Artigo Original 2 - Experiência da Consulta de Enfermagem às Pessoas com Diabetes Mellitus e Lesões em Membros Inferiores

Resumo

ResumoO estudo visa a contribuir para a difusão de conhecimento sobre a consulta do enfermeiro ao cliente com diabetes mellitus. Tem como objetivos analisar o perfil dos clientes diabéticos com lesão e os fatores agravantes a partir da primeira consulta de enfermagem em um serviço de referência. Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, exploratório, com análise quantitativa dos dados, realizado no ambulatório do Hospital Federal do Rio de Janeiro e relativo ao período de outubro de 2010 a março de 2011. Para que os clientes fossem incluídos no estudo, deveriam ter sido atendidos nesse centro de referencia, em primeira consulta e terem sido encaminhados por enfermeiros ou outros profissionais de saúde. Deveriam, ainda, apresentar lesão em membro inferior e ser diabéticos. Os resultados mostraram que 38 (51,6%) clientes eram do sexo masculino. Nos casos em que o diagnóstico do diabetes mellitus era conhecido, em 35 (46,6%) clientes o tempo era inferior a 10 anos e, em 24 (32%) casos, o período era superior a 10 anos. Dos 75 prontuários analisados, 31 (42,7%) clientes sofreram amputação não traumática de alguma parte do membro inferior. A redução das complicações dos clientes com diabetes mellitus dependeu da adoção de medidas preventivas. Por outro lado, o emprego de tecnologias adequadas de terapia tópica também contribuiu para a cicatrização das lesões.Descritores: Educação em enfermagem. Diabetes Mellitus. Prevenção & controle.AbstractThe aim of this study was to contribute to the dissemination of knowledge on nurse consultation with patients with diabetes mellitus. We analyzed the profile of diabetic patients with lesions and aggravating factors over time starting from their initial nurse consultation at a referral service. This was a retrospective, descriptive, exploratory study using quantitative data analysis. The study was conducted at the outpatient clinic of the Hospital Federal do Rio de Janeiro from October 2010 to March 2011. Eligibility criteria included patients with diabetes mellitus and lower limb lesions, who were attending their first consultation at the outpatient clinic and were referred by a nurse or other health professional. Seventy-five medical records were retrieved and evaluated. Thirty-eight (51.6%) patients were men. Among the patients who knew they had diabetes, 35 (46.6%) reported having the disease for less than 10 years and 24 (32%) for more than 10 years. Thirty-one (42.7%) patients had undergone non-traumatic amputation of any part of the lower limb. Decrease in diabetes-related complications was associated with adoption of preventive measures. In addition, the use of effective topical therapies contributed to wound healing.Descriptors: Education, Nursing. Diabetes Mellitus. Prevention & control.ResumenEl estudio tiene como objetivo contribuir para la difusión del conocimiento sobre la consulta del enfermero a los pacientes con diabetes mellitus, a partir del perfil identificado, la enfermedad y sus complicaciones. La finalidad es analizar el perfil de los clientes diabéticos con lesión y los factores agravantes, a partir de la primera consulta de la enfermería en un servicio de referencia. Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, exploratorio, con análisis cuantitativa de los datos, realizado en el ambulatorio del Hospital Federal do Rio de Janeiro y hecho entre el período de octubre de 2010 a marzo de 2011. Para que los clientes pudiesen ser incluidos en el estudio, deberían haber sido atendidos en ese centro de referencia, en primera consulta y que hayan sido encaminados por enfermeros o otros profesionales de la salud. Deberían, también, presentar una lesión en el miembro inferior y ser diabéticos. Los resultados mostraron que 38 (51,6%) clientes eran del sexo masculino. En los casos en que el diagnóstico de la diabetes mellitus era conocida, 35 (46,6%) clientes la tenía dentro de un tiempo inferior a 10 años y, en 24 (32%) casos, el período era superior a 10 años. De los 75 prontuarios analizados, 31 (42,7%) clientes sufrieron amputación no traumática de alguna parte del miembro inferior. La reducción de las complicaciones de los clientes con diabetes mellitus dependió de la adopción de medidas preventivas. Por otro lado, la aplicación de tecnologías adecuadas de terapia tópica también contribuyó para la cicatrización de las lesiones.Palabras clave:Educación en enfermería. Diabetes Mellitus. Prevención & control.IntroduçãoO diabetes mellitus é uma doença metabólica caracterizada por comprometimento do metabolismo da glicose causando vários sintomas sendo o mais comum, a hiperglicemia. Os efeitos em longo prazo da hiperglicemia contribuem para complicações incapacitantes, levando a consequências como o “pé diabético”, retinopatia e insuficiência renal