Artigo Original 4 - Prevalência, Fatores Associados e Classificação de Úlcera por Pressão em Pacientes com Imobilidade Prolongada Assistidos na Estratégia Saúde da Família

Resumo

O estudo teve como objetivos caracterizar o perfil sociodemográfico de pacientes acamados ou restritos a cadeira no domicílio assistidos pela Estratégia Saúde da Família (ESF) de Teresina (PI), identificar a prevalência e fatores associados, estadiamento e localização anatômica de úlcera por pressão (UPP). Estudo descritivo realizado no período de maio a novembro de 2009 com 102 pacientes. Os resultados mostraram prevalência de UPP de 23,52%. Houve associação entre presença de UPP e idade avançada (p=0,000). A maioria dos pacientes era do sexo feminino (51,96%), viúvos (40,20%), pardos (61,76%), não alfabetizados (49,02%), com renda individual de até um salário mínimo (90%), moradia própria (78,43%) e UPP localizada na região sacrococcígea (79,16%) e em estágio IV (70,83%). Os dados evidenciam os problemas relacionados aos cuidados dispensados aos pacientes estudados e a necessidade de implementação de programa de assistência domiciliar.Descritores:Prevalência. Úlcera por pressão. EnfermagemAbstractThe aims of this study were to identify the sociodemographic profile of bedridden patients or those confined to a wheelchair at home, who were enrolled at the Family Health Strategy in Teresina (Piauí, Brazil), and determine the prevalence, stage and anatomic location of pressure ulcers (PUs) in these patients. This was a descriptive study carried out from May to November 2009 with 102 homebound patients. The prevalence of PUs was 23.52%. A significant association was found between presence of PUs and advanced age (p=0.000). Most of patients were female (51.96%), widowed (40.20%), of mixed ethnicity (61.76%), illiterate (49.02%), had an individual income of up to one Brazilian minimum wage (90%), and owned a house (78.43%). Most PUs were located in the sacrococcygeal region (79.16%) and classified as stage IV (70.83%). The results indicate that there are problems with the care provided to the study participants and that the implementation of a home care program is needed.Descriptors:Prevalence. Pressure Ulcer. Nursing. Resumen
El estudio tuvo como objetivos: determinar el perfil epidemiológico de los pacientes confinados a la cama o a una silla de ruedas en su domicilio, atendidos por la Estrategia Salud de la familia (ESF) de Teresina (PI) e, identificar la prevalencia y los factores asociados, estadío y localización anatómica de la úlcera por presión (UPP). Estudio descriptivo realizado entre mayo y noviembre del 2009, con 102 pacientes. Los resultados mostraron una prevalencia de UPP del 23,52%. Hubo asociación entre presencia de UPP y edad avanzada (p=0,000). La mayoría de los pacientes era de sexo femenino (51,96%), viudos (40,20%), de color marrón (61,76%), analfabetos (49,02%), con una renta personal de hasta un sueldo mínimo (90%), vivienda propia (78,43%) y UPP situada en la región sacro-coccígea (79,16%) y en estadío IV (70,83%). Los datos ponen en relieve los problemas relacionados con la atención de los pacientes y la necesidad de implantación del programa de atención domiciliaria.Palabras clave:Prevalencia. Úlceras por presión. Enfermería. Introdução
Estudos nacionais revelam altos índices de incidência e prevalência de úlcera por pressão (UPP) que variam de 20 a 60%^1-3 o que a torna um problema para os serviços de saúde. Segundo as organizações internacionais National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) a UPP é “uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de combinação entre esta e forças de cisalhamento” ⁴ .Em ambito nacional, encontram-se poucos estudos que investigaram a UPP no domicílio. Em Ribeirão Preto, interior do estado de São Paulo foi conduzida uma investigação sobre as características sociodemográficas e clínicas, o risco para o desenvolvimento de UPP, a prevalência e características das úlceras, bem como, o uso e a adequação de medidas utilizadas para a prevenção de UPP no domicílio. A prevalência de UPP foi de 2,1% em pacientes que tinham menos de 60 anos e de 17% naqueles com 60 anos ou mais, sendo a prevalência total de 19,1%5. Internacionalmente, um estudo verificou prevalência de 3,3% de UPP no domicílio⁶. Esses estudos mostram diversificação dos índices de UPP, apontando a possibilidade de se obter resultados mais satisfatórios, com a melhoria da qualidade dos serviços de saúde.Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de UPP podem ser classificados em intrínsecos: idade, imobilidade, alteração da sensibilidade, incontinência urinária e anal, alteração do nível de consciência, desnutrição, desidratação e algumas doenças crônicas como diabetes, hipertensão e obesidade. Os fatores extrínsecos referem-se a pressão prolongada em determinada região do corpo; o cisalhamento; a fricção e a umidade que alteram o pH e enfraquecem a parede celular, aumentando a susceptibilidade da pele a lesões, favorecendo o surgimento de UPP. Verificase que os intrínsecos encontram-se relacionados ao paciente e os extrínsecos aos cuidados prestados, sendo a pressão prolongada, a principal causa do desenvolvimento de UPP^7,8.Apesar de a UPP ser um fenômeno multifatorial, as principais variáveis envolvidas no seu desenvolvimento são o tempo e a intensidade da pressão. Por isso, pode ocorrer em períodos considerados curtos, pois, dependendo do paciente, o intervalo de duas horas, ou até menos, na mesma posição, pode ser suficiente para o desenvolvimento da lesão. Ou seja, pequena pressão por longo período ou grande pressão por pouco tempo poderão resultar em UPP ^7,8..Entre os pacientes que apresentam alto risco para o desenvolvimento de UPP destacam-se: os idosos, os que têm multimorbidades e aqueles com imobilidade prolongada⁹. Esses pacientes serão cada vez mais frequentes nos domicílios tendo em vista os processos de transição demográfica e epidemiológica que vem ocorrendo nos países em desenvolvimento, entre eles o Brasil. O primeiro processo ocasionado pela queda de fecundidade e mortalidade e aumento da expectativa de vida. E o segundo resultante da redução das doenças infecciosas, parasitárias e aumento das crônicas não transmissíveis, assim como, mais recentemente verifica-se o aumento de traumas por acidentes de trânsito no trabalho e a violência urbana, resultando de incapacidades e dependência¹⁰.Para atender as demandas desses pacientes nos domicílios brasileiros foi criado em 1994, pelo Ministério da Saúde o Programa Saúde da Família (PSF) que constitui uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada pela implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Essas equipes acompanham um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada e visam desenvolver ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, recuperação e reabilitação do indivíduo, mantendo bom nível de saúde e qualidade de vida¹¹.Em Teresina, a saúde da família foi implantada em 1997 com 19 equipes e atualmente, funcionam 238, instaladas em quase todos os bairros da zona urbana e rural, com cobertura de aproximadamente 94% da população, estimada em 762.874 habitantes¹². Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) visitam mensalmente as famílias da área de abrangência e comunicam as equipes os agravos de saúde, os quais são avaliados, acompanhados e encaminhados para especialistas quando necessário. Ao longo dessa experiência, observa-se que a atenção básica, como porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS) enfrenta dificuldades em relação à articulação com os outros níveis de atenção pela inexistência ou fragilidade do sistema de referência e contra-referência. Outros fatores que colaboram para essa situação são os problemas decorrentes da urbanização desordenada causada pela migração periódica, elevando o fluxo de área de pacientes do interior para a capital, em busca de acesso aos serviços de saúde de melhor qualidade mediante a precariedade da assistência nos municípios de origem.Os dados da Fundação Municipal de Saúde de Teresina de 2010 referentes aos pacientes provenientes de outros municípios do interior e de estados vizinhos revelam que estes compõem mais de 40% dos atendimentos, sobrepondo os custos com a população residente na capital¹².Geralmente, o acesso dos pacientes que não residem em Teresina se faz pelo atendimento de urgência que tem porta aberta a população. Muitos municípios e estados