Artigo Original 1 - Irrigação da Colostomia: Conhecimento de Médicos Cirurgiões Gerais e Especialistas

Resumo

ResumoA irrigação da colostomia foi desenvolvida no século XVIII e se trata de um procedimento que deve ser prescrito pelo médico. Entretanto, muitos profissionais da área de saúde, atualmente, tem pouco conhecimento sobre esse procedimento e aqueles que o conhecem, muitas vezes, não o recomendam aos seus pacientes, até mesmo devido ao fato do desconhecimento acerca do fornecimento de equipamento específico para sua realização, pela rede pública. O objetivo do estudo foi identificar o conhecimento a respeito do método de irrigação da colostomia por médicos cirurgiões e especialistas. O estudo foi do tipo descritivo, realizado no Município de Guaratinguetá, com 16 profissionais médicos cirurgiões gerais, especialistas e oncologistas, que realizavam cirurgias e atuavam em Instituições Hospitalares e consultórios particulares. Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário com sete questões para autopreenchimento. Os resultados indicam que os médicos participantes desconhecem ou não estão atualizados a respeito do procedimento da irrigação da colostomia. Portanto, faz-se necessário incluir esse conteúdo nos cursos de graduação e especialização dos profissionais de medicina, a fim de favorecer a indicação da irrigação da colostomia, que impacta tão positivamente sobre a qualidade de vida da clientela.Descritores: Colostomia. Conhecimento. Enfermagem.AbstractColostomy irrigation was developed in the 18th century and is a procedure that should be prescribed by the physician. However, many health professionals have little knowledge of the procedure and those who are proficient in the technique commonly do not recommend it to patients because, in many circumstances, they are not aware that the necessary specific equipment is provided by the public health system. The aim of the study was to identify the level of knowledge of surgeons and specialists about colostomy irrigation. This descriptive study was conducted in the city of Guaratinguetá (São Paulo, Brazil). Sixteen medical professionals including general surgeons, specialists, and oncologists from public hospitals and private practices participated in this survey. Data were collected using a 7-item self-report questionnaire. The results revealed that the participants had no knowledge of or were not well informed about colostomy irrigation. Therefore, it is necessary to include content regarding this procedure in undergraduate and specialization courses for medical professionals. In this way, colostomy irrigation would be indicated more frequently and more patients would benefit from this procedure, which can positively impact their quality of life.Descriptors: Colostomy, Knowledge. Nursing.ResumenLa irrigación de la colostomía fue desarrollada en el siglo XVIII, es un procedimiento que debe ser recetado por el médico. Sin embargo, en la actualidad muchos profesionales de la salud tienen poco conocimiento sobre el procedimiento y aquellos que lo conocen, a menudo no lo recomiendan a sus pacientes, incluso por el hecho de no conocer la forma de entrega de materiales para su realización por la red pública. El objetivo del estudio fue identificar el conocimiento de los médicos cirujanos y especialistas sobre el método de irrigación de la colostomía. Es un estudio descriptivo, realizado en la ciudad de Guaratinguetá, con 16 profesionales médicos generales, especialistas y oncólogos que realizaban cirugías y actuaban en instituciones públicas y privadas. Para la recolección de datos fue utilizado un formulario con siete preguntas, el mismo que fue respondido de forma independiente.Los médicos participantes no conocen o no están actualizados sobre el procedimiento de irrigación de la colostomía. Por lo tanto, se sugiere incluir este contenido en los cursos de pregrado y especialización de los profesionales de Medicina a fin de favorecer la irrigación de colostomía que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente..Palabras clave: Colostomía. Conocimento. Enfermería.IntroduçãoA