crônica, entre outras. Além das alterações na saúde do indivíduo, essas complicações causam inúmeras internações prolongadas e recorrentes, causando um custo elevado ao paciente, inclusive por meio do absenteísmo laboral ¹.Assim, estudos caracterizam o diabetes mellitus como uma doença crônica que apresenta a mais elevada incidência na população brasileira. Essa doença atinge 11% da população com idade igual ou superior a 40 anos, o que corresponde a aproximadamente 5,5 milhões de pacientes, sendo considerado uma das principais causas de falência renal, amputação de membros inferiores, amaurose(perda total ou parcial da visão), doenças cardiovasculares e óbitos ².Sabe-se que o diabetes mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo tendo-se em vista seu caráter crônico e muitas vezes incapacitante além de suas graves complicações3, dentre as quais incluem-se as lesões localizadas, principalmente, nos pés. Estima-se que de 70 a 100% das lesões no pé de pacientes diabéticos apresentam sinais evidentes de neuropatia. A principal complicação apresentada configura-se pelo chamado “pé diabético”, o qual se entende por um estado fisiopatológico caracterizado por lesões que surgem nos pés da pessoa com diabetes em decorrência de neuropatia. Assim, pacientes diabéticos que apresentam insensibilidade, fraqueza muscular e diminuição de amplitude de movimentos têm maior risco para o desenvolvimento de ulcerações nos pés ³.Diante do amplo impacto econômico e social causados pela presença de lesões nos pés de pessoas com diabetes mellitus4, existem vários questionamentos dentre os quais destaca-se: quais os fatores agravantes para as lesões presentes nos clientes com diabetes mellitus, atendidos em consultas ambulatoriais de enfermagem em um centro especializado de atenção?Na busca pela melhoria contínua na consulta de enfermagem aos clientes com diabetes mellitus, pode-se pressupor que a aderência aos cuidados específicos com os pés e a prevenção de novas lesões estão relacionadas à presença de comorbidades e ao estilo de vida desses clientes. Nesse sentido, a realização deste estudo objetivou analisar o perfil dos clientes diabéticos com lesões nos pés, a partir da primeira consulta de enfermagem em um serviço de referência. Atribui-se a relevância do presente estudo à possibilidade de contribuir para a difusão de conhecimentos sobre a consulta do enfermeiro ao cliente com diabetes mellitus, a partir do perfil identificado, da doença e de suas complicações.• Considerações sobre o diabetes mellitusSabe-se que vários fatores podem favorecer o aparecimento do diabetes mellitus. Assim, podemse citar a idade superior a 45 anos; antecedentes familiares; hipertensão arterial sistêmica; níveis elevados de colesterol (HDL - 35 mg/dl e/ou triglicerídeos - 150 mg/dl); história de macrossomia ou diabetes gestacional; diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos; e doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica⁴.A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos por diabetes mellitus estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20% desenvolverão nefropatia, 20 a 35% a neuropatia e 10 a 25% terão doença cardiovascular ⁴. Assim, a retinopatia, nefropatia e a neuropatia tornam-se as complicações mais frequentes. Quanto à neuropatia, basta uma pequena bolha ou trauma na base do pé para desenvolver uma úlcera. Seu aparecimento é mais provável quando a circulação é deficiente e os níveis de glicemia são mal controlados. Os profissionais, em geral, não estão capacitados para atender ao pé diabético, apesar do esforço dos municípios em tentar capacitar todos esses profissionais, constituindo a falta de atendimento precoce a principal causa de amputações⁵.A neuropatia pode elevar o risco de ulceração em até sete vezes. Classifica-se em: sensorial, neuropática e motora. A primeira é a mais comum e é a responsável pela maior parte das complicações dos pacientes com diabetes mellitus, gerando perda da sensação protetora de pressão, calor e propriocepção, de modo que traumas menores repetitivos e, até mesmo, danos maiores, não são percebidos pelos pacientes⁶.MétodosTrata-se de uma pesquisa do tipo retrospectiva, descritiva e exploratória, com análise quantitativa dos dados.O campo utilizado para a realização da pesquisa foi um Hospital Federal, localizado no município do Rio de Janeiro, e o cenário foi o ambulatório do Pólo do Pé Diabético. Esse ambulatório oferece um atendimento com equipe multiprofissional, contando com enfermeiros e técnicos de enfermagem, cirurgião vascular, endocrinologista e dermatologista, e oferecendo orientações quanto aos cuidados preventivos com os pés, higiene e curativos adequados.Os critérios de inclusão dos clientes diabéticos consistiram na presença de lesão nos membros inferiores e primeira consulta realizada no período de outubro de 2010 a março de 2011.O total de atendimentos no ambulatório do Polo do