Artigo Original 5 - Caracterização das Úlceras por Pressão em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva

Resumo

Objetivou-se caracterizar as úlceras por pressão em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Estudo retrospectivo, exploratório descritivo, com abordagem quantitativa, realizado na UTI de um hospital público, em Fortaleza-Ceará, com 59 pacientes. A coleta dos dados foi realizada nos meses de agosto e setembro de 2010, a partir da consulta aos prontuários, com um roteiro de levantamento de dados. Os resultados foram organizados em um banco de dados, sendo expostos em tabelas e gráficos. Os aspectos éticos foram considerados. A faixa etária predominante foi de 73 a 89 anos (44%), sendo a média de idade 66 anos; 54,2% eram mulheres. O diagnóstico mais comum foi o acidente vascular encefálico (30,5%), seguido das pneumopatias (22%) e cardiopatias (15,2%); 57,6% evoluíram para óbito, enquanto 42,4% foram transferidos para a unidade de internação ou para outra instituição; 92% necessitaram de suporte ventilatório invasivo. A região mais acometida pela úlcera foi a sacral (62,71%) e em 52,4% dos pacientes esta evoluiu para o estágio II. Quando foram associadas as variáveis tempo de internação e estágio da úlcera, não houve diferenças significativas. Diante do exposto, observa-se que os pacientes críticos necessitam de maior atenção por parte da equipe multiprofissional, pois estão mais propensos a adquirirem as úlceras, pela gravidade e dificuldade na mobilização.Descritores: Úlcera por pressão. Pacientes internados. Unidade de terapia intensiva.AbstractThe aim of this study was to evaluate pressure ulcers in intensive care unit patients. This was a retrospective, quantitative, exploratory, descriptive study conducted with 59 intensive care unit patients from a public hospital in Fortaleza (Ceará, Brazil). Data were collected from medical records using a standardized form between August and September 2010. The results were entered into a spreadsheet and presented as tables and graphics. Ethical considerations were met. The main age group (44%) ranged from 73 to 89 years and the mean age of the participants was 66 years; 54.2% of patients were women. The most common diagnosis was stroke (30.5%), followed by lung diseases (22%) and heart diseases (15.2%); 57.6% of the patients died, and 42.4% were transferred to an inpatient unit or other institution; 92% needed invasive ventilatory support. The sacral region was the most affected by ulcers (62.1%) and 52.5% of patients had stage II ulcers. No significant association was found between length of hospital stay and stage of pressure ulcers. The results show that critical patients need more attention from the multidisciplinary team because they are more likely to develop pressure ulcers due to the severity of their condition and impaired mobility.Descriptors:Pressure ulcer. Inpatients. Intensive care unit.ResumenEl objetivo fue caracterizar las úlceras por presión en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Estudio retrospectivo, exploratorio descriptivo, con enfoque cuantitativo, realizado en la UCI de un hospital público, en Fortaleza-Ceará, con 59 pacientes. La recolección de datos fue realizada en agosto y septiembre del 2010, a partir de la consulta de las historias clínicas, con una guía para recojo de datos. Los resultados fueron organizados en un banco de datos, siendo presentados en tablas y gráficos. Fueron considerados los aspectos éticos. El rango de edad predominante fue de 73 a 89 años (44%), siendo la media de edad 66 años; 54,2% eran mujeres. El diagnóstico más común fue el accidente vascular encefálico (30,5%), seguido de las neumopatías (22%) y cardiopatías (15,2%); 57,6% llegaron a fallecer, mientras que 42,4% fueron transferidos a la unidad de internación u otra institución; 92% necesitaron soporte ventilatorio invasivo. La región más afectada por la úlcera fue la sacra (62,71%) y en 52,5% de los pacientes esta evolucionó hacia el estadío II. Cuando fueron asociadas las variables tiempo de internación y estadío de la úlcera, no hubo diferencias significativas. Frente a lo expuesto, se observa que los pacientes críticos necesitan mayor atención por parte del equipo multiprofesional, debido a que son más propensos a contraer úlceras, por el cuadro de gravedad y la dificultad en la movilización.Palabras clave:Úlcera por presión. Pacientes internados. Unidad de Cuidados Intensivos.IntroduçãoAs úlceras por