irrigação da colostomia é o método usado para a regulação da atividade intestinal da pessoa colostomizada. Isso é alcançado pelo uso da lavagem intestinal realizada por meio da estomia, com intervalos regulares, introduzindo-se um volume líquido planejado no intestino grosso, sendo a água, à temperatura corporal, o mais comumente utilizado ^1-3.Esse procedimento tem como finalidade básica o treinamento do intestino grosso para eliminar o conteúdo fecal em horário planejado, ou seja, uma vez ao dia ou a cada dois dias, fazendo com que as pessoas colostomizadas se isentem de preocupação com o equipamento coletor por um período e tenham uma qualidade de vida melhor ⁴. Funcionalmente, com a introdução de um volume de água no intestino grosso pela colostomia, promove-se a dilatação estrutural dos cólons proximais a esta, o que estimula uma contração em massa e, com isso, causa o esvaziamento do conteúdo fecal. Com a remoção desses resíduos, a produção de gases também é reduzida, pois há diminuição quantitativa da microbiota bacteriana ^2,3,5.Em síntese, a irrigação da colostomia contribui para a limpeza dos cólons e possibilita o “controle” da eliminação de fezes por um período regular ^3,5-7, tratando-se de um método mecânico que pode perfeitamente ser realizado pela própria pessoa capacitada por meio de ensino e orientação prévios 8. Isso a caracteriza como um método seguro e prático, porque não causa qualquer agressão à pessoa colostomizada que o utiliza, além de proporcionar-lhe melhoria na qualidade de vida e, em consequência, acelera o processo de reabilitação, pois facilita a reconstrução mais rápida da imagem corporal e as relações interpessoais, revertendo-se em vantagens na utilização desse procedimento ^3,9. Essa confirmação é encontrada em estudos realizados com pessoas colostomizadas, nos quais os autores afirmaram ser a irrigação um procedimento de fácil realização, e apontaram que as pessoas apresentaram sentimentos de satisfação, sensação de sentir-se normal e melhora nas relações sociais resultante da segurança obtida, facilitandolhes o retorno às atividades de lazer e trabalho e, ainda, a redução das restrições alimentares ^9-11.A irrigação da colostomia é um excelente método alternativo e seu uso deve ser indicado e prescrito pelo médico, sendo o enfermeiro, de preferência estomaterapeuta, responsável pelo ensino e capacitação da pessoa colostomizada para a realização do procedimento. Para tanto, ela deve preencher alguns quesitos: possuir colostomia terminal localizada no cólon descendente ou sigmoide; ter destreza e habilidade física e mental para o manuseio e execução dos equipamentos; ter ausência de complicações sérias na estomia; não apresentar síndrome de cólon irritável; e, por último, ter instalações sanitárias satisfatórias em sua casa ^2,3,5,7,8,12. Somam-se a isso o interesse e a motivação dessa pessoa para se engajar no programa de ensino e capacitação.Quanto à utilização sistemática do método, um estudo realizado comentou que a ausência de divulgação por parte dos médicos, o despreparo dos enfermeiros e o desinteresse das pessoas colostomizadas são os fatores responsáveis pelo baixo índice de indicação do método. Mencionou, ainda, que em algumas situações clínicas como, por exemplo, para pessoas senis com dificuldades visuais ou manuais avançadas, ou com baixo nível educacional ou com dificuldade de acesso aos equipamentos adequados, o procedimento deixa de ser indicado ¹³.Realmente, há bem pouco tempo atrás, a baixa utilização da irrigação da colostomia ocorria por diversos fatores: falta de indicação que se dava por esquecimento ou mesmo desconhecimento do médico; enfermeiros estomaterapeutas em número insuficiente em relação à extensão geográfica do país; falta de motivação das pessoas colostomizadas, principalmente daquelas que já se encontravam em período pós-operatório mais tardio; inadequação das instalações sanitárias no domicílio e problemas de acesso aos equipamentos específicos ^3,7,14. Acreditase que esse cenário está mudando, pois com o aumento de número de cursos de Estomaterapia no país e, consequentemente, a formação de maior número de enfermeiros especialistas, pode-se afirmar que a irrigação da colostomia recebe ou receberá o destaque que merece.