da região Norte e Nordeste mantêm casas denominadas “pensões” para abrigar estas pessoas que encontram facilidade no atendimento em Teresina, resultando em sobrecarga dos serviços e falta de controle das ações de saúde planejadas para o município.Este fato ocasiona dificuldades para as equipes da ESF, pois com frequência novos pacientes são agregados a estrutura de familiares residentes em Teresina fora da programação e por isso não conseguem dar continuidade as ações programáticas de promoção da saúde e prevenção de doenças, desviando o foco para ações curativas. Frente a essas dificuldades, busca-se atender pessoas que se encontram com estado de saúde agravado e que muitas vezes são admitidas na equipe em situação de imobilidade prolongada e com UPP, o que gera indicadores de saúde irreais, por se tratar de pacientes provenientes de outros municípios, tendo um número elevado de UPP nas equipes da ESF. A incidência de úlcera por pressão é considerada como um indicador da qualidade dos serviços de saúde e, faz-se necessária a avaliação sistemática do risco para o seu desenvolvimento em indivíduos acamados em domicílio, assim como, a classificação da UPP encontrada de acordo com a lesão, para orientação dos cuidados, implementação do tratamentos adequados e avaliar dos resultados. Dada a importância do tema e a escassez de publicaçãos em nosso meio justifica-se a realização desse estudo para conhecimento da realidadade local e a obtenção de subsídios para direcionar ações preventivas.Diante do exposto, teve-se como objetivos caracterizar o perfil sociodemográfico de pacientes com imobilidade prolongada assistidos pela Estratégia Saúde da Família; verificar a prevalência de UPP e os fatores associados e classificar a UPP quanto ao estadiamento e localização anatômica.MetodologiaEstudo descritivo, transversal, com análise quantitativa de dados, realizado no período de maio a novembro de 2009, na Estratégia de Saúde da Família (ESF) na Coordenadorias Regional de Saúde Norte (CRS-Norte) de Teresina-PI.Fizeram parte do estudo os pacientes residentes na área de cobertura da referida ESF que estavam em situação de imobilidade prolongada no período da pesquisa. A amostra foi de 102 pacientes que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ter idade a partir de 20 anos, ambos os sexos, estarem acamado ou restrito a cadeira e aceitar participar voluntariamente da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE ou quando impossibilitado, pelo seu responsável. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Fundação Municipal de Saúde de Teresina (Protocolo CAA n°94/2009) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (CAAE n°0052.0.045.000.09).Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento com questões estruturadas contendo duas partes: a primeira relacionava-se a dados sociodemográficos (sexo, faixa etária, escolaridade, situação conjugal, naturalidade, cor da pele, renda individual e moradia) e a segunda a dados de localização anatômica e classificação da UPP de acordo com as diretrizes da NPUAP e EPUAP para prevenção e tratamento⁴ .A coleta de dados ocorreu por meio de visita domiciliária, previamente agendada junto a ESF, e constituiu de entrevista, para obtenção de dados sociodemográficos, e inspeção da pele do paciente, para classificação do estadiamento e localização anatômica da UPP. A pesquisa foi realizada pelas pesquisadoras em até cinco dias por semana. O período foi de seis meses devido a dificuldade de agendamento e acesso aos pacientes com imobilidade prolongada.Inicialmente eram realizadas visitas junto com a equipe da ESF, no entanto, a maioria dos pacientes visitados não tinha imobilidade prolongada e eram excluídos da pesquisa. Posteriormente, as pesquisadoras passaram a fazer o agendamento ao centro de saúde em dias de reuniões da equipe, onde foram agendadas as visitas com o ACS de acordo a disponibilidade dos mesmos. Em algumas casas, os pacientes estavam internados em Instituição Hospitalar, mudado de endereço, melhorado ou falecido, o que necessitou reagendamentos e consequente demora para concluir a coleta de dados.Para a análise de dados, foi realizada a codificação das variáveis e elaboração de um dicionário de