou seja, número bastante expressivo.A classificação de risco, por meio da utilização de escalas de avaliação permite aos profissionais uma linguagem comum em relação aos fatores de risco e também fornecem informações objetivas para a tomada de decisões. Tal fato auxilia os enfermeiros no que diz respeito à prescrição de cuidados personalizados, ou seja, de acordo com as necessidades de cada cliente. Após a identificação dos fatores e determinação do risco apresentado pelo cliente de forma personalizada, cabe ao enfermeiro definir as medidas preventivas personalizadas, além de trabalhar junto aos demais membros da equipe de saúde, técnicos de enfermagem, nutricionistas, médicos e fisioterapeutas, buscando reduzir e corrigir os fatores existentes, além de prevenir o surgimento de outros fatores que contribuem na gênese dessas úlceras.Neste sentido, destaca-se a importância da avaliação do cliente não só na admissão, mas sim a cada mudança de quadro clínico, devendo esta ser registrada e acessível a todos os membros da equipe interdisciplinar16. Tais intervenções promovem uma melhor assistência ao cliente e garantem ao enfermeiro e à equipe de enfermagem respaldo ético e legal em sua prática profissional.Considerações finaisOs resultados deste estudo revelam a presença de um número expressivo de clientes cirúrgicos que apresentam riscos que os predispõem ao desenvolvimento de úlceras por pressão. Entre eles, destacam-se a idade avançada, alterações no estado nutricional, presença de alterações na pele, má nutrição do tecido, devido à presença de anemia, doenças cardiovasculares e tabagismo.Diante desses resultados, considera-se de grande importância a atualização e envolvimento dos enfermeiros comprometidos com a manutenção da integridade da pele de pacientes em unidades de cuidados intensivos, tendo em vista que o desenvolvimento de úlceras por pressão além de prolongar o tempo de hospitalização e os custos hospitalares, traz sérias consequências para o cliente nos aspectos físico, emocional e social. Destacase, assim, a necessidade do uso de estratégias como a utilização de escalas de avaliação de risco e de medidas preventivas personalizadas, considerando os fatores e o risco apresentados. Além das responsabilidades do enfermeiro, ressalta-se ainda a necessidade de envolvimento de toda equipe de saúde que deve participar ativamente na prevenção e correção ou minimização dos fatores de risco.