É importante ressaltar que o método precisa de maior divulgação para ter sua utilização mais ampliada. Observando esse contexto na prática diária, percebe-se que os fatores que limitam a sua utilização estão relacionados ao pouco conhecimento relativo ao método tanto por parte dos médicos como dos enfermeiros e o não fornecimento do equipamento específico pela rede pública para a sua realização 9. Nesse particular, destaca-se que, na Portaria n. 400 do Ministério da Saúde (ainda vigente à época em que o estudo foi realizado), o equipamento específico para a realização da irrigação da colostomia não foi incluído ¹⁵. Essa exclusão certamente atua como mais um fator dificultador para sua divulgação e indicação.Voltando à atuação do enfermeiro na prática diária, nota-se que a irrigação da colostomia ainda é um procedimento pouco indicado e prescrito pelo médico. Dessa maneira, muitas pessoas colostomizadas com indicação para realizá-la e, portanto, com a oportunidade de diminuir ou evitar o uso do equipamento coletor e, assim, podendo melhorar sua autoimagem e autoestima, nem sequer conhecem o procedimento.Consideradas essas situações e levando em conta a preocupação com a qualidade de vida e reinserção social das pessoas colostomizadas, surgiram alguns questionamentos relativos ao conhecimento dos médicos cirurgiões gerais e especialistas sobre a irrigação da colostomia: porque a irrigação da colostomia é pouco indicada pelos médicos, sendo que só a eles cabe a prescrição de sua utilização? Eles conhecem as vantagens e desvantagens do método?Tais questões motivaram a realização deste estudo com os objetivos de verificar o conhecimento de médicos cirurgiões gerais e especialistas sobre a irrigação da colostomia, suas vantagens e desvantagens, e identificar as situações em que o método é prescrito às pessoas colostomizadas.MétodosTrata-se de um estudo descritivo, exploratório e com abordagem quantitativa, que seguiu os preceitos estabelecidos pela Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde 16, sendo realizado no Município de Guaratinguetá, em São Paulo.A amostra foi constituída de 16 médicos cirurgiões gerais e especialistas, que atuavam nas instituições hospitalares e consultórios particulares do município citado e eram responsáveis pelo atendimento e assistência aos doentes e, dependendo do diagnóstico, pela confecção das estomias.A coleta de dados foi realizada em outubro de 2010, após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Taubaté (CEP n. 400/10) e a autorização das Instituições para a realização do estudo. Os médicos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, após terem sido orientados sobre os seus objetivos e procedimentos.A técnica utilizada para a coleta de dados foi a entrevista, sendo orientada por um formulário, elaborado para tal fim, e contendo sete questões abertas. As entrevistas foram realizadas por uma das pesquisadoras e agendadas, por telefone, em data, horário e local pré-estabelecidos, segundo a conveniência dos médicos.Os dados foram tabulados manualmente e apresentados em números absolutos e percentuais, sendo posteriormente confrontados com a literatura. Devido o tamanho da amostra, os dados, considerados preliminares, não foram analisados estatisticamente.Resultados e DiscussãoForam entrevistados 16 médicos, sendo que as características da amostra são mostradas na Tabela 1.Observa-se, na Tabela 1, que os médicos cirurgiões gerais (56%) predominavam na amostra e apenas 19% tinham menos de dez anos de formação. Observa-se, ainda, que a metade da amostra (50%) prestava atendimento em Serviços de Urgência e Emergência. Segundo alguns autores 17, a maioria das cirurgias geradoras de estomias é realizada nos Serviços de Urgência e Emergência. Nessas circunstâncias e de acordo com a organização administrativa dos serviços, o contato médico-doente limita-se ao ato cirúrgico e, no pósoperatório, o doente internado passa a ser cuidado por outro médico da