Pé Diabético, no período estudado, foi de 2.229 clientes, dos quais somente 118 eram clientes de primeira consulta. Desses, excluíram-se 43 (36,4%) clientes: 18 cujos prontuários estavam incompletos, 11 pessoas sem diagnóstico de diabetes mellitus e 14 clientes que não possuíam lesão, totalizando 75 clientes em condições de terem seus prontuários analisados retrospectivamente.A coleta de dados foi realizada após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Resolução 196/96), da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, sob o número de CAAE 0078.0.314.000-11.Os dados foram, então, coletados dos prontuários dos clientes que compuseram a amostra, utilizando-se formulário específico. Este foi elaborado pelos pesquisadores, objetivando analisar o perfil dos clientes diabéticos com lesão a partir da primeira consulta de enfermagem. O mesmo foi embasado no roteiro de consulta de enfermagem já utilizado no serviço. O formulário foi composto de duas partes. A primeira parte constitui-se de cinco itens de identificação do cliente, de sua doença (diabetes mellitus) e da presença de lesão. A segunda parte é composta de oito itens referentes à área programática, doenças associadas, uso de medicação, internação relacionada ao diabetes, amputação não traumática, média da glicose capilar dos dias das consultas, fatores de risco e coberturas usadas nos curativos.Para a análise dos dados foi adotada a análise descritiva com frequências absolutas e relativas (percentual).ResultadosO estudo mostra que, dos 75 prontuários analisados, 38 (50,7%) correspondiam a clientes do sexo masculino (Tabela 1).Quanto à faixa etária, observou-se que houve predominância na faixa de 61 a 70 anos (22/ 29,3%), seguida pela faixa de 71 a 80 anos (19/ 25,3%). Assim, constata-se que mais da metade dos pacientes atendidos no ambulatório (54,6%) possuíam mais de 60 anos (Tabela 2).Em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes mellitus, em 16 (21,4%) casos os clientes não souberam informar ao profissional. Nos casos cuja duração era conhecida, para 35 (46,6%) clientes o tempo era inferior a 10 anos (Tabela 3).Com o intuito de verificar as complicações diabéticas, a retinopatia esteve presente em 10 (13,3%) clientes, a nefropatia em 7 (9,3%) e a neuropatia em 58 (77,4%) (Tabela 4). Quanto as doenças associadas ao diabetes mellitus, os clientes podiam apresentar uma ou mais doenças sendo a Hipertensão arterial apontada por 63 (84%) clientes seguida da cardiopatia 7 (9,3%).Quanto à internação relacionada ao diabetes mellitus, a maioria (42/ 56%) já foi internada por alguma complicação; e 31 (42,7%) pacientes submeteram-se à amputação não traumática de alguma parte do membro inferior.A média da glicemia capilar referente aos dias de consultas foi inferior a 160mg/dl para 31 (41,3%) clientes; entre 161-180mg/dl para 12 (16%) clientes e superior a 180mg/dl para 32 (42,7%) clientes (Tabela 3).Quanto aos fatores predisponentes ao desenvolvimento de lesões em membros inferiores, todos os pacientes apresentaram mais de um fator na primeira consulta e a onicomicose foi o mais frequente, atingindo 33 (44%) clientes. O segundo fator mais frequente foi o uso de calçados inadequados. Esse estava presente em 32 (42,6%) dos 75 clientes. A hiperqueratose foi encontrada em 18 (24%) registros. Além desses, 9 (12%) clientes apresentaram baixa acuidade visual.De acordo com as coberturas utilizadas no curativo das lesões, o hidrogel foi a mais frequentemente empregada, em 27 (38,1%) clientes. A segunda mais utilizada foi o alginato e hidrofibra com prata (22/ 29% cada cobertura), seguida de alginato ou hidrofibra sem prata (10/ 13,3%), hidrocolóide gel (9/ 10,3%) e hidrocolóide em placa (7/ 9,3%).No período de seis meses, 21 (28%) clientes receberam alta após cicatrização de suas lesões (Tabela 4).DiscussãoA caracterização de pacientes diabéticos atendidos em um serviço de referência, por meio da primeira consulta de enfermagem, é fundamental para o planejamento das intervenções preventivas, curativas e de reabilitação, quando as complicações já se encontram presentes.No Polo do Pé Diabético, detectou-se homogeneidade na distribuição dos clientes quanto ao sexo, o que está em conformidade com a literatura7. Quanto à idade, constatou-se que que mais da metade dos pacientes possuíam mais de 60 anos. A presença do diabetes mellitus e das lesões associadas em membros inferiores em idosos requer maior atenção por parte dos profissionais e familiares, visto que a capacidade funcional e intelectual desses clientes para o autocuidado pode estar comprometida⁸.Dentre os fatores que podem favorecer o surgimento das lesões nos pés de pessoas com diabetes mellitus, tem-se a onicomicose, que predominou também na presente investigação. Estudo9 mostrou que, das patologias ungueais, a onicomicose está entre 20 a 40% das doenças que acometem as unhas em diabéticos.Infelizmente, a diabetes mellitus pode