dados, utilizando-se o processo de validação das informações coletadas, por meio de dupla digitação em planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Uma vez corrigidos os erros de digitação, os dados foram exportados e analisados no programa SPSS Versão 16.0 (Statistical Package for Social Science). Estatísticas descritivas tais como: frequência e porcentagem foram calculadas. Para buscar os fatores associados à UPP nos pacientes acamado, tais como sexo, faixa etária, escolaridade, situação conjugal, naturalidade, cor, número de pessoas na família, renda individual, renda familiar e moradia, utilizou-se para a análise estatística o Teste de qui quadrado (X2) de Pearson, sendo considerado significante o valor de p d” 0, 005. Os resultados são apresentados em tabelas. Resultados
Dos 102 pacientes pesquisados, verificouse que 53 (51,96%) eram do sexo feminino, 81 (79,41%) tinham 60 anos ou mais de idade, 50 (49,02%) não eram alfabetizados, 41 (40,20%) eram viúvos, 63 (61,76%) de cor parda, 45 (44,12%,) procedentes do interior do estado, 91 (90,10%) tinha renda individual de até um salário mínimo e 80 (78,43%) moravam em casa própria (Tabela 1). Na associação de variáveis sociodemográficas e presença ou não de UPP, houve significância estatística somente para a variável faixa etária para pacientes com idade e” 60 anos p=0,000 (Tabela 1).A prevalência de UPP foi de 23,52%, considerando que dos 102 pacientes, 24 apresentavam UPP. Foram encontradas 48 lesões, pois alguns pacientes apresentavam até cinco úlceras em diversas regiões do corpo, e várias categorias de desenvolvimento, no momento da avaliação. A localização anatômica mais frequente das UPP foi a região sacrococcígena 19 (79,16%), seguida do calcâneo 10 (41,66), tuberosidade isquiática ⁷ (29,16%) e outros 3 (12,50%) representados por úlcera em região occipital e pavilhão auditivo (Tabela 2).No que se refere a classificação das UPP quanto ao estadiamento, destaca-se que 17 úlceras (70,83%) estavam em estágio IV e 11 (45,83%) não puderam ser classificadas devido a presença de escaras (Tabela 3). DiscussãoAo analisar-se as variáveis sociodemográficas dos pacientes que participantes do estudo, verificase que a maioria eram idosas, do sexo feminino, ratificando a maior susceptibilidade de pessoas idosas e a feminização da velhice, necessitando do suporte familiar e dos serviços de saúde para que consigam obter melhor qualidade de vida e não venham necessitar de internações periódicas ou viverem em instituições de longa permanência para idosos¹³. Esse resultado corrobora com outro estudo nacional realizado na Bahia¹⁴ e demonstra a tendência ao envelhecimento da população brasileira, tendo em vista o aumento da expectativa de vida decorrente da melhoria do acesso aos serviços de saúde e da qualidade de vida garantidos na política nacional do idoso¹⁵ .Por outro lado, reforça que a situação do homem constitui problema de saúde pública, justificando o surgimento da política de saúde do homem pela necessidade de fortalecimento de ações articuladas e serviços da saúde em rede, visando a redução de agravos e aumento da expectativa de vida do gênero masculino¹⁶.Em relação à escolaridade, foi considerado analfabeto quem não sabia ler e escrever. As pessoas que frequentaram a escola ou sabiam ler pouco e assinar o nome, mas não lembravam quantos anos tinham de estudo foram incluídos na categoria ensino fundamental. O número de analfabetos foi elevado considerando outros estudos, como a pesquisa realizada na região sudeste, na qual foi encontrado maior prevalência de ensino fundamental (43,14%), apesar de também ter sido elevado o número de analfabetos (28,8%)⁵. Isso pode ser justificado pela dificuldade de acesso, deficiência de políticas da época que não estimulavam o ensino de pessoas de baixa renda, uma vez que as iniciativas que existiram foram pouco efetivas, principalmente no que se refere às mulheres e a região nordeste.Quanto ao estado civil, a viuvez chamou atenção e pode estar associada a predominância de idosos, podendo também influenciar na diminuição da mobilidade e levar a redução da atividade física e depressão. Em um estudo sobre UPP que relacionou a atividade física e o estado de saúde mental de idosos foi constatada