equipe.Paralelamente, outro inconveniente desse contexto pode ser destacado. Nas cirurgias de urgência, a localização inadequada da estomia é mais comum, vez que a característica do atendimento não possibilita a implementação dos cuidados específicos na etapa pré-operatória. Todavia, quando a cirurgia é eletiva, o doente tem condições de receber orientações e cuidados nessa fase, incluindo esclarecimentos sobre os benefícios do tratamento cirúrgico e da abertura do estoma, podendo ser feita a demarcação prévia do local onde esse será exteriorizado. Isso ressalta a importância do planejamento da assistência préoperatória, abrangendo o doente e a família e visando ao conforto e apoio físico e emocional. Além disso, as pessoas podem ser orientadas quanto ao funcionamento da estomia, os equipamentos específicos e adjuvantes que lhe serão necessários e como adquiri-los, a possibilidade de escolha do equipamento que melhor se adapte ao seu estilo de vida e, dependendo do doente, a existência e as vantagens da irrigação da colostomia para melhor controle das eliminações, dentre outras. Essas são informações essenciais para a pessoa que irá submeter-se a uma cirurgia geradora de estomia ou para o familiar responsável ^17-19.Na amostra do presente estudo, talvez isso tenha sido praticamente inexistente visto que a maioria dos médicos cirurgiões entrevistados operava em situação de urgência, o que dificulta a interação médico-paciente, inclusive em relação aos cuidados específicos mencionados anteriormente. O que dizer da divulgação da irrigação da colostomia?Os resultados referentes ao conhecimento dos entrevistados sobre a irrigação da colostomia e a descrição do procedimento estão mostrados na Tabela 2. Dos nove (56%) entrevistados que afirmaram ter conhecimento sobre a irrigação da colostomia, descrevendo-a como uma lavagem intestinal para fins terapêuticos, cinco descreveramna como uma lavagem, onde se utiliza solução fisiológica e cateter vesical de Foley, para a limpeza do intestino; um a descreveu como o procedimento onde se utiliza o cateter vesical de Foley e soro fisiológico, ou o uso de enema de fosfato de sódio dibásico e monobásico (133 ml); um, como uma lavagem realizada com soro glicerinado a 5%; um, como o procedimento utilizando o cateter vesical de Foley e soro fisiológico, reforçando que orientava as pessoas colostomizadas a repetirem o procedimento de duas a três vezes ao dia; e um indicava o uso do tubo de Pezzer e solução glicerinada a 10%, com a intenção de melhorar o trânsito intestinal da pessoa colostomizada. Destaca-se que apenas um dos entrevistados descreveu-a corretamente, afirmando conhecer a irrigação da colostomia, a partir de uma experiência prática vivida em família.Esperava-se que, pelo menos, a metade dos entrevistados que estava desenvolvendo atividades nos Serviços de Urgência e Emergência e, portanto, com possibilidades de realizar cirurgias que resultassem na confecção de estomias, tivesse conhecimento sobre a irrigação da colostomia.Analisando esses resultados, verificou-se que os participantes do estudo que relataram desconhecer a irrigação da colostomia faziam parte da amostra com menor tempo de formação. Em contrapartida, o restante que relatou alguma experiência a respeito do procedimento, mas o descreveu como: “lavagem intestinal onde se utiliza sonda vesical de Foley ou retal com solução glicerinada para lavagem do intestino”, eram aqueles com maior tempo de formação. Pode-se, portanto, inferir que há desatualização por parte dos médicos entrevistados acerca da irrigação da colostomia, o que dificulta a sua divulgação e, consequentemente, a prescrição às pessoas colostomizadas.Tomando como base que “a irrigação da colostomia é definida como uma evacuação programada, realizada por meio de método mecânico para o controle das eliminações intestinais” ⁸ (p.162), constata-se que as informações mencionadas pelos médicos entrevistados, descrevendo-a como lavagem intestinal terapêutica, contrariam a definição supracitada, isto é, relataram de forma equivocada a finalidade básica da realização do procedimento, que é a de