persistir por toda vida do indivíduo, constantemente afetando-o na execução de suas rotinas diárias, seja pela necessidade de hospitalização, realização de exames, acompanhamento médico ou mesmo isolamento no domicílio. Com isso, as complicações da doença encontram-se entre as primeiras causas de morte em vários países e cerca de 20% de todos os diabéticos desenvolvem úlcera em membros inferiores, em algum momento de suas vidas10. A hipertensão arterial é uma co-morbidade comum do diabetes mellitus e também fator de risco importante para doenças vasculares8. A associação dessas duas doenças aumenta o aparecimento de doença cardiovascular, doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular e doença vascular periférica. Ambas apresentam complicações importantes e exigem mudanças bruscas no estilo de vida dos clientes7. Pesquisas realizadas nos Estados Unidos e Suécia mostram que 50 e 32%, respectivamente, das amputações não traumáticas de membros inferiores estão relacionadas ao diabetes mellitus6. No Brasil, essas estatísticas se repetem e estudos realizados na Baixada Fluminense e no município do Rio de Janeiro indicaram que a incidência de amputação foi treze vezes maior nos pacientes diabéticos comparativamente àqueles não diabéticos⁶.É essencial que, na presença de sinais e sintomas sistêmicos como febre e hiperglicemia, se realize minuciosa inspeção dos pés em busca de sinais flogísticos, já que a infecção constitui importante fator de morbidade e mortalidade em pessoas com diabetes mellitus e lesão^4,6.Outro fator aqui investigado referiu-se aos calçados utilizados pelas pessoas diabéticas. Calçados inapropriados para pessoas com diabetes mellitus e alterações neuropáticas caracterizam-se por apresentarem: bico fino, apertados, modelo de sandálias, saltos maiores de três centímetros, abertos e sem cadarços. Tampouco se recomenda o uso de chinelos, principalmente para os pacientes com diminuição e/ou ausência da sensibilidade¹⁰.Uma das mais importantes complicações do diabetes é a retinopatia, causa mais frequente de cegueira não infecciosa¹¹. Após 15 anos de diabetes, sua prevalência é de 80% para não insulino dependentes¹². Diagnóstico precoce, que pode ser realizado por meio de exame de fundo de olho, e medidas preventivas, como o controle da glicemia e da pressão arterial, afetam positivamente a progressão da doença^12,13.A maioria dos clientes referenciados apresentava ulcerações ou necrose secundárias ao trauma nos pés. Sabe-se que a perda da sensibilidade é o motivo mais comum que os torna vulneráveis aos traumas, ocasionando as soluções de continuidade e as infecções secundárias, atribuídas ao tratamento inadequado.No atendimento ao cliente diabético, as queixas mais comumente observadas em relação à lesão foram odor, presença de exsudato purulento e dor. Realizando-se cuidados tópicos adequadamente prescritos, obtiveram-se a redução da dor e controle do exsudato e promoveu-se a cicatrização da ferida. Para tanto, empregaram-se tecnologias modernas de coberturas como o alginato, com e sem prata e o hidrocolóide, gel ou placa, com ou sem prata, dentre outras. Essas alternativas foram utilizadas segundo as características e condições de cada lesão. Estudos7,14 realizados com o hidrogel e a hidrofibra com prata confirmaram que essas coberturas auxiliaram na cicatrização das úlceras em pé de clientes com diabetes mellitus.Sabe-se que a multiplicidade e diversidade de complicações que afetam e agravam o quadro clínico e emocional desses clientes contribuíram para os intermináveis acompanhamentos ambulatoriais, curativos, antibióticos e, muitas vezes, internações¹⁵. Assim, desenvolver um processo educativo durante a assistência auxiliou na orientação de comportamentos saudáveis em busca da melhoria da qualidade de vida e prevenção de futuras complicações.DiscussãoEste estudo possibilitou a caracterização demográfica e clínica dos clientes com diabetes mellitus assistidos no ambulatório. Conhecer essa clientela em primeira consulta permite um planejamento mais adequado em busca de um dos maiores objetivos do serviço qual seja a amputação de qualquer segmento dos membros inferiores.Embora não constituísse parte dos objetivos deste estudo, constatou-se que a redução do agravamento dos clientes com diabetes mellitus dependeu da adoção de medidas preventivas, como o controle da glicemia, os cuidados adequados dos pés e as visitas regulares ao serviço para atendimento pela equipe multiprofissional. Certamente, a colaboração do cliente foi essencial para a prevenção de incapacidades, deformidades e mutilações decorrentes do diabetes.No decorrer das consultas realizadas, houve ainda mudanças de comportamento no que se referem à adequação dos calçados, às condições das unhas, à hidratação da pele e ao controle das onicomicoses, percebidos inicialmente como os fatores mais frequentes associados ao risco do desenvolvimento de lesões nos pés.