associação entre sedentarismo e depressão. A prevalência de demência foi de 13,8% e a de depressão de 19,7%, demonstrando que estas comorbidades constituem problema de saúde pública e requer atenção para evitar sofrimento desnecessário àqueles idosos que não recebem tratamento específico e adequado, o que poderia diminuir as dificuldades para os familiares do paciente e, consequentemente, redução dos custos financeiros à sociedade e ao poder público¹⁷.Quanto à naturalidade, percebe-se que Teresina por ser a capital do Estado, é referência no atendimento à saúde, tanto para o interior do estado como para municípios interestaduais circunvizinhos. Este fato está relacionado a ocorrência de muitos pacientes, na situação de acamado, virem em busca melhores serviços de atendimento à saúde, deixando de viver em suas cidades do interior para morar com filhos, em pensões ou constituirem estrutura domiciliar na capital, para melhor cuidado e acesso aos serviços de saúde.A cor da pele mais encontrada foi a parda, provavelmente pela miscigenação que ocorreu no nordeste do Brasil, com a imigração de negros e brancos desde a sua colonização. Em contraposição, um estudo realizado em UTI do interior do estado de São Paulo¹⁸ predominou da pele branca, mostrando o perfil étnico da região sudeste. A renda individual, para a maioria dos entrevistados é de até um salário mínimo, coerente com o baixa escolaridade e remuneração de idosos, possivelmente aposentados pela previdência social. Tal fato demonstra a escassez de recursos financeiros desses pacientes, podendo levar seus familiares a várias dificuldades no processo de cuidar, uma vez que a situação de acamado ou cadeirante exige o dispêndio de mais recursos financeiros com materiais e equipamentos para o cuidado, bem como da disponibilidade de pessoas para cuidar dos mesmos.Quanto à moradia, a maioria dos entrevistados residir em casa própria pode ser decorrente do apoio e suporte obtido por políticas públicas de habitação efetiva, entretanto alguns moravam com os filhos e pequena parte em casas alugadas. Ter domicílio próprio é um dado relevante devido a tranquilidade do acamado e redução de gastos por não ter que envolver a renda para despesas com aluguel.Com relação a prevalência, foi 23,52%. Em pesquisa realizada⁵, em pacientes também no domicílio, encontrou-se prevalência de 2,10% em pacientes com menos de 60 anos, 17,00% acima de 60 anos, e a total de 19,10%, dado esse que se aproxima ao resultado encontrado neste estudo. Pesquisa realizada em instituição de longa permanência¹³ apontou prevalência de 25,90% de UPP em idosos residentes, enquanto em outro estudo desenvolvido em unidade hospitalar do nordeste, comparando o tempo de internação, encontrou prevalência de 60% de UPP¹⁹.Foi constatado em estudo realizado em um hospital público de São Paulo, que 68% dos pacientes desenvolveram UPP, sendo que 43,7% eram pré úlcera². Em outra pesquisa realizada em um hospital universitário no mesmo estado¹, verificaram que a incidência global de UPP foi de 39,8%, sendo especificamente, 42,6% na clínica médica e 41,0% na UTI. Em outro estudo realizado em com pacientes de um hospital público³ os autores encontraram prevalência de 25,6%.Observa-se com esses dados acerca de prevalência de UPP que os números são diversificados e elevados, considerando o contexto do domicílio, hospitalar e das instituições de longa permanência para idosos, fazendo-se necessário um olhar mais atento e com fundamentação científica do ponto de vista de avaliação prévia do serviço, implantação de protocolos de prevenção, acompanhamento e supervisão de pacientes com imobilidade prolongada.A análise da correlação entre a idade e a ocorrencia ou nao de UPP mostrou a associação estatisticamente significativa entre pacientes com idade igual ou acima de 60 anos e a ocorrencia de UPP (Tabela 1). Esse dado diverge de outro¹⁸, realizado com pacientes em Unidade de Terapia Intensiva em um hospital localizado na região sudeste, em que não houve diferença estatisticamente significante em relação a faixa etária de pacientes com e sem UPP.Quanto ao número de UPP, verificou-se que dentre os 24 pacientes que apresentaram UPP, em alguns foi identificado mais de uma lesão, perfazendo um