treinar o intestino a evacuar o conteúdo em horário programado, bem como os materiais utilizados.A utilização do cateter vesical de Foley, descrita por pouco mais da metade da amostra (56%), é totalmente contraindicada, uma vez que pode causar traumatismos e até mesmo a perfuração da alça intestinal¹³. De acordo com a história, a irrigação da colostomia foi desenvolvida no século XVIII, por Pillore e Fine, com a finalidade de controlar a passagem de fezes e gases pela estomia, e atingiu o seu auge a partir de 1927 com os estudos de Lockhart-Mummery (Inglaterra) que a defendia entusiasticamente. No entanto, em 1940, o seu uso foi abandonado devido às publicações que noticiavam a ocorrência de perfuração intestinal pela inexistência de equipamentos adequados. Na década seguinte, com a criação de equipamento mais seguro para a sua realização - o cateter com extremidade cônica e maleável, o método voltou a ser largamente empregado, principalmente nos Estados Unidos ^3,10,13.É importante ressaltar que para a realização da irrigação da colostomia faz-se necessária a utilização de equipamentos especializados, destacando-se o irrigador de colostomia completo e a manga drenadora. Tais equipamentos, assim como todos os demais equipamentos e adjuvantes para colostomias, urostomias e gastrostomias de uso em adultos, crianças e neonatos tiveram as características definidas pela Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (SOBEST) ²⁰. Ao final da irrigação, outro equipamento específico para colostomia, ou seja, a bolsa coletora ou o protetor para estomia ou o oclusor da colostomia, deve ser colocado, respeitando-se a preferência da pessoa ^3,7,8.Referente à prescrição da irrigação da colostomia, a amostra se dividiu quase que equitativamente: nove (56%) entrevistados afirmaram indicar e dialogar com as pessoas colostomizadas sobre a irrigação da colostomia, enquanto os demais não discutiam tal assunto; sete (44%) não indicavam o uso do procedimento, relatando que preferiam o uso das bolsas coletoras, levando em conta o avanço tecnológico alcançado nesses equipamentos, o que implicou na melhoria da qualidade das mesmas e resultou em conforto e segurança às pessoas colostomizadas. Afirmaram ainda que essas pessoas apresentavam adaptação e aceitação melhores com o uso de bolsas, não havendo necessidade de expô-las a tal treinamento específico para sua realização.Considerando as justificativas apresentadas pelos entrevistados, destaca-se que se torna necessário intensificar a divulgação da irrigação da colostomia em nosso meio,demonstrando que o método é eficiente e seguro e que proporciona conforto e melhor qualidade de vida às pessoas colostomizadas que o utilizam. Em estudo ³ sobre a qualidade devida genérica de colostomizados que utilizavam os métodos de controle intestinal – irrigação e sistema oclusor de colostomia – as autoras verificaram que os escores médios obtidos pelas pessoas colostomizadas que usavam a irrigação da colostomia associada ao sistema oclusor, em todos os domínios do instrumento, foram significativamente superiores (p-valor <0,001) àqueles alcançados pelas pessoas que não utilizavam os referidos métodos.Quanto às situações em que prescreviam o uso da irrigação da colostomia às pessoas colostomizadas, destaca-se que, dos nove (56%) médicos que a indicavam, quatro o faziam devido à dificuldade do funcionamento da estomia; dois, em caso de colostomia definitiva; dois, buscando contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas e um, para a regulação da função intestinal. Desses, somente quatro referiram, de maneira precisa e correta, as principais indicações da irrigação da colostomia. Por outro lado, sete (44%) que não a indicavam por desconhecimento do procedimento, afirmaram erroneamente que essa indicação é de responsabilidade da enfermeira, uma vez que é o a profissional responsável pelo ensino e capacitação das pessoas colostomizadas para executá-la.Deduz-se que os equívocos cometidos nas respostas obtidas têm origem no fato de os médicos entrevistados acompanharem mais de perto a avaliação e evolução clínica das pessoas