pressão (UP) constituem um importante problema vivenciado pelos profissionais da saúde, podendo ser consideradas um problema de saúde pública, pois geram ônus e afetam milhões de pacientes, seja no domicílio ou nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTI’s), visto que os pacientes encontram-se acamados, geralmente sem condições de mobilização em decorrência da gravidade do seu quadro clínico. A UP se configura como uma das complicações a que estão sujeitos principalmente pacientes internados em uma UTI, uma vez que estes estão expostos a inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento desse tipo de lesão1. A UP é definida como uma área localizada de tecido mole infartado que ocorre quando a pressão aplicada a pele é superior a pressão de fechamento capilar normal, constituindo área causada por pressão, tensão tangencial, fricção e/ou uma combinação destes fatores².A tolerância dos tecidos à pressão e a isquemia dependem da natureza dos próprios tecidos, sendo influenciada pela habilidade da pele e das estruturas de suporte, como vasos sanguíneos, colágeno e fluido intersticial, em redistribuir a pressão aplicada na superfície do tecido para a estrutura do esqueleto³.Dados epidemiológicos demonstram que as taxa de incidência e prevalência das UP são mais elevadas em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI)4. A UTI encontra-se entre as unidades com maior risco para o desenvolvimento de UP, por apresentar pacientes em estado crítico com associação de terapias complexas, necessidade de vigilância e controles mais rigorosos5. Assim, torna-se essencial atenção maior a prevenção das lesões nesses pacientes, enfocando a mudança de decúbito e a observação contínua da integridade da pele.O paciente criticamente enfermo tem uma pressão de fechamento capilar alterada, o que favorece o desenvolvimento da UP6. Some-se a esse fato, seu quadro de instabilidade hemodinâmica, o uso de prótese respiratória e a monitorização contínua, dificultando a mudança freqüente de decúbito ou até mesmo a movimentação durante a higiene corporal.A pressão da pele sobre as proeminências ósseas superior à pressão normal de fechamento capilar, leva à isquemia local em pacientes acamados. O sinal inicial do surgimento da UP é o eritema devido à hiperemia reativa. A pressão não aliviada resulta em isquemia (morte do tecido), com consequente rompimento cutâneo e destruição progressiva dos tecidos subjacentes2. Constituem fatores de risco para o surgimento de UP: pressão prolongada sobre o tecido, imobilidade ou mobilidade prejudicada, perda de reflexos de proteção (perda sensorial), má perfusão da pele, edema, desnutrição, hipoproteinemia, anemia, deficiência de vitaminas, atrito, força de cisalhamento, trauma, incontinência (urina e fezes), umidade da pele alterada (excessivamente seca ou úmida), idade avançada, estado debilitado e equipamentos mal ajustados, como: aparelhos gessados, tração e contenções².Geralmente os pacientes internados em UTI apresentam um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de UP, pois possuem estado sensorial, circulatório e mobilidade alterados, muitas vezes por barreiras físicas, como no caso dos dependentes de ventilação mecânica ou pela necessidade de permanência prolongada no leito pelas complicações associadas à patologia. É de extrema importância que o profissional enfermeiro avalie o risco potencial de desenvolvimento da lesão desde a admissão do paciente na unidade. A avaliação geral da condição clínica do paciente deve ser realizada englobando os aspectos nutricionais, neurológicos, condições da pele e mobilidade, a fim de adotar os cuidados específicos⁷.A úlcera tem como característica sua relativa facilidade de instalação e demorada cura. Por isso, o melhor tratamento é a prevenção. Nessa etapa se inserem, também, a observação dos exames laboratoriais e dos fatores de risco citados. A identificação e o tratamento precoce possibilitam uma redução significativa dos custos, prevenindo a progressão e acelerando a regeneração da UP. O tratamento local engloba os seguintes componentes: desbridamento, limpeza, revestimento, abordagem da colonização e infecção, agentes físicos e tratamento cirúrgico8. O diagnóstico da UP, incluindo a incidência, condições clínicas e demográficas associadas, além dos fatores de risco envolvidos em sua gênese para unidades especificas como UTI são fundamentais no desenvolvimento de programas e protocolos exeqüíveis⁴. A observação