total de 48 UPP em diferentes localizações anatômicas e categorias de evolução. A região sacrococcígea, calcâneos e tuberosidade isquiática foram as áreas mais atingidas, tais características se associam a posição em que geralmente se encontram pacientes acamados e cadeirantes quando ficam a maior parte do tempo em decubito dorsal e sentados respectivamente. Este resultado corrobora com achados de outros estudos^7,19 e a literatura que mostram que a pressão e imobilidade prolongada sao principais fatores de risco para o desenvolvimento de UPP Neste estudo observou-se quanto a classificação da UPP, que a categoria IV foi a mais prevalente de acordo com a EPUAP/NPUAP⁴, na qual, há comprometimento de tecidos mais profundas como músculo e até o osso, possibilitando infecções locais e generalizadas, podendo resultar inclusive em óbito., Esses dados divergiram de outros estudos^1,2,20 que encontraram resultados, na maioria das vezes, de UPP em categoria I e II. Esses resultados apontam a idade avançada e o tempo de acamado superior a um ano da maioria dos pacientes, assim como, a deficiência dos serviços públicos de atendimento domiciliar, falta de preparo dos cuidadores e do apoio e suporte de profissionais de saúde da ESF.Vale ressaltar que a ESF de Teresina, muitas vezes, já recebem pacientes provenientes do interior e dos estados vizinhos na condição de acamado e já com UPP em estágios de evolução avançados, acarretando sobrecarga dos serviços, o que pode interferir nas ações de promoção da saúde e prevenção de agravos, preconizada pela Política de Atenção Básica do Sistema Único de Saúde. Conclusões
102 pacientes com imobilidade prolongada atendidos na ESF, apresentaram o perfil sociodemográfico em que a maioria era idosos, do sexo feminino, idosas, viúvas, analfabetas, procedentes do interior do Piaui e de estados vizinhos, cor parda, de baixa renda e com moradia própria. Foi encontrada prevalência de UPP de 23,52% e houve associação significativa entre presença de UPP e idade avançada. As UPP mais frequentes foram localizadas nas regiões sacrococcígea, trocantérica e calcaneo, classificadas na categoria IV e n’ao classificaveis devido a presenca de escara.Considerações finaisPode-se inferir que estes fatos denotam problemas relacionados aos cuidados dispensados aos pacientes estudados, provavelmente, devido à falta de mudança de decúbito periódica em pacientes com imobilidade prolongada, além das condições socioeconômicas precárias, o que interfere na nutrição, na aquisição de dispositivos mais adequados para redistribuicão de carga mecânica e adequação do tratamento. Constata-se a importância da atuação da Saúde da Família em Teresina e a necessidade da implantação de um serviço de assistência domiciliária que atenda pacientes acamados ou cadeirantes e que elabore protocolos de prevenção e tratamento da UPP que embasem a prática clínica. Observa-se também, que as equipes da ESF existentes estão sobrecarregadas de atividades e não têm disponibilidade de tempo para fornecer o suporte que os pacientes acamados ou restritos a cadeira necessitam, como supervisão periódica e, em alguns casos, diariamente, inclusive nos finais de semana. Espera-se que estes dados possam estimular a implantação de um Programa de Assistência Domiciliar para subsidiar as equipes da ESF no que se refere a assistência de pacientes com imobilidade prolongada no domic@iilio para prevenção de UPP e outros agravos, capacitar cuidadores e assegurar o acompanhamento desses pacientes visando a melhoria da assistência a saúde. Ressalta-se como limitação do estudo a inexistência de um sistema de informação municipal sistematizado, para a obtenção de registros atualizados, além da dificuldade de acesso aos domicílios e restrição da possibilidade de ampliação da amostra mediante a ausências de pacientes em virtude de mudança de endereço, internação hospitalar e óbito. Agradecimento
Aos professores da Universidade Federal do Piauí: Dra. Lidya Tolstenko Nogueira, Dra Claudete de Souza Monteiro, Dra. Maria Eliete Batista Moura, Dr. Francisco das Chagas de Sá Pádua e todos os integrantes das Equipes da Estratégia Saúde da Família da Coordenadoria Regional de Saúde- Norte da Fundação Municipal de Saúde de Teresina-PI.