colostomizadas no decorrer do tempo e, muitas vezes, pouco considerarem, ou se preocuparem com os aspectos emocionais e sociais que permeiam o cotidiano da vida dessas pessoas.Ressalta-se, mais uma vez, que a irrigação da colostomia é indicada pelo cirurgião, após a avaliação clínica da pessoa colostomizada, levando em conta o segmento intestinal exteriorizado e o tipo e as características da estomia, conforme descrito anteriormente. Uma vez indicada, compete ao enfermeiro, preferencialmente estomaterapeuta, ensinar e capacitar essa pessoa para a realização do procedimento ^3,7.Referente às vantagens e desvantagens da irrigação da colostomia, foram atribuídas várias respostas. Quanto às vantagens, foram citadas: melhoria na qualidade de vida da pessoa colostomizada, regulação do trânsito intestinal e maior período de tempo sem o funcionamento da colostomia por vários dos entrevistados. O mesmo aconteceu em relação às desvantagens, sendo citados: problema da adaptação da pessoa colostomizada ao procedimento, maior chance de trauma na colostomia, tempo gasto na realização do procedimento pela pessoa, o que pode culminar no abandono do método e até na perfuração colônica. Alguns declararam que não viam nenhuma desvantagem no procedimento e outros se limitaram a não responder, alegando não conhecer o método.A irrigação da colostomia tem por finalidade regular as eliminações, diminuindo os problemas relativos à incontinência fecal, além de favorecer o aumento da confiança, a segurança e a autoestima, permitir a ingestão de dieta variada e facilitar as relações pessoais ^8,9,21-23. Por isso, o método é considerado seguro e eficaz desde que sejam respeitados alguns aspectos fundamentais: a indicação e avaliação da pessoa colostomizada, os procedimentos técnicos básicos à realização e o uso do material específico ³. Portanto, se realizada corretamente, as desvantagens são insignificantes^9,13.Com destaque ainda para as vantagens, a irrigação facilita o viver e conviver da pessoa colostomizada no seu contexto social e promove a saúde tanto física quanto psicológica, pois contribui para minimizar as alterações físicas, emocionais e sociais causadas pela presença da estomia. Por outro lado, as desvantagens relacionadas ao tempo empregado em sua execução parecem “não ser maiores do que os incômodos e as consequências de uma colostomia na vida da pessoa” ²³.Considerando-se a segurança, os resultados e as vantagens obtidos pelo uso da irrigação da colostomia, o acompanhamento e o estímulo das pessoas colostomizadas pela equipe de saúde, em especial, o enfermeiro e preferencialmente estomaterapeuta, fazem parte do plano assistencial realizado, para que elas possam encontrar motivação não apenas para facilitar o seu engajamento no processo de capacitação para a realização da irrigação da colostomia, mas também para que possam perceber a melhora gradual em sua vida ³.Considerações finaisTendo em vista o tamanho da amostra e as limitações relacionadas ao uso de instrumento de coleta de dados não validado, cabem algumas reflexões à guisa de considerações finais. Frente aos resultados obtidos, torna-se imperativo ampliar as discussões sobre o assunto, objetivando contribuir para melhorar sua divulgação junto aos profissionais que atuam na assistência às pessoas colostomizadas.Considera-se que:• Os resultados corroboram alguns dos estudos citados, ao apontarem a falta de conhecimento dos médicos cirurgiões gerais e especialistas sobre a irrigação da colostomia, o que limita a sua prescrição às pessoas colostomizadas.• Sendo a irrigação da colostomia um procedimento de simples realização e que traz muitas vantagens às pessoas colostomizadas, é imprescindível que seja intensificada a sua divulgação aos profissionais e estudantes não só de medicina, mas de todas as demais áreas da saúde.• Os enfermeiros estomaterapeutas, profissionais aptos para realizar o procedimento, podem contribuir para a divulgação da irrigação, orientando e estimulando as pessoas colostomizadas, sob seus cuidados, a buscarem autorização e prescrição de sues médicos para a realização do procedimento.