do tipo de úlcera mais comum possibilita a elaboração de planos de cuidado direcionados à sua prevenção.ObjetivoComo objetivo geral foi estabelecido: caracterizar as úlceras por pressão em pacientes internados em uma UTI; e como objetivos específicos: traçar o perfil sócio-demográfico dos pacientes portadores de úlceras por pressão; identificar os locais mais comuns de ocorrência das lesões; e conhecer os estágios das úlceras nesses pacientes.MétodosTrata-se de um estudo retrospectivo, exploratório descritivo, com abordagem quantitativa, realizado na UTI de um hospital público, localizado em Fortaleza-Ceará, especializado no antedimento em urgências e emergências clínicas, cirúrgicas e traumatológicas.A amostra foi constituída por 59 pacientes internados na referida UTI no ano de 2009, definida pelos critérios de inclusão: possuir a úlcera em estágio I no momento da admissão ou então ter desenvolvido-a após admissão na unidade; e exclusão: não ter desenvolvido UP durante a internação e dados ilegíveis e/ou incompletos nos prontuários.A coleta dos dados foi realizada durante o período de agosto a setembro de 2010, a partir da consulta aos prontuários dos pacientes, utilizando-se um roteiro de levantamento de dados contendo dados sócios demográficos e informações relacionadas ao desenvolvimento da UP.Os prontuários foram consultados no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME), da instituição. Para tanto, foram levantados todos os prontuários de pacientes internados na UTI no ano de 2009 e, posteriormente, selecionada a amostra. Ressalta-se que no ano de 2009 foram admitidos na UTI 199 pacientes, sendo que somente 59 (29,65%) evoluíram com úlceras durante a internação ou apresentavam a lesão em estágio I no momento da admissão. Dos 140 que não entraram na amostra, 87 não desenvolveram lesão, antes ou após a internação, e 53 já apresentavam lesão em diferente s estágios no momento da internação. Os resultados foram organizados em um banco de dados no Microsoft Excel 2007 e analisados por meio da estatística descritiva, considerando a freqüência absoluta e relativa, sendo expostos em tabelas e gráficos.O estudo foi realizado tendo por base a resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que determina princípios éticos para pesquisas envolvendo seres humanos⁹. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFOR, aprovado com protocolo no 10-221, uma vez que a instituição não dispõe de comitê de ética.ResultadosA faixa etária predominante foi a de 73 a 89 anos de idade com 26 pacientes (44%), sendo a média de idade 66 anos. Quanto ao sexo, 32 pacientes eram do sexo feminino (54,2%). O diagnóstico mais comum foi o acidente vascular encefálico (AVE) com 18 casos (30,5%), seguido das pneumopatias com 13 (22%). As cardiopatias foram responsáveis por 15,2% das internações. (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes internados na UTI no ano de 2009 segundo o diagnóstico médico. Fortaleza, 2010. 
Fonte: Prontuários dos pacientes/Ano 2009.A quase totalidade dos pacientes (54), o que equivale a 92%, necessitou de suporte ventilatório invasivo, por meio de tubo orotraqueal (TOT) ou traqueóstomo (TQT). Convém salientar que todos os pacientes com prótese ventilatória (TOT ou TQT) necessitaram, obrigatoriamente, do uso de sonda nasogástrica ou sonda nasoentérica para a terapia nutricional. Em relação à evolução, 57,6% evoluiu para óbito, enquanto 42,4% foram transferidos, seja para a unidade de internação do próprio hospital ou para outra instituição.De acordo com os dados, 37 pacientes (62,71%) desenvolveram a úlcera na região sacral; o calcâneo foi a segunda região mais afetada pelas lesões, com cinco pacientes (8,48%); oito pacientes (13,56%) apresentaram a lesão nas duas áreas referidas. Outros locais foram afetados, porém com menor ocorrência, incluindo as regiões trocantérica, escapular, occipital e maleolar. (Tabela 1).Segundo os dados, em 54,5% dos pacientes a úlcera evoluiu para o estágio II. Entretanto, é importante chamar atenção para os 17 pacientes (28,81%) que evoluíram para estágio III. Já no estágio IV, foram observados apenas seis pacientes (10,17%). Por outro lado, quando foram associadas as variáveis tempo de internação e estágio da úlcera, não houve diferença entre os pacientes. Porém, vale destacar que dentre os pacientes que evoluíram para o estágio II, 27,12% permaneceram internados na UTI no intervalo de tempo entre 11 e 30 dias. (Tabela 2). DiscussãoOs pacientes participantes da pesquisa predominaram na faixa etária de 73 a 89 anos de idade, com a média de idade de 66 anos. Essa realidade está associada ao fato do idoso apresentar alterações fisiológicas próprias da idade, o que o torna vulnerável a desenvolver determinadas complicações, como por exemplo, as lesões por pressão.A fragilidade do envelhecimento, associada às condições mórbidas como as alterações do estado neurológico e mental, nutricional, mobilidade, atividade e continências anal e urinária, caracterizam população propensa à formação, recidiva e complicações de UP10. Quanto ao sexo, mais da metade dos pacientes era do sexo feminino. O diagnóstico médico mais comum foi o AVE, seguido das pneumopatias e das cardiopatias, fato que pode estar associado à predominância de idosos, os quais, geralmente possuem fatores de risco para o desenvolvimento de tais patologias, como a hipertensão e o diabetes mellitus. Verificou-se estreita relação entre a idade avançada dos pacientes e o AVE como um dos diagnósticos médicos mais prevalentes. Os grupos de alto risco para essa doença incluem as pessoas com mais de 55 anos de idade, porque sua incidência mais do que duplica em cada década sucessiva2.As UP ocorrem como resposta a determinados fatores de risco, bem como a condições clínicas do paciente, que dificultem sua mobilidade no leito ou que exijam um período prolongado de repouso. Um percentual significativo dos pacientes fez uso de suporte ventilatório invasivo, seja por meio de TOT ou TQT. A UTI é utilizada constantemente para diagnóstico e acompanhamento terapêutico, assim como avaliação dos resultados obtidos, tendo como finalidade o reconhecimento das complicações do estado hemodinâmico do paciente e medidas de intervenção para prevenção de complicações11. Nesse sentido, grande parte dos pacientes de UTI necessita de ventilação mecânica para a manutenção das funções vitais.Vale ressaltar que nesses pacientes a mobilização fica limitada, em virtude da necessidade de um maior cuidado durante a mudança de decúbito, pelo risco de extubação acidental ou outras complicações. Além do mais, a maioria desses pacientes encontra-se sedada e/ ou em analgesia, sem condições de cooperar durante sua mobilização.A incidência de UP em pacientes de UTI é mais elevada do que naqueles internados em outras unidades do hospital, considerando os vários fatores de risco presentes nessa população¹.Os determinantes críticos para o aparecimento de UP englobam a intensidade e a duração prolongada de pressão sobre os tecidos, bem como a tolerância da pele e das estruturas adjacentes para suportá-la. Estes aspectos estão relacionados à mobilidade do paciente, à habilidade em remover qualquer pressão em áreas da pele/corpo para promover a circulação e à percepção sensorial, que implica no nível de consciência, refletindo a capacidade do indivíduo em perceber estímulos dolorosos ou desconforto e reagir efetuando mudanças de posição ou solicitando auxílio para realizá-las^12.A diminuição do nível de consciência é considerada um importante fator de risco para a UP, especialmente por estar associada, direta ou indiretamente à percepção sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez relacionadas à pressão1. Nesse contexto, os pacientes críticos internados em UTI enquadram-se no grupo de risco, pois geralmente apresentam alteração no nível de consciência, seja relacionada à patologia de base ou pelo uso de sedativos e analgésicos potentes. Outro ponto que merece destaque é que o uso do TOT ou TQT impossibilita a alimentação por via oral, sendo utilizadas sondas para alimentação enteral. A terapia nutricional nem sempre oferta o aporte calórico necessário, predispondo o paciente a distúrbios nutricionais, que representam também fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras.As deficiências nutricionais, as anemias e os distúrbios metabólicos contribuem para o desenvolvimento de UP, sendo necessária a introdução de uma terapia nutricional específica para pacientes portadores dessas lesões, a fim de contribuir com o processo de cicatrização, recuperação do estado nutricional e prevendindo a formação de radicais livres².No que se refere à evolução, grande parte dos pacientes evoluiu para óbito, considerando o perfil de idosos, portadores de doenças crônicas que contribuem para a complicação do quadro. Os dados demonstram que a região mais afetada pela úlcera foi a sacral, seguida do calcâneo, sendo comum, também, a associação destas com outras, levando a crer que os pacientes, geralmente, permanecem em decúbito dorsal horizontal, tornando-os susceptíveis às lesões nessas áreas.Esses resultados também foram identificados em outro estudo, quando os autores observaram a incidência maior de UP na região sacral (63%). O segundo local mais atingido foi o calcâneo, com30%¹¹.Em relação ao estágio da úlcera, a maioria evoluiu para o estágio II, seguido do estágio III. Cumpre salientar que em uma parcela pequena de pacientes a lesão evoluiu para o estágio IV, o que pode ser justificado pela gravidade dos pacientes, os quais na maioria das vezes evoluiram para óbito. As variáveis tempo de internação e estágio da ferida foram confrontadas, sem, no entanto, demonstrarem diferenças significaticas. Nos pacientes com lesão em estágio II, se destacou o período de internação entre 11 e 30 dias. O tempo de hospitalização do paciente representa um fator preponderante para o surgimento de lesões por pressão, especialmente se o doente encontra-se na UTI, pois seu estado é considerado grave e pode ser exigido um tempo prolongado de permanência na unidade para a recuperação e reabilitação de sua saúde, o que o torna mais susceptível ao desenvolvimento das úlceras¹³.Embora fosse esperado que os pacientes com maior tempo de permanência na UTI desenvolvessem a lesão em estágio IV, tal fato não foi observado, talvez porque um número pequeno da amostra permaneceu internado um período maior que 60 dias.Existe uma classificação para as úlceras por pressão, baseado em orientações da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a qual propõe a classificação da lesão baseada no comprometimento tecidual14. Algumas vezes a lesão apresenta-se pequena, demonstrando pouca significância clínica, porém, abaixo de sua superfície, pode existir área de tecido necrótico. Dessa forma, a avaliação e classificação da ferida pode ser realizada de maneira inadequada, pela presença de áreas de necrose, o que gera erros em sua descrição.ConclusãoAs UP apresentam elevada incidência, especialmente em pacientes críticos internados em UTI, em decorrência dos mesmos estarem acamados, geralmente apresentando instabilidade hemodinâmica e em uso de diversos aparatos para a manutenção da vida, dificultando a mudança de decúbito. O desenvolvimento de úlceras nesses pacientes complica ainda mais seu quadro, já considerado grave, em virtude de aumentar o tempo de internação, possibilitando a ocorrência de infecções.A respeito da caracterização dos pacientes, a idade média foi de 66 anos, com concentração maior na faixa etária de 73 a 89 anos, o que contribui para o desenvolvimento das úlceras, pois o paciente idoso apresenta alterações na pele que contribuem para as lesões e dificultam a cicatrização.Quanto ao sexo, predominou o sexo feminino e o diagnóstico mais freqüente foi o AVE, seguido das pneumopatias e das cardiopatias, doenças comuns na população idosa. Grande parte dos pacientes evoluiu para óbito, talvez pela gravidade, mas também pelas complicações relacionadas à idade.O uso de suporte ventilatório invasivo, por meio de TOT ou TQT, foi observado na quase totalidade dos pacientes, fator geralmente associado ao uso de medicações analgésicas e sedativas, que levam ao coma induzido. Consequentemente, o paciente não coopera com a mudança de decúbito e, muito menos, percebe quando uma área de pressão está afetada, levando ao surgimento das úlceras. O local mais comum acometido pela úlcera foi a região sacral, seguida do calcâneo e o estágio predominante o II, não sendo notadas diferenças importantes entre o tempo de internação e o estágio da úlcera.Considerações finaisApesar de considerada um grande problema, intra e extra hospitalar, as UP podem ser evitadas através da adoção de medidas preventivas pelos profissionais da saúde, principalmente pela equipe de enfermagem, pois esta permanece maior tempo com o paciente. Os profissionais de enfermagem devem estar atentos aos pacientes, avaliando freqüentemente as regiões do corpo mais expostas ao risco de surgimento das lesões, prestando uma assistência adequada e eficaz. Espera-se que o estudo contribua para a adoção de cuidados direcionados à prevenção e tratamento desse tipo de ferida, contribuindo para a redução da incidência, principalmente em pacientes críticos internados em UTI, pois essa população é considerada de risco, por apresentar limitações de mobilidade, além de alterações fisiológicas importantes.